2009年咳嗽诊治指南及进展

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咳嗽变异型哮喘
典型哮喘
（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
嗜酸粒细胞性支气管炎不出现气道高反应性或咳嗽变异型哮 喘不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因： 1. 炎症的强度不同。 2. 炎症累及支气管树的不同部位。 3. 嗜酸细胞性支气管炎的基础气道反应性水平较低，炎症虽然 使气道反应性增加，但未超过正常的高限。 4.咳嗽变异型哮喘患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。 5.肥大细胞的浸润部位：支气管平滑肌。 6.微血管渗漏程度小。
（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
治疗：
通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯 米松(每次250～500 g)或等效剂量的其它糖 皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。
推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用 泼尼松口服每天10～20 mg，持续3～5 d。
（四）胃-食管反流性疾病（GERD）
GERD是胃酸反流入食管所导致的临床综合征。 远端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物常常引起 烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。长期暴露引起 食管炎，食管溃疡，及其它并发症，如出血、狭窄 形成。慢性咳嗽也是常见症状，可发生在20-25%的 患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现 为慢性咳嗽。
（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
➢ 定义： ➢ 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管 炎，是慢性咳嗽的重要原因。
➢ 临床表现： ➢ 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状 ，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间 咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较 敏感，常为咳嗽的诱发因素。
慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？ 上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？
咳嗽感受器传入支的定位
感受器部位 肺内：喉
气管 支气管 肺外：鼻
副鼻窦 外耳道/鼓膜 胸膜 食管 胃 心包 膈 大脑
传入神经 迷走神经 迷走神经 迷走神经 三叉精神 三叉精神 迷走神经/舌咽神经 迷走神经 迷走神经 迷走神经 迷走神经 迷走神经/膈神经 膈神经 高级中枢
➢ 咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为慢 性干咳病因的第二位，国内为第一位。
➢ 咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激 咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一 种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型 哮喘转变。
（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）
➢ 定义： CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或
主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或 体征，但有气道高反应性。 ➢ 临床表现：
主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧 烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气 、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽
（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）
➢ CVA诊断标准
➢ 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 ➢ 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％ ➢ 支气管扩张剂治疗有效 ➢ 排除其它原因引起的慢性咳嗽
五、常见慢性咳嗽病因的诊治
2005年中国咳嗽指南 （一）咳嗽变异型哮喘（CVA）
（二）鼻后滴流综合征（PNDs）
（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）
（四）胃食管反流性咳嗽（GERC） （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称
2009年中国咳嗽指南 PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）
慢性咳嗽的特点
➢ 国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的 10-38%；
➢ 影响患者的日常工作和生活质量； ➢ 治疗上无针对性，药物不良反应； ➢ 增加身心负担和医疗费用。 ➢ 大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消
失。
（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）
➢ CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一种 特殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其 是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是 慢性咳嗽的重要病因。
（四）胃-食管反流性疾病（GERD）
定义： 因胃酸和其它胃内容物反流进入食
管，导致以咳嗽为突出表现的临床综 合征，属于胃食反流病的一种特殊类 型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。
➢ 上气道咳嗽综合征 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后
滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起 ，200Leabharlann Baidu年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合 征（UACS）替代PNDS。
（二）上气道咳嗽综合征（UACS）
UACS是引起慢性咳嗽的常 见症因之一。除了鼻部疾 病外，上气道咳嗽综合征 （UACS）还常与咽、喉、 扁桃体的疾病有关，如变 应性或非变应性咽炎、慢 性扁桃体炎、喉炎等
感染后咳嗽的治疗
➢ 首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验 性治疗。
➢ 感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。 ➢ 通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、
百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗 有效。 ➢ 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药 加减充血剂等。 ➢ 异丙托溴铵可能对部分患者有效。
腔 上皮 平滑肌
咳嗽感受器分布示意图
机械或化学刺激
神经肽
RARs
C fibers
SARs
迷走神经 中枢
No Image
2008年中华医学会呼吸 病学分会哮喘学组组织有 关专家，历时大半年时间 ，与全国呼吸科、耳鼻喉 科、消化科等14位专家共 同修订了2009年咳嗽的 诊断与治疗指南。
《咳嗽的诊断与治疗指南》的意义
➢ CVA的治疗
➢ CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 ➢ 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管
扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。 ➢ 治疗时间不少于6～8周。
（二）鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征
➢ 鼻后滴流综合征： PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽
喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要 表现的综合征。
咳嗽的分类
➢ 按时间分类：
急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽
＜3周
3-8周
≥8周
➢ 按性质分类： 干咳、湿咳
咳嗽的原因
➢ 急性咳嗽：急性气管-支气管炎 ➢ 亚急性咳嗽：感染后咳嗽 ➢ 慢性咳嗽：咳嗽变异性哮喘（CVA）
上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC）
（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
诊断：
慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； X线胸片正常； 肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速 PEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%； 排除其它嗜酸细胞增多性疾病；
口服或吸入糖皮质激素有效。
（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
➢ 诊断标准
➢ 以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感 ➢ 鼻部、咽喉基础疾病史 ➢ 针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解
（二）上气道咳嗽综合征（UACS）
➢ 治疗 非变应性鼻炎： 普通感冒药 第一代抗组胺药及减充血剂
变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素 口服或吸入第二代抗组药 可选用酮替芬等其它抗过敏药 短期口服激素
慢性咳嗽（插入视频）
公车上，一个白衣男子不断地发出“咳、咳、 咳”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见 状，会心一笑，对身旁的儿子说：“慢性咽炎 !”白衣男子惊讶：“啊?”妇人的儿子询问道： “是不是感觉喉咙老有东西?”白衣男子：“嗯 !”妇人儿子：“咳不出来又咽不下去，嗓子又 干又痒，早上刷牙还恶心干呕?”白衣男子：“ 是啊。”妇人：“这是病!专业的药才管用。 ”此时，公车上的人都凑了过来，齐声问道： “啥药啊?”
