静脉营养PPT课件

⑵中心静脉：适用于需TPN 2周以上或使用 高渗溶液时。刚出生的新生儿可由脐静脉断 口处直接置管，也可经皮穿刺入外周静脉放 置中心静脉导管（PICC）。中心静脉可作高 渗营养液输注，需为机体提供大量液体和高 热卡时尤为适用。但中心静脉置管技术操作 水平要求较高，特制的硅胶导管价格昂贵， 有发生静脉血栓或感染的可能，因此在穿刺 置管术及术后局部护理时应强调无菌操作和 严格消毒。
3．TPN期间热卡、液量及各种营养素的供给 ⑴热卡：最初（生后早期）使用TPN时，热
卡可先按基础代谢能量计算，约50～ 60Kcal/kg.d。 若需较长时间进行TPN，特别是极低出生体 重儿（BW<1500g），应尽快增加热卡至其生 理需要总热卡，以保证生长发育不受影响。 如早产儿TPN时总热卡应达90～ 110kcal/kg.d，才能维持体重的增长和正氮 平衡。 在TPN配制中，蛋白质即氨基酸的比例宜在 15%左右，并保证蛋白质：能量比在合适的 范围；而非蛋白热卡中脂肪供能不应>50%。 TPN期间应每日或隔日称体重，以能维持或 恢复正常体重的合理增长而又无不良反应为 最佳供能水平。
缺点：配制后不能更改配方
பைடு நூலகம்
5．实施PN期间的监护 TPN期间应定时测量体重、身长、头围、皮
下脂肪厚度、上臂围等重要生长发育指标； 但早期营养物质不足时尚未导致生长发育障 碍，对指导PN意义不大，此时测定血中营养 素含量及其代谢产物来评定患儿营养状况及 调整PN实施方案更为可靠。
6．PN的合并症及处理 PN的应用过程中可能发生各种并发症，大致
反复发作呼吸暂停、严重胃食管返流的早产 儿应慎用或不用饲管法喂养，先采用静脉营 养法，待病情稳定后再逐渐改用PPN然后过 渡到经口喂养。
不能经胃肠道喂养的早产儿也应经常用棉签、 乳头等刺激口腔，提倡对早产儿早期进行 “非营养性吸吮”（即给予安慰奶嘴刺激）；
并推广对极低出生体重儿使用微量喂养法 （MEF）；
⑵液量：新生儿补液量依胎龄、体重和日龄 不同而有较大差异，一般生后头3天给液量 较低，约为60～80ml/kg.d,后期则可达120 ～150ml/kg.d。
极低出生体重儿因细胞外液丢失较多，所需 液量比足月儿多。
早产儿体表面积相对大，常置于开放式幅射 热暖床或接受光疗，不显性失水增加可多达 30～50%，应增加液体供给。
早产儿、严重感染等常因胰岛素分泌不足或受 体减少而致葡萄糖不能有效利用，输注过快或 浓度偏高时易发生高血糖、高渗血症，时间长 了会引起肝脂肪变。
对存在通气障碍的呼吸系统疾病患儿，葡萄糖 氧化增加呼吸商而容易发生高碳酸血症。
输注葡萄糖的速度一般不超过6～8mg/kg.min， 极低出生体重儿常需从4～6 mg/kg.min开始。
⑶葡萄糖：葡萄糖是TPN中主要的碳水化合 物，提供大部分非蛋白热卡。其利用率高， 本身及其代谢物均可被机体直接利用，与其 他营养素及绝大多数药物无配伍禁忌。经周 围静脉输注最大浓度为13%，经中心静脉输 注浓度可达20～25%。
机体对葡萄糖的输注浓度和速度有不同的耐受 水平，同样的浓度和速度对某些小儿仅维持正 常血糖而另外一些患儿却发生高血糖、医源性 糖尿。
非营养性吸吮和MEF可以锻炼早产儿吸吮能 力，协调其吸吮、吞咽和呼吸运动，还可促 进胃肠道蠕动和结构功能发育成熟，有助于 早日过渡到正常喂养。
对早期胃肠道营养的新生儿尤其早产儿应记 录每次喂奶量、回抽残奶量、胃液性状，有 无呕吐、腹胀、呼吸暂停或青紫出现，必要 时做大便潜血试验，阳性者应暂停喂奶1～2 次；如发生坏死性小肠结肠炎，需立即停止 胃肠道营养，改为全胃肠道外营养。
但过多过快输入液体可导致水肿、动脉导管 开放等不良后果，需根据患儿具体情况随时 调整液量和输液速度。
TNP期间应定时监测患儿体重、皮肤弹性、 末梢循环、血压、心率，注意有无浮肿、呼 吸急促、心跳加快等异常情况出现，并检测 尿量、尿比重、尿渗透压、血生化、血渗透 压、红细胞压积等；有条件应监测中心静脉 压，对指导液体供应有重要意义。
