中国高血糖危象诊断与治疗指南

每2小时重复一次，直至pH>7.0； 每2小时监测血K+
wk.baidu.comDKA及HHS的磷酸盐治疗
• 大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨 骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度 <0.3mmol/L者应给磷酸盐。如需要，可4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。
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鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐
高血糖危象的治疗
高血糖危象治疗原则
恢复 血容量
降低 血糖
纠正 电解质及 酸碱失衡
寻找 消除诱因
降低 死亡率
高血糖危象的治疗
补液
胰岛素
补钾
补碱
磷酸盐
DKA及HHS的补液治疗
确定补液程度 严重 血容量降低 轻度 脱水 心源性 休克 血流动力学 监测
0.9%NaCI 1L/h 评估血Na+浓度
血Na+升高 血Na+正常
若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注
DKA 若血酮降低速度 <0.5mmol/l/h，则 需增加胰岛素的剂量 1U/h* HHS 血糖达到16.7mmol/L时，静 脉常规胰岛素减至0.020.05U/kg/h，血糖保持在 13.9-16.7mmol/L，直至患者 清醒
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高 血 糖 危 象 诊 断 与 治 疗 指 南
主要内容
指南撰写背景
指南细则简介
血酮监测在高血糖危象治疗 中的应用
高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症
• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS） • 1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS • 随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤 其是基层医院 • 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较 高的死亡率
国外已有相应指南/共识指导治疗
• 美国DKA指南（1996）
• 法国血酮检测共识（2005） • 美国成人高血糖危象共识（2006） • 英国儿童DKA（2009） • 美国成人高血糖危象共识（2009） • 英国成人DKA（2010）
中国缺乏完善的高血糖危象相关指南
• 中国
– 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）
HHS临床表现
• 以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症 ，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年 T2DM患者，超过2/3的患者原来无糖尿病病史。 • 本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或 反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精 神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏 迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水，可有 神经系统损害的定位体征，往往易被误诊为中风。无酸中 毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状 更为突出。
• (4)胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧 核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。
胰岛素保存
• 1、对于未开封的胰岛素，在2℃～8℃温度下可保存2年，常温下可以保存1 ～2个月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，不能放在0℃以下的冷 冻室，冷冻会使胰岛素的活性丧失。 2、对于已经开始使用的胰岛素：可以放置在室温(25℃左右)、阴凉的条 件下，保存期限为1个月左右。也可以放置在2℃～8℃的温度条件 下，但在注射前最好先放在室内让胰岛素“回暖”，这样可以避免注射时的 不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。开封的胰岛素放入胰岛 素笔后，如果注射后反复从冰箱中放入取出，在针头未取下的情况下，胰岛 素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡，造成注射量不准，导致血 糖不稳定。实际上，胰岛素在常温下可以保存1个月，开封的胰岛素可以不必 放入冰箱内。
药物
药物滥用
Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.
病理生理
DKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制 胰岛素绝对缺乏
++ ++
↑反向调节激素
胰岛素相对缺乏 无酮体生成 或非常少
↑脂肪分解
↓蛋白合成
高血糖危象的发病机制
诱因
诱因
糖尿病
举例
新发 / 控制不佳 / 治疗中断 / 胰岛素泵故障
急性疾病
感染 / 心肌梗死 / 急性胰腺炎 / 腹部严重疾病 / 脑血管意外 / 严重烧伤 / 肾衰
噻嗪类利尿剂 / β-受体阻滞剂 / 苯妥英钠 / 糖皮质激素 / 地达诺新 / 顺铂（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase） / 生长激素抑制激素 / 静脉输入营养液 （Hyperalimentation） 酒精 / 可卡因
↑蛋白分解
↑FFA到达肝脏 ↑生酮作用 ↓碱储备 ↑酮症酸中毒 甘油三酯 高脂血症
↑糖异生底物 ↑肝糖分解 高血糖
↓葡萄糖利用
糖尿（高渗性利尿）
水和电解质丢失 脱水 肾功能受损 DKA
•
高渗状态
++加速通路
HHS
Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:1335–43.