附件
一、咳嗽的定义、分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 五、常见慢性咳嗽病因的诊治 六、其它慢性咳嗽病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊断程序 八、慢性咳嗽的经验治疗 九、镇咳与祛痰治疗
附件
相关诊断术语调整
2005年版本
咳嗽变异型哮喘(CVA) （cough variant asthma) 鼻后滴流综合征(PNDS) （Post nasal drip syndrome)
（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
由Gibson于1989年首先描述，最早称为非哮喘性嗜酸粒细 胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis without asthma)。 是随着诱导痰细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的 应用而发现的新病种。日本学者提出的特应性咳嗽(atopic cough)临床表现和实验室检查都和嗜酸细胞性支气管炎非常相 似，不同之处在于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现 嗜酸粒细胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管 肺泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分特应性咳嗽患者有 效。
炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。
（二）上气道咳嗽综合征（UACS）
➢ 体征：
➢ 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻 道及鼻腔底可见清涕或黏涕。
➢ 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样 改变，
➢ 部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁 附有粘脓性分泌物。
（二）上气道咳嗽综合征（UACS）
四、亚急性咳嗽的诊断与治疗
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽。
感冒后咳嗽
感染后咳嗽
感染后咳嗽临床表现及诊断
➢ 临床表现
➢ 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续 3-8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。
➢ 感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解
➢ 诊断
➢ 1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。 ➢ 2）胸部X线照片无明显异常。 ➢ 3）用力肺活量、一秒率正常。 ➢ 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 ➢ 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
二、病史与辅助检查
➢ 询问病史与体格检查 ➢ 相关辅助检查：
➢ （1）诱导痰检查 ➢ （2）影像学检查 ➢ （3）肺功能检查 ➢ （4）纤维支气管镜检查 ➢ （5）24h食管pH值监测 ➢ （6）咳嗽敏感性检查 ➢ （7）其它
三、急性咳嗽的诊断与治疗
➢ 急性气管-支气管炎定义和临床表现（增加）
➢ 定义： 由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性
广义嗜酸粒细胞性支气管炎表现形式 1.典型哮喘 2.咳嗽变异型哮喘 3.非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 4.合并COPD
（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
嗜酸粒细胞性支气管炎的地位 1.特殊的哮喘 2.哮喘的前期表现 3.一种独立疾病
（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
与哮喘的关系
嗜酸粒细胞性支气管炎
No Image
（二）上气道咳嗽综合征（UACS）
➢ 临床表现：
➢ 除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、 频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。
➢ 变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。 ➢ 鼻-鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面
部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。 ➢ 变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征 ➢ 非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部
感冒后咳嗽
2009年版本 咳嗽变异性哮喘
上气道咳嗽综合征(UACS) (Upper airway cough syndrome) 感染后咳嗽
支气管内膜结核
支气管结核
一、咳嗽的定义、分类和原因
咳嗽定义
咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分 泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的 工作、生活和社会活动造成严重的影响。
炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空 气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 ➢ 临床表现：
呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般 持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体
双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
➢ 急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加） ➢ 诊断： 诊断主要依据临床表现。 ➢ 治疗： 治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用 镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细 菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择 抗菌药物。
➢ 克服以往的习惯思维局限 ➢ 提出了合理的诊治思路 ➢ 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的
治疗
中国指南的基本结构
2005版咳嗽指南基本结构
2009年新版咳嗽指南基本结构
一、咳嗽的分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽病因的诊治 五、其它慢性咳嗽病因的诊治 六、慢性咳嗽病因诊断程序 七、常用止咳药物