静脉营养
一、营养需要
新生儿对能量的需要如儿童一样可分为5个方面： 基础代谢、生长发育、活动、排泄损失和食物特 殊动力作用，其中基础代谢所需热量约 50kcal/kg.d。 早产儿所需总热量相对要更高些， 在恢复期可达到120～150kcal/kg.d。因早产儿多 需“追赶性生长”达到胎儿宫内生长速度，以弥 补宫外生长迟缓所致的新生儿后期生长发育不良。
三、胃肠道外营养（肠外营养，PN）
由静脉通道供给所需的全部营养，包括水分、 氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素、矿物质及 微量元素，以满足机体新陈代谢所需，称为 全胃肠道外营养（TPN），即全静脉营养。 如仅由静脉补充部分营养以弥补经胃肠道摄 取热卡的不足，称为部分胃肠道外营养 （PPN）。因危重患儿所需能量较正常小儿 高，过去曾将TPN称为静脉高营养 （hyperalimentation），现已摒弃这一说 法。
3. 肠内营养的奶方选择：首选母乳喂养。 但早产儿单纯母乳喂养不能满足蛋白质和多
种营养素的需求，应采用母乳+母乳强化剂 的方式喂养； 不能使用母乳喂养者可使用早产儿院内配方 /出院后配方奶； 严重喂养不耐受或牛奶蛋白过敏者可选用其 他特殊配方如深度水解蛋白配方、氨基酸配 方、无乳糖配方。
2．TPN的实施途径 ⑴外周静脉：通过周围静脉滴注或输注营养
液，为常规方法，简便安全，不需特殊器械 与技术，较少发生全身继发感染。但经外周 静脉TPN时输注液浓度不能太高（渗透压需 较低），即使全日24小时输注也难以提供足 够热卡，且静脉炎发生率较高，某些液体如 钙液渗漏后还可导致局部组织坏死。
（ 1 ） 胃管法：又分为间歇胃管法和持续胃 管法。持续胃管法适用于间歇胃管法易引起 呕吐、返流、呼吸困难或缺氧症状者，特别 是极低出生体重儿。如胃管入量的热卡不能 满足营养需要，可加用部分胃肠道外营养（ PPN）。
（ 2 ） 肠管法：常用于极低出生体重儿，胃 排空时间过长，或用胃管法易引起返流、呼 吸困难者。此法优点是减少呕吐和吸入，但 置管时间过长可引起局部肠粘膜坏死甚至肠 穿孔，所以应用时要经常检查插管位置和腹 部体征，插管时间不宜太长。
由于体内微量元素储存很少，TPN中应加微 量元素，如果TPN只用1～2周，或用部分静 脉营养时只需加锌；长时间TPN需补充多种 微量元素如铬、碘、铜、镁、硒等，目前已 有市售复合剂如安达美。
4．全合一营养液输入方式的应用 传统的TPN将三大营养素分别输注，需多条输液通
道同时进行或相继输入，前者须应用2条以上静脉 通道，实施困难，后者则不符合机体正常代谢要 求。目前已推广使用“全合一”（All in One） 营养液输注法，即将葡萄糖、氨基酸和乳化脂肪 一齐混合配伍进行输注。
1. 经口喂养：新生儿能经口进食者应积极 经口喂养，对保持消化系统生理功能有极大 好处。能直接吸吮母乳者可按需哺乳，不能 直接喂养者可让母亲挤出奶汁，以滴管、小 匙喂入；无母乳者可选用各种配方奶喂养。
2. 饲管喂养：不能经口喂养但胃肠道消化 吸收功能尚好者如早产儿吸吮吞咽功能不协 调、口咽部畸形、上呼吸机、中枢神经系统 病变致昏迷的患者可采用饲管法喂养。
⑸脂肪：必需脂肪酸是维持血小板和免疫系 统正常功能、以及神经组织结构完整所需的 营养物，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺 素及促进伤口愈合等方面起重要作用。TPN 中使用的脂肪乳以较小容积提供大量热卡， 有利于满足机体需能及氮贮存。脂肪乳另一 优点是低渗透压，二氧化碳产生少，对血管 内皮有保护作用，与其他营养液一起输入， 能较长时间保持静脉畅通。
氨基酸主要参与机体的细胞生长、组织修复 以及激素、酶、抗体等重要物质合成，但在 机体能量供给不足时不能被有效利用，仅作 为能源被消耗，产热与葡萄糖相近。故在输 注氨基酸液时一定要保证其他主要供能物质 如葡萄糖、脂肪的供给，以免造成浪费。
