超声报告基本规范

.安徽省超声医学质量控制中心
2016年6月18日
超声报告基本规范
五、超声报告的基本描述
（六）超声心动图描述（非先心病）
➢ 心脏构形、功能及血流动力学指标
• 各房室腔内径、容积、室壁厚度、心肌重量及重量指数 • 心脏各瓣膜口速度 • 心脏功能指标：左室收缩及舒张功能，右室功能
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➢ 超声提示一般放置在超声报告的左下角区域超声报告的中下 部分，占用的空间约为报告纸面的1/3至1/2
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超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（九）报告医师与审核医师
➢ 报告医生是从事超声操作而获取超声影像信息并对其做出分析 和判断的医生，是超声诊断或治疗过程的主体
• 位置及周邻关系 • 境界（边界、轮廓） • 大小、形态 • 包膜、囊壁 • 内部回声 • 血流信息
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超声报告基本规范
五、超声报告的基本描述
（五）病灶的超声图像描述
➢ 血流信号的多少
无血流信号（无彩色血流信号） 血流信号较少（彩色血流信号星点状） 血流信号较多（彩色血流信号呈短条状，或者伴星点状） 血流信号丰富
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超声报告基本规范
二、超声报告的基本范畴
➢ 从临床应用角度
➢ 常规超声检查报告
➢ 超声诊断报告 ➢ 超声治疗报告 ➢ 超声诊疗报告
➢ 从报告形式上
➢ 常规超声检查报告 ➢ 特殊超声检查报告 ➢ 介入性超声报告
➢ B型超声检查报告 ➢ 彩色多普勒超声检查报告 ➢ 超声心动图检查报告 ➢ 产前超声检查报告 ➢ 急诊超声检查报告 ➢ 床边超声检查报告
检查报告，彩色多谱勒超声检查报告 ➢ 报告名目一般位于超声报告的第二行，即医疗机构名称的下
一行
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超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（三）一般信息
➢ 一般信息是指患者的简单信息以及与超声检查或治疗密 切相关的临床简要信息
➢ 患者的姓名、性别、年龄、申请科室、住院号、病区、 床号、超声号、临床诊断
如果要用也必须使用行业内部认可的中文型号
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超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（五）超声项目
➢ 超声项目是指超声检查、超声治疗的具体项目，由超声检查 的部位、脏器、组织，以及介入超声的方式、途径、目的等 要素构成
➢ 尽可能用规范化的名称和术语，可以用行业内公认的简写。 如使用规范的“肾输尿管膀胱检查”、“超声导向肾囊肿穿 刺抽液硬化治疗”，也可以用公认的“泌尿系统检查”等简 写
➢ 报告医生要承担相关的医疗责任和法律责任 ➢ 必须具备超声医学专业的执业资格 ➢ 审核医师负责报告内容的审核，上级医师，副高及以上
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超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（十）检查时间与报告时间
➢ 检查时间是指超声操作的具体时间 ➢ 报告时间是指发出超声报告的具体时间 ➢ 检查与报告的间隔时间很短，一般情况下，超声报告只要求标
明检查时间，而不反映报告时间（不超过30分钟） ➢ 常规的超声操作时间一般以日期为单位来表示 ➢ 急诊超声报告要明确检查、报告时间，具体到分钟
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五、超声报告的基本描述
（一）B型图像的描述
• 回声强弱 • 回声大小形状 • 回声多少 • 回声分布
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超声报告基本规范
五、超声报告的基本描述
（六）超声心动图描述（非先心病）
➢ 二维及M型超声心动图特征
▪ 各房室腔大小、形态，腔内有无异常回声 ▪ 室壁厚度及运动是否正常 ▪ 房间隔、室间隔连续性如何 ▪ 各组瓣膜形态、结构及启闭是否正常 ▪ 升主动脉及肺动脉内径是否正常，主-肺动脉之间有无异常通道 ▪ 冠状动脉主干起始正常与否，管壁及管腔有无异常回声 ▪ 心包是否增厚，心包腔有无积液等
