2 极低出生体重儿的感染防治

南京医科大学附属南京儿童医院贲晓明

一、基本概念

极低出生体重儿是通常说指的出身体重在1500克以下的孩子为极低出生体重儿。出生体重在1000克以下的，我们叫超极低出生体重儿。

一般来说1000克以下的孩子都在28周以下，称为超未成熟儿。今天关于早产儿感染的防治部分，我们重点讨论的是以上三个方面的内容。包括我们所说的极低出生体重儿、超极低出生体重儿和超未成熟儿感染的防治。

二、极低出生体重儿感染的防治

首先讨论一下极低出身体重儿，它的解剖生理特点与免疫功能的相关性。

极低出生体重儿在对付感染方面，无论是解剖学还是生理学都呈现无防备状态。具体来说，本来是为防御细菌或病原体侵入的皮肤和肠道黏膜等防御组织，在极低出生体重儿几乎没有防御作用。皮肤的角质层的成熟性差，使得极低出生体重儿的皮肤极其脆弱，固定监护装置的胶布，采血或静滴时的出血和压迫止血，都容易造成皮肤的剥离、糜烂，成为病原体入侵的极好的途径。

在感染途径领域，出生前的感染主要为胎内经胎盘和羊水两大途径。羊膜早破，所谓我们通常讲的PROM，继而诱发早产，导致极低出生体重儿出生是很常见的。PROM，就是PROM 的原因很可能是新感染后引起胎膜破的。另外，即使没有胎膜早破，而在大量使用子宫收缩抑制剂无效而进入分娩过程，直至出生的病例，新生儿感染的可能性也是非常的高。

出生后所遇到的是静脉针的保留，插入各种导管与监护用的各种固定装置等，都是造成极低出生体重儿感染的高危因素，这些绝对不能忽视。

极低出生体重儿的院内感染是极其常见的，极低出生体重儿获得感染的途径重要一环是院内感染，其中尤以医护人员的手指被视为交叉感染的祸根。因此，必须坚持“一次操作，一次洗手”的原则。

对于NICU定期的细菌学的检查和室内循环空气的清洁消毒等措施是非常重要的。

由于抗生素的频繁使用，以金黄色葡萄球菌耐药株MRSA为代表的耐药菌的感染，使得抗感染措施需要达到更高的水平才能预防感染。

关于MRSA在NICU的流行问题，建议对医护人员作定期的检查，然后对带菌者进行积极的抗菌治疗。定期关闭NICU，对整个病房包括医疗器械在内用甲醛溶液进行消毒，很可能会在短时间内将NICU当中的MRSA去除。

对于MRSA的院内流行问题，以洗手为主题的感染，防治教育和对环境做定期的细菌学检查，已经作为基本的对策。

定期从气管吸引物等检查结果知道MRRA对药物的敏感性是十分重要的。对于抗生素的使用应选择敏感强的种类，而尽量避免不必要的长期用药。

败血症和脑膜炎是新生儿感染的十分重要的临床症状，在血脑屏障发育不全的极低出生体重儿，败血症合并脑膜炎的危险频度很高，在怀疑有败血症的情况下，必须做腰椎穿刺，确认有无脑膜炎的存在。

低出生体重儿在出生后4周内20个细胞 / μl ，多核细胞可达二分之一，蛋白质定量为160 mg/dl ，糖的水平为50 mg/dl ，这上述数字是正常值的高限。

足月儿高限为10个细胞每微升，蛋白质定量为80mg/dl，糖为50mg/dl。

脑脊液的含量在很大程度上依赖于血糖的浓度，正常情况下脑脊液的糖的含量可低至20到30mg/dl，血糖浓度应在腰穿前测定，这样可以确定脑脊液中糖和血糖的比值，脑脊液糖和血糖的比值小于50%为异常。

对于脑膜炎和败血症在极低出生体重儿的败血症和脑膜炎常见的症状包括吸吮力低下、呕吐、体温不稳定，反应低下，嗜睡，自发性呼吸暂停、气急、呻吟、紫绀等。

极低出生体重儿的败血症、脑膜炎，常见体征包括皮肤颜色不良、皮疹、点状出血、四肢冷感、黄疸、肝脾肿大、腹部肿胀、肠麻痹、肌张力异常、惊厥等。

极低出生体重儿败血症、脑膜炎，一旦患儿的全身状态恶化，通常提示感染呈非常严重的状态。

在没有特别理由的情况下，极低出生体重儿出现高血糖，发生新生儿硬肿症等，都提示感染存在的可能性。

新生儿硬肿症，皮肤的硬肿从臀部、大腿开始，延及全身。皮肤表面及皮下组织呈现僵硬状态，压迫表面亦不产生凹陷性的压痕。

对于败血症和脑膜炎呈现间歇性的呼吸暂停的增加，和暖箱温度的不时的变动，为了保持极低出生体重儿的新生儿的体温，对体温不稳定婴儿进行频繁的暖箱的调控，这些轻微的变化也可能与感染有关。

