鼻出血的中医诊治

鼻出血的中医诊治

鼻衄即鼻出血，是内、外（伤）、妇、儿、五官等多科疾病的常见症候之一。鼻出血的原因很多。全身性因素者，凡可引起动脉压和静脉压增高、凝血机制障碍或血管张力改变的全身性疾病，如急性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏，以及肝、肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等等，均可诱发鼻出血。局部因素者，如鼻和鼻窦的外伤、异物、急慢性炎症、鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦肿瘤等。临床上，严重的鼻腔出血往往由内科转诊而来，尤其多见于急性传染性、发热性疾病，以及血液病等。

鼻衄之名出自隋·巢元方《诸病源候论》，而以《内经》最早论述鼻衄。《灵枢·百病始生》认为衄的病理基础为“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。” 《内经》以降，历代医家对鼻衄病因病理的论述甚多，大致可以归纳为以下八个方面：

1、太阳病衄血：如汉·张仲景《伤寒论》说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”清·唐容川《血证论》说：“太阳之气外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之衄者，必以治肺为主......治肺即治太阳矣。法宜清肺火，疏利肺气。”

2、肝火：《素问·气厥论》说：“脾移热于肝，则为惊衄。”清·费伯雄《医醇賸义》卷二说：“鼻衄之证，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出。”

3、肺热：《素问·示从容论》说：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使，真藏坏决，经脉傍绝，五藏漏泄，不衄则呕。”历代对肺经受热致衄论述频多。

4、心火：《灵枢·邪气脏腑病形》说：心脉微涩为血溢。《金匮要略》有“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”的论述，对后世影响颇深。

5、阳明胃热：《素问·厥论》说：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄、呕血。”《伤寒论》说：“阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。”汉·华佗《华氏中藏经》说：“胃中热，则鼻衄不止。”《素问玄机原病式·六气为病》说：“衄者，阳热怫郁，干于阳明，而上热甚则血妄行为鼻衄也。”明·张介宾《景岳全书》卷三十说：“衄血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。”清·唐容川《血证论》卷二亦说：“鼻衄总是阳明燥气合邪所致。”

6、气虚：宋·杨士瀛《仁斋直指》说：“然亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。”故宋·朱佐《类编朱氏集验方》“止衄散”中重用黄芪，元·罗天益《卫生宝鉴》麦门冬饮子中，以麦门冬、当归、生地黄养阴血，以人参、黄芪益气摄血。

7、阴虚：隋·巢元方《诸病源候论》卷四说：“劳伤之人，血虚气逆，故衄。”元·朱震亨《局方发挥》说：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上越出上窍。”明·王伦《明医杂著》说：“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病......吐血衄血。”

8、阳虚：清·林佩琴《类证治裁》卷二说：“衄症多火迫血溢，亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散；阳虚则治宜温摄，理中汤、黑神散。”

辨证论治

临床上，鼻衄的基本病因病理大体上可以从三个方面来认识。一是因外感热病所引起的鼻衄，其病机多属肺热、胃热、心经热盛；二是因饮食、情志失调，脏腑郁热所致，脏腑病位主要

在肺、胃、肝胆、心经等；三是因脏腑虚，以致阴虚火旺，血热妄行，或阳虚气弱，阴血失于固摄而鼻衄。当然，亦有病机相杂或其他病因病机者，如脾虚肺燥、外伤等等。

1、外感热病

外感热病所致的鼻衄，多见于热病中期，往往突然鼻中出血，量多如注，伴发热或高热，口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数。属肺热者，可伴咳嗽痰黄，咽喉肿痛，鼻塞涕黄浊等症；属胃热者，可伴大便秘结，口渴引饮；属心热者，可伴烦躁不安，小便短赤，甚则神昏。外感热病所致鼻衄的治法，当以清热凉血止血为要。

证属肺热者，用《医宗金鉴》黄芩汤加减，常用药物，黄芩、栀子、桑白皮、侧柏叶、连翘各10g，牡丹皮、麦门冬、赤芍药各15g，桔梗10g，白茅根30g，薄荷、荆芥、甘草各6 g。

证属胃热者，方用调胃承气汤合犀角地黄汤加减。常用药物，水牛角屑6g，生地黄30g，牡丹皮15g，赤芍药12g，栀子10g，麦门冬20g，白茅根30g，生大黄6g（泡服），芒硝6g（后下），生甘草6g。《汤液本草》说：“朱（肱）氏云，瘀血入里，若衄血吐血者，犀角地黄汤，乃阳明经圣药也。”方中牛角凉血解毒；生地黄、麦门冬清热凉血，生津止渴；牡丹皮、赤芍药凉血化瘀以止血；栀子泄火热之壅盛；白茅根既凉血止血，又能利小便以泄热；大黄、芒硝、甘草通俯泄；合用共奏清胃泻火，凉血止血之效。

证属心火炽盛者，方用泻心汤合犀角地黄汤，常用药物，水牛角屑6g，生地黄30g，牡丹皮15g，赤芍药12g，黄芩、栀子10g，黄连4g，生大黄6g（泡服），小蓟10，白茅根3 0g，紫草20g。心烦不寐加栀子、莲心之类助清心安神，咽干舌燥加玄参、麦门冬、玉竹之类生津润燥，伴神昏谵语者配合紫雪丹、安宫牛黄丸之类开窍醒神。

2、脏腑郁热

脏腑郁热所致的鼻衄，多表现为无任何先兆的突然鼻出血，伴小便黄，舌质红，苔黄，脉数。属肺经郁热者，可无明显全身其他症状可辨；属胃经郁热者，多伴大便干结，或有口臭；属肝胆郁热者，多伴口苦，急躁易怒，脉弦数。脏腑郁热所致鼻衄，内治之法，仍以清热凉血止血为要。

证属肺经郁热或胃经郁热者，主方参照上述外感热病所致鼻衄；或用自拟桑白皮饮，常用药物，桑白皮、地骨皮、黄芩各10g，麦门冬20g，白茅根30g，赤芍药15g，牡丹皮12g，通6g，甘草6g。口渴欲饮加花粉、玉竹养胃生津，大便秘结加生大黄泻火通便。

证属肝胆郁热者，方用龙胆泻肝汤，常用药物，黄芩、赤芍药、牡丹皮、栀子各10g，生地黄20g,紫草15g，白茅根30g，当归、柴胡各10g，甘草、木通各6g。方中紫草、白茅根、木通均能凉血止血，又能通利二便（紫草甘寒而通大便，白茅根、木通清热以利小便）以导热下行。肝火盛者，烦躁易怒，酌加羚羊角、代赭石之类清肝降逆；大便秘结，酌加大黄泻火通便；肝火灼阴或肝火灼肺，见咽喉或鼻腔干燥，舌质红少津，苔干，酌加青黛、玄参、白芍药、沙参之类以助育阴清热。

肝火鼻衄者，亦或用《医醇賸义》豢龙汤加减。

3、脏腑虚损