超声报告基本规范
一、前言
➢ 超声诊断技术目前已经在各级医疗机构得到了普遍应 用，专业技术人员队伍也不断壮大。但在超声检查技 术迅速发展的同时，我们也看到了所存在的一些问题 和不足
➢ 如超声报告内容与描述的不规范、超声检查质量控制 的不严格等，这些问题在国内临床超声领域普遍存在， 也是阻碍超声医学发展比较突出的问题
➢ 负荷超声心动图检查报告
➢ 造影超声心动图检查报告
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超声报告基本规范
三、超声报告的基本内容
（一）录入的必须信息
➢ 医疗机构的名称 ➢ 超声报告的名目 ➢ 病人的一般信息（姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住
院号、超声号等） ➢ 超声项目（肝胆胰脾检查、超声导向肾穿刺活检等） ➢ 超声影像信息（超声图像、超声描述、超声提示） ➢ 报告医生、审核医师的姓名及签名 ➢ 检查时间、报告时间
• 层次是否清晰（模糊、不清） • 结构是否完整（紊乱、破坏） • 厚度是否正常（萎缩、肿胀） • 对称性有否改变（不对称） • 回声信号及血流信号情况 • 对运动、体位、加压等反应 • 有无异常病灶
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五、超声报告的基本描述
（五）病灶的超声图像描述
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四、超声报告的基本格式及要求
（一）医疗机构名称
➢ 医疗机构名称是指具有医疗执业资格和独立法人资格的医疗机 构的全称，不能用简称，也不能用旧称，更不能随意加字减字， 要同执业执照上名称完全一致
➢ 如正确使用“皖南医学院弋矶山医院”名称，不能用皖医弋矶 山医院，皖南医学院附属医院，皖南医学院附属弋矶山医院
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超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（七）超声描述
➢ 脏器的超声描述：先填写脏器的超声测量值，然后依次描述脏 器的B型、D型等声图像表现
➢ 超声心动图描述：首先报告心脏及相连接大血管的各项超声测 量数值，如各房室腔及及大动脉内径、室壁厚度、瓣口流速、 收缩及舒张功能参数等，然后分别描述二维、M型及多普勒超 声心动图表现
➢ 规则树技状（如生长的树枝） ➢ 不规则树枝状（如杂乱堆积的树枝）
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超声报告基本规范
五、超声报告的基本描述
（五）病灶的超声图像描述
➢ 血流动力学
收缩期峰值流速（Vmax，Vs） 舒张末期流速（Vmin，Vd） 平均流速（Vmean） 阻力指数（RI，RI=Vs-Vd/Vs） 搏动指数（PI，PI=Vmax-Vmin/Vmean）
五、超声报告的基本描述
（三）脏器的超声图像描述
• 轮廓（境界、边界、边缘） • 大小、形态 • 表面、包膜 • 内部结构、回声及伪像 • 功能状态（胆囊、胃、膀胱） • 内部血流情况 • 有无异常病灶
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超声报告基本规范
五、超声报告的基本描述
（四）软组织及肌骨的超声图像描述
➢ 超声项目可以放在一般信息栏的下方
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超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（六）超声图像
➢ 超声图像是指在超声诊断和治疗的操作过程中，所获取的对诊 断最有帮助的或者能充分说明治疗过程和效果的具有特征性的 超声图像
➢ 尽管超声显像是一个动态过程，获取的信息量要远远大于其它 影像学检查，但大部分信息是正常信息，这部分信息无须保存， 需要提取和分析的是对疾病诊断有价值的重要信息，贮存这部 分信息便于嗣后分析以及病情变化或疗效评价的随访观察
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超声报告基本规范
三、超声报告的基本内容
（二）录入的特殊信息
➢ 急诊超声检查报告应标明详细的检查时间到分钟 ➢ 特殊超声检查报告要注明检查的方式和途径，如经食管超声
心动图检查、血管内超声检查 ➢ 超声造影检查、负荷超声心动图检查报告要注明检查过程中
所用药物和造影剂的名称、剂量、时间以及使用方法 ➢ 介入性超声报告要说明介入的方式、途径、部位和目的