极低出生体重儿的败血症、脑膜炎的临床早期诊断存在困难，即使检查结果报告尚未出来，为了新生儿的安全，从综合分析来看，有必要早期开始治疗。

在新生儿，特别是早产儿和极低出生体重儿感染的第二大板块是坏死性小肠结肠炎。

坏死性小肠结肠炎通常发生在哺乳期开始以后，而极低出生体重儿在母乳注入之前也可以发生坏死性小肠结肠炎，通常我们称之为非哺乳性的坏死性小肠结肠炎。

极低出生体重儿的新生儿，由于全身的血流进行再分配至重要的脏器，必须要警惕肠道血流减少的现象。

肠道血流减少是新生儿发生坏死性小肠结肠炎的重要的因素，在全身情况恶化时，无论有没有坏死性小肠结肠炎的诊断，应立即停止母乳喂养和其他配乳的喂养，必要时给予多巴胺等血管呼吸药物来维持肠道的血流状态。

坏死性小肠结肠炎的诊断以临床腹部膨胀，X线上肠道积气固定等为依据，在发病的早期缺乏特异性的症状，诊断比较困难。

坏死性小肠炎的治疗，首先针对循环不全和感染等病因治疗，然后对肠道变化作随访观察。如怀疑有肠道穿孔，应立即与小儿外科进行探讨，如果由于全身状态的极端不良，应尽可能采取保守的非手术治疗方法。

关于新生儿感染的，特别是早产儿感染的第三个板块是讲弥散性血管内凝血。极低出生体重儿感染后急速转化为补散性、弥散性血管内凝血，特别是在发病初期多数会发生血小板的减少。

补散性、弥散性血管内凝血引起的出血倾向，往往会突然发生颅内出血，红细胞压积也会急速下降。此时，首先要考虑是否存在颅内出血。

及时尚未发生补散性、弥散性血管内凝血，感染也常常造成血小板减少，从而引起出血倾向。

对于感染的诊断，当怀疑有感染存在时，应首先进行血培养，由于采血量不足，或者本身已经使用抗生素等原因，使得血培养的阳性率不一定很高，但仍进行血培养加上抗生素的药敏试验。

极低出生体重儿的血细胞正常值尚未明确的情况下，白细胞、血小板计数是判断感染程度及评价治疗效果的有效数据。

由于超未成熟儿还保留着髓外造血的功能，在外周血中可观察到未成熟的幼红细胞，如用自动血细胞检测仪会把这些幼红细胞作为白细胞计数进去，因此，有必要由检验人员作传统的计数检查。

感染的诊断当中，通常我们会评价感染的程度和治疗的措施和治疗效果，采用C反应蛋白进行评价。

C反应蛋白的评价不能仅凭一次的检查结果，而是需多次进行随访测定，依据动态的数据来评定是非是十分重要的，特别是生理性的C蛋白的高峰值经过之后，C反应蛋白仍然高居不下，则考虑到可能存在感染的可能性。

极低出生体重儿在临床上表现为重症感染。而C反应蛋白却无明显上升的病例也经常可以看到。C反应蛋白是由于肝脏代谢产生的。极低出生体重儿由于肝功能尚未成熟，造成了临床感染情况与C反应蛋白质不相符合的现象。因此，对极低出生体重儿除了追踪C反应蛋白的变化之外，对临床症状的变化尤其要引起注意。

感染的诊断当中，极低出生体重儿在没有特别原因的情况下，出现血糖值急剧上升时，应考虑到新生儿发生了一定的内在变化。这种超过正常范围的血糖的异常升高提示了感染的可能存在。

感染的预防。对于呈现高度易感的极低出生体重儿完全预防是很困难的，能够做到的是经常将感染的可能性放在脑中进行临床观察及治疗。严格执行一次操作，一次洗手，是防止感染的重要措施之一。

极低出生体重儿的日常护理当中，口腔的清洁、皮肤的护理等特别重要，口腔种留置的营养导管引起感染中占第一位的是金黄色葡萄球菌，长期留置者则可能造成铜绿假单胞菌、绿脓杆菌及革兰阴性杆菌的感染。当拔出导管后，口腔内致病菌的数量会随之减少。

这就是我们通常所讲的，在我们进入NICU的时候，我们会给予感染的预防措施，对于医护人员的相关的手中和所有进入NICU接触孩子的手中进行消毒处理措施，我们在门口都会放置消毒处理的相关的这些医疗的用品。

我们通常对于早产儿和极低出生体重儿进入NICU以后，给予0.5%的Chlorhexidine

就是来进行防止感染的处理。