DKA临床表现
• 原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 • 消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。 • 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼 吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。 • 神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。 部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 • 脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出 现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环 衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。
DKA及HHS的诊断标准
DKA 轻度 血糖（mmol/L） 动脉血pH 血清HCO3（mmol/L） 尿酮* 血酮* 血浆有效渗透压† 阴离子间隙‡ 精神状态 >13.9 7.25-7.30 15-18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒 中度 >13.9 7.00~<7.24 10~<15 阳性 阳性 可变的 >12 清醒/嗜睡 重度 >13.9 <7.00 <10 阳性 阳性 可变的 >12 木僵/昏迷 HHS >33.3mmol/L >7.30 >18 微量 微量 >320mOsm/kg <12 木僵/昏迷
• 在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症
入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％5
1. 2. 3. 4. 5.
Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149–153. Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867–870. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). www.cdc.gov/nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm [accessed 1.20.2009]. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 283–91. 陈雪峰,等. 中国循证医学杂志, 2008, 7:525-528.
(2/3KCl,1/3K3PO4)治疗。
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在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。
高血糖危象的治疗监测与疗效评估
治疗监测
建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮
水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测
BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。
高血糖危象的并发症治疗
中国高血糖危象诊断与治疗指南 China Guideline For Hyperglycemic Crisis
中国高血糖危象
• 胰岛素——蛋白质激素
• 由胰脏内的胰岛β细胞分泌。
• 胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡。
药理作用
• (1)对糖代谢的影响。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使 血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。 • ①加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进 葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促 • 进葡萄糖激酶(肝内) 和己糖激酶(肝外)的活性，促进葡萄糖转变为6磷 酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促 进 • 肝糖元和肌糖元的合成和贮存。 • ②抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、 乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。
《中国高血糖危象诊断与治疗指南》
• 反映循证医学进展 • 规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程 • 降低高血糖危象的误诊率和死亡率
高 血 糖 危 象 诊 断 与 治 疗 指 南
主要内容
指南撰写背景
指南细则简介
血酮监测在高血糖危象治疗 中的应用
高血糖危象的流行病学
流行病学
• 英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000 名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3 • 糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4
若血酮以0.5mmol/h速度降低， 血糖达到11.1mmol/L时，静脉常 规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h， 使血糖保持在8.3-11.1mmol/L， 直至DKA缓解
DKA及HHS的补钾治疗
钾
确定肾功能尚可（尿量>50ml/h）
K+<3.3mmol/L 优先补钾
K+>5.2mmol/L 无需补钾，每2h监测 一次K+浓度
药理作用
• (2)对脂肪代谢的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖 尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化 • 至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛 素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血 症。 • (3)对蛋白质代谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。
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因DKA治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低
血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。 为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2 mmol/L之后，确实有足够尿量 (大于40ML/H)的前提下，应开始补钾。 以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险： 对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速 度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，当DKA患者血糖下降到 11.1(13.9)mmol/L及HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。 在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症 状得到改善、患者临床状态稳定为止。 低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用。
血Na+降低
0.45%NaCI 250-500ml/kg/h，同时输入 0.9% NaCl取决于脱水程度
0.9%NaCI 250-500l/kg/h 取决于脱水程度
纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+1.6 ×（血糖值(mg/dl)-100) /100
DKA及HHS的胰岛素治疗
胰岛素 静脉输注 （重症DKA患者） 0.1U/kg胰岛 素静推 0.1U/kg/h胰岛 素持续静脉输注 0.1U/kg/h胰岛素 持续静脉输注 静脉输注 （DKA和HHS）
K+=3.3-5.2mmol/L
在每升液体中加入1.5-3.0gKCl 保持血钾浓度在4-5mmol/L
DKA及HHS的补碱治疗
碳酸氢盐 pH≥6.9 无需补 碳酸氢盐 pH<6.9，HCO3- <5mmol/L NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml 无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h
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高血糖危象特殊人群的诊断和治疗
• 儿童和青少年高血糖危象 • 老年高血糖危象
DKA及HHS缓解后治疗
当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高 血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素