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超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（七）超声描述
➢ 中晚期妊娠超声描述：可以按照胎儿、胎盘、脐带、羊 水依次描述
➢ 胎儿超声描述：可以遵循由上而下、由表到里的原则， 即先描述头颈、脊柱、四肢，后描述内脏
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超声报告基本规范
二、超声报告的基本范畴
➢ 特殊超声检查报告
➢ 介入性超声报告
➢ 经食管超声心动图检查报告 ➢ 经阴道超声检查报告 ➢ 经直肠超声检查报告 ➢ 血管内超声检查报告
➢ 介入性超声报告（诊断、 治疗、诊断及治疗）
➢ 术中超声报告
➢ 超声造影检查报告
超声报告基本规范
安徽省超声医学质量控制中心
Ultrasonography Quality Control Center of Anhui Province
一、前言 二、超声报告的基本范畴 三、超声报告的基本内容 四、超声报告的基本格式及要求
五、超声报告的基本描述
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➢ 医疗机构名称一般位于超声报告的首行
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四、超声报告的基本格式及要求
（二）报告名目
➢ 报告名目是指超声检查或治疗报告的规范化名称 ➢ 由超声的类型、方式、目的等要素构成，不要用简写，更不
能使用非规范化的字词和术语 ➢ 如正确使用“彩色多普勒超声检查报告”名目，不能用彩超
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超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（七）超声描述
➢ 超声描述是将超声操作过程中所获得的所有超声影像信息进 行分析和总结后，通过规范化的专业语言加以概括性描述， 以支持超声检查所得出的最后结论，或者以说明介入性超声 诊疗的过程和结果
➢ 一般以系统为单元，按脏器检查的先后顺序分别进行描述。 如泌尿系统超声检查，可以按照肾脏、输尿管、膀胱依次进 行影像描述
➢ 一般信息般栏一般位于超声报告的第三行，相当于报告 题目栏的下方
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超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（四）仪器型号
➢ 仪器型号是指所用超声仪器的具体型号，由生产厂商以 及仪器的型号组成
➢ 要与仪器上标识的型号保持一致 ➢ 有英文型号的进口仪器尽量用原文，不用翻译的中文，
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超声报告基本规范
一、前言
➢ 如何提高超声诊疗质量是摆在从事超声医学临床、教 学、科研和管理人员面前的一个重要课题，其中规范 超声报告的书写是规范超声诊疗行为和提升超声诊疗 质量的重要环节
➢ 这不仅要求超声从业人员在检查和治疗过程中严格执 行操作常规，而且在报告书写时要做到客观、准确、 科学、规范
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2016年6月18日
超声报告基本规范
五、超声报告的基本描述
（二）D型图像的描述
血流检测（频谱及彩色）
• 血流的多少 • 血流的方向 • 血流的性质 • 血流的速度 • 血流的时间 • 搏动指数 • 阻力指数
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百度文库
超声报告基本规范
.安徽省超声医学质量控制中心
2016年6月18日
超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（八）超声提示
➢ 超声提示是对超声操作过程中所获得的所有超声影像信息进 行分析后的概括性总结，其依据是超声描述
➢ 超声提示最先进入临床医生的视野，是超声报告中最为精华 的部分，既要简单扼要，一目了然，又要符合临床诊断规范 的要求（概况性、描述性、科学性、推断性、保护性）
超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（七）超声描述
➢ 介入性超声按照操作的步骤对操作的过程及结果分别进行描述 ➢ 如超声导向肾囊肿穿刺硬化治疗：超声描述包括选择穿刺的部
位及穿刺针型号、消毒铺巾、麻醉药品及方式、穿刺深度、抽 吸液体的量及性状、注入硬化剂的品名及剂量、留观时间、术 中及留观期间的不良反应和并发症，以及不良反应及并发症的 处理等