药店筹建完毕验收申请示范文本

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申请验收材料阜新市×××大药房

关于阜新市×××大药房验收申请

阜新市食品药品监督管理局:

阜新市×××大药房依据《辽宁省开办药品零售企业验收实施标准》和市局阜药筹决[2010]第××号的筹建决定已准备完毕,恳请市食品药品监督管理局对××××大药房予以验收。

阜新市×××大药房

2010年1月20日

企业负责人签字:

申请验收材料目录

1、《药品经营许可证申请审查表》…………….1-2页

2、营业场所平面布置图……………………………3页

3、拟办企业质量管理文件目录…………………..4页

4、承诺书……………………………………………5页

受理编号:药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称:阜新市×××大药房

申请人:×××

填报日期:2010年1月21日

受理部门:

受理日期:年月日

辽宁省食品药品监督管理局制

企业基本情况

阜新市×××大药房经营场所平面布置图

说明:注明设备设施陈列的位置,经营场所长宽面积及总面积;

处方药与非处方药分类情况

企业质量管理文件目录

一、质量管理制度

(一)有关业务和管理岗位的质量责任制度;

(二)药品购进、验收、储存、陈列、养护等环节的管理规定;

(三)首营企业和首营品种审核的规定;

(四)采购药品的原始凭证管理的规定;

(五)药品销售及处方管理的规定;

(六)拆零药品的管理规定;

(七)特殊管理药品的购进、储存、保管和销售的规定;

(八)近效期药品、不合格药品和退货药品的管理规定;

(九)进口药品管理规定;

(十)质量事故处理和报告的规定;

(十一)药品不良反应报告的规定;

(十二)人员健康状况的管理规定;

(十三)对各类人员进行教育培训的管理规定;

(十四)各项卫生管理制度规定;

(十五)服务质量的管理规定;

(十六)经营中药饮片的,有符合中药饮片购、销、存管理的规定。

二、质量管理记录

(一)药品购进、验收记录;(连锁门店提供配货单)

(二)药品质量查询、投诉、抽查情况记录;

(三)不合格药品报废、销毁记录;

(四)药品退货记录;

(五)营业场所、仓库温、湿度记录;

(六)计量器具使用、检定记录;

(七)质量事故报告记录;

(八)药品不良反应报告记录;

(九)质量管理制度执行情况检查和考核记录等。

三、质量管理档案

(一)员工健康检查档案;

(二)员工培训档案;

(三)供货方档案;(连锁门店除外)

(四)设施和设备及定期检查、维修、保养档案;

(五)计量器具管理档案;

(六)首营企业审批表;(连锁门店除外)

(七)首营品种审批表;(连锁门店除外)

(八)药品质量信息汇总表;

(九)药品不良反应报告表等;

承诺书

阜新市食品药品监督管理局:

阜新市×××大药房申请验收所提供如下材料:

1、验收申请

2、药品经营许可证申请审查表

3、营业场所平面布置图

4、拟办企业质量管理文件目录

以上材料真实有效,如有虚假愿承担一切责任。

阜新市×××大药房

企业负责人:

2010年1月12日

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