新生儿的氨基酸需要量为2.5～3.5g/kg.d， 胎龄越小的早产儿其蛋白质需要量越高。目 前国际上积极的营养治疗提倡在生后第1天 就给早产儿静脉输注氨基酸，文献报道自 0.5～3.0g/kg.d不等，数天内达到标准供给 量；同时给非蛋白热卡70～90kcal/kg.d。
此法可明显减少早产儿负氮平衡和宫外生长 迟缓的发生，且多中心研究报道并无对肾功 能的明显影响。有严重肝肾疾病、先天性代 谢缺陷病等应减少氨基酸输入量，以免造成 氮质血症和高氨血症。应用氨基酸过程中常 规监测体重、身长、头围，血气、BUN、血 浆蛋白及血氨等，有条件者应测定血及尿中 的氨基酸含量及氮增长率。
目前积极的营养策略主张生后24小时即可在 TPN加入脂肪乳，用量从0.5～1.0g/kg.d开 始，每1～2天增加0.5～1g/kg，总量不大于 3.0～3.5g/kg.d。为避免相关合并症，脂肪 乳输注时间应长，每日不少于16小时，最好 用输液泵全日匀速给予。
目前已有新一代含50%中链脂肪酸（MCT）的 脂肪乳剂，具有快速清除率，无需肉毒碱转 运而直接通过线粒体膜进行β -氧化，氧化 迅速及碳链不延长，不在肝与脂肪组织蓄积， 可增进氮贮留。所以对危重患儿及相对缺乏 肉毒碱的早产儿应用含MCT/LCT的脂肪乳剂 更为安全，能更好地提供能量、促进生长发 育而较少影响肝胆功能。
TPN期间应每日监测血糖、尿糖、血气，调节 输注速率以保持血糖在5～7mmol/L左右，尿糖 ±～+，碳酸氢根基本正常。
⑷氨基酸：氨基酸是TPN时氮的主要来源， 维持正氮平衡是儿童生长发育正常的基本保 证。新生儿尤其早产儿肝酶系统发育不成熟， 除给予必需氨基酸外还要供应半必需氨基酸 或条件必需氨基酸，如早产儿缺乏合成酪氨 酸、羟脯氨酸、半胱氨酸等非必需氨基酸的 酶，因此这些氨基酸不能从必需氨基酸转变， 而它们对早产儿的组织生长修复很有帮助。
可分为代谢紊乱、感染和损伤3类。
这种方式的优点有：①一次性在无菌条件下 配制，减少污染机会；②提高营养效果，因 氨基酸与非蛋白热卡同时输入，可提高氮利 用，有助于蛋白质合成；③减少并发症发生， 如高血糖和/或肝损害；④简化护士操作， 便于护理。使用全合一输注法的关键是维持 营养液的稳定性，其中最重要的是脂肪乳剂 的稳定性（如脂肪颗粒完整、油水不分层 等）。
无论足月儿或早产儿，在寒冷损伤、感染、 手术等应激状态时应增加热能供给，以补充 额外的能量损失。在调配营养供给时应考虑 主要供能营养素蛋白质、脂肪和葡萄糖之间 的比例，尚须注意必需氨基酸、必需脂肪酸 的种类和数量，以达到优质供能，并注意维 生素和矿物质的补充。
二、胃肠道营养（肠内营养，EN）
1．TPN的适应证与禁忌证 ⑴适应证：新生儿先天性畸形手术前后，特
别是先天性消化道畸形如食道气管瘘、脐膨 出、膈疝、短肠综合征；坏死性小肠结肠炎 ；重度营养不良；早产儿、低体重儿有反复 呼吸暂停、严重胃食道返流、胃排空障碍、 喂养困难/喂养不耐受，或有严重心肺系统 并发症等。
⑵禁忌证：TPN无绝对禁忌证，但有如下情 况者应慎用或不用：肝肾功能严重不良、转 氨酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍 以上，严重代谢性酸中毒未纠正前，重症感 染并感染性休克，循环衰竭未扩容纠正前。
患儿有严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、 出血倾向、血小板<50～100×109/L、高胆 红素血症及血液透析时慎用或禁用脂肪乳剂。 肝素有明显降低甘油三脂作用，可作为清除 因子使用以减少合并症。
⑹电解质、维生素与微量元素：TPN期间必 须注意电解质的合理补充，钠、钾按每日生 理需要量计算加入营养液中，但营养液中钙 磷浓度过高易发生沉淀，常需另外单独补充 输注钙溶液。多种复合维生素加入营养液可 促进能量物质的充分利用，并可预防维生素 缺乏症。