池畔全直肠系膜切除术(TME)中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义

池畔教授团队：

全直肠系膜切除术中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义

目的探讨全直肠系膜切除术（TME）中直肠系膜的分离终点线，提出"终点线"的概念，以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作。

方法对81例低位直肠前切除术（LAR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘5~6 cm）和71例腹会阴联合切除术（APR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘< 5 cm）的直肠末端系膜的大体解剖进行观察；复习2016年3月至2017年3月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的108例低位直肠癌患者的临床病理资料、MRI的T2加权像影像学资料和手术录像资料，对不同手术方式（机器人或高清腹腔镜）和不同手术解剖器械（超声刀或电钩）下直肠末端系膜终点线解剖情况进行观察比较，探讨直肠系膜的分离终点线所在。

结果在LAR术后大体标本上，发现肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着；APR大体标本解剖发现，肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，且在该水平直肠系膜仅2 mm厚。108例低位直肠癌患者直肠系膜影像学形态观察发现，直肠系膜组织越接近肛提肌裂孔水平，其高信号系膜影逐渐减弱至消失；高清腹腔镜和机器人术中观察发现，围绕盆底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构，由此设定为TME的"终点线" 。手术录像的"终点线"总体显露概率为45.4%（49/108），其中腹腔镜"终点线"显露概率为39.7%（31/78），机器人则为60.0%（18/30），两者差异无统计学意义（P= 0.058）；手术器械中的超声刀暴露"终点线"的概率为55.4%（41/74），明显优于电钩的23.5%（8/34），两者差异有统计学意义（P= 0.002）；而腹腔镜技术结合超声刀术中"终点线"暴露概率为52.3%（23/44）。

结论环绕肛提肌裂孔周围的白色筋膜样组织为TME的分离"终点线" 。使用超声刀可以保证TME的手术质量。

【关键词】全直肠系膜切除术；直肠系膜终点线；腹腔镜；机器人

自1982年Heald提出应用全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）治疗

中低位直肠癌以来，直肠癌术后复发率大幅下降。直肠系膜切除的完整程度与患者的预后相关。但直肠系膜分离至何处为全直肠系膜切除？其终点标志在哪里？Heald未描述，也未见其他文献报道。关于直肠系膜周围的筋膜构成及其与周围自主神经的关系，包括前方间隙、后方间隙和两侧方间隙，目前有多种学说及争议，导致TME术中混淆。此外，TME术中进行中低位直肠的游离时，由于缺乏固有的解剖学标志，导致在游离时极易走错层面。本研究拟对直肠末端系膜的大体解剖和影像学形态进行观察，结合高清腹腔镜和机器人术中活体解剖结果，探讨直肠系膜的分离终点，提出"终点线"的概念；并通过对在本中心就诊的低位直肠癌患者的临床病理资料和手术录像进行回顾性分析，探讨"终点线"的发现概率和影响"终点线"显露的因素；同时，对中低位直肠系膜游离过程中的手术技巧和筋膜关系进行梳理，探讨"终点线"的筋膜组成和临床意义。

结果

直肠系膜“终点线”的判断大体标本的观察结果，见图1和图2。影像学观察结果见图3。手术录像观察结果：在复习观看本组患者TME手术录像时发现，围绕着肛提肌裂孔出现了一个类似腹膜后间隙分离的“Toldt线”的环形白线，将其在腹腔镜和机器人下的特征性表现命名为TME的“终点线”，结合大体解剖标本上看，“终点线”相对应于肛提肌裂孔。见图4 。

图1 直肠低位前切除术后大体标本所示，肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系

膜附着

图2 腹会阴联合切除术大体标本所示，直肠末端系膜环形附着缘紧靠被切除的肛提肌上缘

图3MRI的T2加权像提示，直肠系膜组织下厚上薄，越接近肛提肌裂孔水平高信号系膜影越弱至逐渐消失

图4高清腹腔镜视野所见4a.前方终点线；4b. 右侧终点线及终点线后界；4c. 左侧终点线

讨论

一、“终点线”的筋膜构成和解剖技巧

中低位直肠的游离过程中，我们遵循先分离直肠后方间隙，然后分离直肠前间隙，最后分离两侧间隙的顺序进行。据此作者绘制了直肠后方间隙的筋膜构成模式图、直肠前间隙及邓氏筋膜的筋膜构成模式图和终点线的筋膜构成模式图。见图5-10。

图5直肠后方间隙模式图

图6直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（矢状面）

图7S4椎体水平以上直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（横断面）

图8S4椎体水平以下直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（横断面）

二、“终点线”发现的临床意义

“终点线”是客观存在的，但为什么并不能在每例患者手术时解剖发现？作者认为原因有二：（1）直肠末端系膜破裂，覆盖在肛提肌裂孔周围的肛提肌筋膜表面；（2）分离平面在肛提肌筋膜深面，使该筋膜附着于直肠末端系膜表面。如能显露“终点线”，表明手术分离层次正确，可见黄色光滑的末端直肠系膜，在该"终点线"水平行直肠环周裸化，可做到真正的TME，从而提高肿瘤学预后。通过对“终点线”相关膜解剖和NVB关系的理解，有助于TME手术时对盆自主神经的保护，当然，这些结论尚需进一步前瞻性临床研究给予证实。