前列腺炎病理模板

入院记录
基本信息表头
主诉：进行性排尿不畅3年，留置尿管2年。

现病史：病人于2010年3月开始无明显诱因出现排尿不畅，排尿费力，尿线变细，射程短，伴有尿频、尿急、尿痛，当时未予注意。

随着病情发展，病人感排尿不畅进行性加重，于2011年3月出现不能自行排尿，感下腹部憋胀不适，当时就诊于当地县医院，给予留置尿管，1周后予以拔除，仍不能自行排尿，遂给予再次留置尿管，定期予以更换，一直未拔除。

最近一次尿管更换时间为40天，于昨日到当地县医院准备更换尿管时，气囊内液体抽不出来，尿管未能拔出，建议到上级医院行进一步治疗。

今日就诊于我院，门诊行超声检查提示前列腺增生，以“1前列腺增生症2尿潴留”收入我科。

患者目前精神尚可，食欲正常，睡眠正常，大便正常，体重无明显变化。

既往史：平素体质良好。

否认“高血压病、糖尿病、高脂血症”等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于某地，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。

无烟酒嗜好。

婚育史：28岁结婚，配偶健在。

育有1女，身体健康。

家族史：父母已故，死因不详，家族中无传染病及遗传病史。

体格检查
体温：36.8℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压130/90mmHg，体重：76kg，身高：176cm
神志清楚，精神尚可，正常面容，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣,皮肤有弹性，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头颅大小正常，无畸形及肿块。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。

双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。

咽部无充血，扁桃体不肿大。

颜面部外形对称、无畸形。

口唇颜面及四肢末梢无发绀，口腔无特殊气味。

舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无潰疡，牙龈无出血，无龋齿。

颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。

胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张。

双侧乳房对称，无异常。

呼吸频率正常。

双肺呼吸动度两侧对称，语颤和语音传导正常，未触及胸膜摩擦感。

胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。

双侧桡动脉搏动
强弱正常、对称，脉律规则。

无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。

未闻及枪击音、Duroziez 双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。

腹部平软，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，全腹未触及包块，腹肌不紧张，无压痛反跳痛，无液波震颤，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（-）。

移动性浊音（-），肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛（-）。

听诊肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。

肛门未见异常。

脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。

四肢：无畸形、无水肿、无肌肉压痛、无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，四肢活动自如。

桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。

足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。

神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。

专科情况：双侧肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征，平卧位肾脏未触及，季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点及肋腰点无压痛，肋脊角无叩击痛，剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。

耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。

阴毛呈成年男性分布，阴茎发育正常，自尿道口引出一尿管，已夹闭，双侧睾丸、附睾及精索未触及异常。

直肠指诊：前列腺Ⅰ°增生，质中等，表面光滑，未触及结节，中央沟存在。

辅助检查：2013-03-11我院超声检查示：前列腺增大，约4.6×2.8×2.6cm，形态尚正常，实质回声欠均匀，其内可见数个斑片状强回声。

初步诊断：1.尿潴留2.前列腺增生
最后诊断：1.尿潴留2.前列腺增生3.泌尿系感染
病历完成时间：。

首次病程记录
姓名：》》》》》》性别：男年龄：76岁费别：异地农合住院号：….. 入院日期：。

病例特点：1.老年男性病人，因进行性排尿不畅3年，留置尿管2年入院。

2.病人于2010年3月开始无明显诱因出现排尿不畅，排尿费力，尿线变细，射程短，伴有尿频、尿急、尿痛，当时未予注意。

随着病情发展，病人感排尿不畅进行性加重，于2011年3月出现不能自行排尿，感下腹部憋胀不适，当时就诊于当地县医院，给予留置尿管，1周后予以拔除，仍不能自行排尿，遂给予再次留置尿管，定期予以更换，一直未拔除。

最近一次尿管更换时间为40天，于昨日到当地县医院准备更换尿管时，气囊内液体抽不出来，尿管未能拔出，
建议到上级医院行进一步治疗。

今日就诊于我院，门诊行超声检查提示前列腺增生，以“1前列腺增生症2尿潴留”收入我科。

3.入院查体：一般情况较好，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

专科查体：双侧肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征，平卧位肾脏未触及，季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点及肋腰点无压痛，肋脊角无叩击痛，剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。

耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。

阴毛呈成年男性分布，阴茎发育正常，自尿道口引出一尿管，已夹闭，双侧睾丸、附睾及精索未触及异常。

直肠指诊：前列腺Ⅰ°增生，质中等，表面光滑，未触及结节，中央沟存在。

4.辅助检查：2013-03-11我院超声检查示：前列腺增大，约 4.6×2.8×2.6cm，形态尚正常，实质回声欠均匀，其内可见数个斑片状强回声。

初步诊断：1.尿潴留2.前列腺增生
诊断依据：因进行性排尿不畅3年，留置尿管2年入院；直肠指诊：前列腺Ⅰ°增生，质中等，表面光滑，未触及结节，中央沟存在。

超声检查提示前列腺增生。

鉴别诊断：1.前列腺癌：病人有排尿不畅病史，直肠指诊示前列腺可不大，质硬，可触及结节；前列腺特异性抗原异常高值，行前列腺穿刺活检查可明确诊断。

2.神经源性膀胱：病人有排尿不畅及尿潴留等表现，有神经系统损伤的病史及体征，行尿流动力学检查可予以鉴别。

诊疗计划：全面检查，如有手术适应症则行手术治疗。

入院后处理：1.按泌尿外科护理常规，二级护理，普食。

2.开具检验
及检查申请单。

3.留置尿管，抗感染药物治疗。

经治医师：。