内科学-代谢疾病和营养疾病

5. 血浆胰岛素和C-肽测定
血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能 有重要意义
C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生 成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影 响，故能较准确反应B细胞功能
胰岛β细胞功能检查
• 血浆胰岛素浓度测定 • 血C肽测定 • 胰岛素释放试验 • C肽释放试验
正常人： 空腹基础胰岛素水平为:5~20mU/L； 基础C-肽水平为:0.4nmol/L；
（二）微血管病变
1、糖尿病肾病：
常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或 尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现
以后逐渐出现肾功能不全，是糖尿病的 主要死亡原因
糖尿病肾病发生、发展分五期 1期：糖尿病早期，肾脏体积增大 2期：肾小球毛细血管基底膜增厚 3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿 4期：临床肾病，24小时尿蛋白>0.5g 5期：尿毒症
免疫介导糖尿病 (1A型- LADA) 成人隐匿性自身免疫性糖尿病 本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的 自身免疫反应损伤而引起
自身免疫反应标志有： • 胰岛细胞自身抗体（ICA） • 胰岛素自身抗体（IAA） • 谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）
约85~90%的病例有一种或几种自身抗体阳 性
二 2型糖尿病
下肢血管病变严重时可引起糖尿病足，表 现为足部溃疡、大疱、坏疽、疼痛等
Байду номын сангаас
间歇性跛行： 患者表现为行 走一定距离， 即出现小腿、 足部、大腿后 侧、外侧及前 侧疼痛、发 沉、乏力。当 停止行走、蹲 或坐下休息， 症状即刻减轻 或消失。若继 续行走将再次 出现上述症状
四肢大血管病变是成人截肢的主要原因
经济发展 生活方式改变
(3). 体力活动减少
西方化的生活方式，上班路上缺乏体力 活动，上班期间有自动化设施，业余时间 看电视，家务劳动半自动化
(4). 应激状态
随着社会发展人们承受的应激机会增 多，易使人情绪紧张波动，造成心理压力
2型糖尿病的发病机制
β细胞功能减退是血糖异常的关键
β-细胞量
150 100 50
OGTT—糖尿病诊断金标准！
4. 糖化血红蛋白测定
目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中 的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前 1~3个月(2个月)血糖总体水平
正常:3~6%，不同实验室有异 一般认为: <7%为控制良好,
7 ~8.0%为一般 >8%为控制不良 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏 最有效和最可靠的指标
胰岛素释放试验: 口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分. 和180分钟采血测胰岛素
正常人空腹胰岛素水平为:5~20mU/L； 口服葡萄糖刺激后应增加5~20倍,高峰在 30~60分钟， C-肽水平升高5~6倍
ADA 2011 GDM诊断标准
• FBG ≥5.1mmol∕L • 1hPBG ≥10.0mmol∕L • 2hPBG ≥8.5mmol/L
以上为75克葡萄糖口服耐量（OGTT)标准 三个诊断节点中，任一点异常即可诊断。
妊娠期糖尿病的危害
对孕产妇的影响
• GDM孕妇妊娠高血压发生率为正常孕妇的3-5 倍；
多尿 多饮 多食 体重减轻
1型糖尿病典型症状 三多一少症状明显
2型糖尿病的特点
2型糖尿病症状
糖尿病并发症
一、急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）
（一）诱因 常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮
食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等
在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足 的条件下，脂肪大量动员分解，产生大 量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力 时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中 毒
30%
50-100%
50%
2型糖尿病
50%
70-150% 40%
IGT
70%
150%
10%
糖代谢受损
100%
100%
正常血糖代谢
糖尿病的自然病程
IGT
显性糖尿病
胰岛素抵抗 肝糖生成
内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素
4 —7 年
“诊断糖尿 病”
微血管
临床表现
糖尿病典型表现 “三多一少”
联合国关于糖尿病
• 联合国大会于2006年12月20日通过决议， 将11月14日世界糖尿病日作为联合国糖尿 病关怀日
• 历史上第一次各成员国政府共同认识到 糖尿病及其并发症已构成对全人类的威胁
中国“已成为世界糖尿病流行的中心”
2010-3月IDF主席举行媒体发布会，通告了中国成人糖
尿病流行病学情况，宣布中国糖尿病患者人数高达 9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，“已超过印
➢ 多发神经根病变
– 最常见为腰段多发神经根病变(L2-4)高腰段神经根病变引起系列症状
➢ 自主神经病变
– (DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿系统
糖尿病周围神经病变的病因和发病机制
➢ DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 ➢ 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血
缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等 ➢ 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等
2型糖尿病具有更强的遗传倾向
糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身， 而是遗传易发生糖尿病的体质.
临床上称之为易感性
2、环境因素
（1）肥胖
肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的 诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿 病危险因素的一个重要原因
（2）饮食
饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄 入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因 素
实验室检测内容
1 反映血糖水平的检查 2 胰岛β细胞功能检查 3 并发症检查 4 病因学分类的检查
反映血糖水平的检查
• 血糖测定 • 尿糖测定 • 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） • 静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）
• 糖化血红蛋白（HbA1c） • 果糖胺（FA）
1. 尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是 判定糖尿病疗效的参考指标 正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能 排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病
3. 胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态
4. 内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，
可引起继发性糖尿病
四 妊娠期糖尿病（GDM）
妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖 尿病，均可诊断为GDM。 在妊娠结束后6周按血糖水平再评估 • 糖尿病 • 空腹血糖过高（IFG） • 糖耐量减低（IGT） • 正常血糖
度，成为世界糖尿病流行病的中心”
（million）
100
92.4
80
60
50.8
40
20
0 中国
印度
Jean Claude
Mbanya 教授，IDF主席
糖尿病分类 根据1997年ADA建议，分为4个类型：
一 1型糖尿病
该型病情重、发病急、有酮症倾向; 年龄主要是幼年及青少年，较瘦小 患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏
此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较 多.主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷
本型较少发生酮症酸中毒 对磺脲类口服降糖药有效 有较强的遗传易感性
三 其他特殊类型糖尿病
1. B细胞功能遗传性缺陷
B细胞功能中的单基因缺陷,有代表性的是
青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）
2. 胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关
我国1997年糖尿病患者超4000万. 2010 年3月达9240万，尚有1.48亿处于糖尿病前 期，防控形势严峻。卫生部1995年制定了 国家《糖尿病防治纲要》指导防治工作 。
全球糖尿病人已超过3.6亿 糖尿病 印度 中国 美国 发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50 岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病 2010年11月14日 世界糖尿病日 控制糖尿病 刻不容缓 应对糖尿病 即刻行动
对胎儿的影响 • 早孕期血糖增高易致畸，巨大儿发生率可
达25％-40％，早产、新生儿窒息增多。 • 增加新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血
糖、高胆红素血症、低钙血症、低镁血 症、红细胞增多症发生风险。
病因和发病机制
一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素； 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发
微血管瘤
单纯型 I期
单纯型 Ⅱ期
出血增多 黄白色
硬性渗出
单纯型 Ⅲ期
黄白色 棉絮样 软性渗出
增殖型 Ⅳ、Ⅴ期
新生血管 玻璃体出血 纤維增殖 黃斑水肿
增殖型 Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期
新生血管 纤维增殖 視网膜脫离
3、糖尿病性心肌病 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿
病心肌病 表现为心力衰竭、心律失常、心源性休克
• 羊水过多的发生率增加，为非糖尿病孕妇的20 倍；
• 泌尿系感染可高达7.0％～18.2％； • 自然流产、酮症酸中毒、早产的机会明显增多。 • GDM于妊娠早期及妊娠期空腹血糖明显升高者，
在妊娠期发生高血压及产后发展为2型糖尿病的可 能性明显增高。产后20年2型糖尿病高达40％
妊娠期糖尿病的危害
内科学 （Internal medicine)
代谢疾病和营养疾病
概述
糖尿病是一组由多种病因引起的以 慢性高血糖为特征的代谢性疾病
原因：胰岛B细胞分泌胰岛素相对或绝对
不足 靶细胞对胰岛素敏感性降低 胰岛素本身存在作用缺陷
流行病学
根据世界卫生组织估计1997年全球糖 尿病患者超1.5亿，到2025年将增一倍。实 际上患病率增速远超预估，2010年达2.85 亿，2011年达3.66亿。
只查空腹血糖易漏诊！
3.葡萄糖耐量试验 当血糖升高，未达标时做OGTT
作75克葡萄糖耐量试验:现主张自然餐 75克葡萄糖纯粉溶于300毫升中，5分钟
内饮完,从喝第一口糖水时记时 服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖
馒头餐试验:
100克面粉制作的馒头相当于75克葡 萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可 以
胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤
在环境因素中病毒感染是重要因素， 病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病， 也诱发自身免疫反应导致糖尿病
二、2型糖尿病的病因
1、遗传因素
研究发现，有糖尿病家族史的比无家族 史的发病率明显增高，为后者的3~40倍
其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的 患者，均有很大遗传倾向
2、 糖尿病性视网膜病变： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并程
度不等的视网膜病变，最后引起失明 眼底病变往往和糖尿病肾病并存
视网膜病变按眼底改变分六期：
1期：微血管瘤，出血 2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出 3期：出现棉絮壮软性渗出 4期：新生血管形成，玻璃体出血 5期：机化物增生 6期：继发性视网膜脱离，失明
IGT
肥胖 阶段
代偿 成功 不发生T2DM
β-细胞凋亡增加
发生 T2DM
10 20 30 40 50 60 70年
3. 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷
是 2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征
4. 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷，
在保持血糖稳态中起重要作用
2型糖尿病的发展
胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病
也可能有关
糖尿病周围神经病变的病理改变
节段性脱髓鞘
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴索变性
轴突变性
植物神经病变 如腹泻或便秘、 心动过缓或过速；出汗异常，多汗 或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎
（四）糖尿病足 因末梢神经病变、足部供血不足 和细菌感染 引起 表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽， 统称糖尿病足
（二）临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和
乏力 随后出现食欲减退、恶心、呕吐.常伴有烦
躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味
二、慢性并发症
（一）大血管病变: 主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑
血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等
高血糖增加冠心病发生风险
冠 心 病
脑血管病和冠心病均造成较高的死亡率
（三）神经病变
周围神经病变最常见
常表现为末梢神经炎，造成感觉异常， 分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺 痛等
糖尿病周围神经病变的分型
➢ 远端对称性多发性神经病变
– 是糖尿病周围神经病变最常见类型
➢ 局灶性单神经病变
– 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经
➢ 非对称性的多发局灶性神经病变
– 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变
某些人可呈生理性尿糖阳性，如 一些 老年人、妊娠状态等
尿微量白蛋白测定: UAG>20ug/分为异常; UAG20~200ug/分为早期糖尿病肾病 UAG>200 ug/分为为临床糖尿病肾病
2. 血糖测定: 可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全
血来检查 FPG 3.9~6.0mmol/L 应早晨8点前抽血检测 2hPG 当日应和平常一样进食和用药 随机血糖 一天中任合时间均可检测