中医内科学-痢疾

第四节痢疾

痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里

急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。·

痢疾，古代有称之为“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的肠

道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，无论男女老幼，对本病“多相染易”，在儿童和老年患者中，常因急骤发病，高热惊厥，厥脱昏迷而导致死亡，故而必须采取有

效措施，积极防治。有地区观察到痢疾的流行与苍蝇消长期相一致，因此灭蝇对控制本病的传播有积极的意义。中医药对各类型痢疾有良好的疗效，尤其是久痢，在辨证的基础上，采用

内服中药或灌肠疗法，更能收到显著的效果。

《内经》称本病为“肠辟”，对其病因、症状、预后等方面有原则性的论述，指出感受外邪和

饮食不节两个致病的重要环节，并从症状、脉象表现判断痢疾的预后。如《素问·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则滇满闭塞，下为

殆泄，久为肠辟。”《伤寒论》、《金匮要略》书中，对痢疾进行了初步的分类，如赤白痢、赤痢、血

痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等。《备急千金要方》称本病为“滞下”，宋代《严氏济生方》正式

启用“痢疾”之病名：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。《丹溪心法》进一步

阐明痢疾的流行性、传染性，*时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并论述痢疾的病因以“湿

热为本”，提出通因通用的治痢原则。‘．

本节讨论的内容以临床常见的痢疾各证候为主，西医学中细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及溃疡性结肠炎等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照本节辨证处理。

(证候特征)

痢疾为外感传染疾病，临床上以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便等为主要证候。一般

起病较急，以发热伴有呕吐而开始，继而腹痛，呈阵发性，腹泻大便次数每日约10～20次，粪

便性状呈赤白粘冻样、脓血状，里急后重感显著。常为同一地区多人发病，也有呈散在发病者。其特征以湿热疫毒壅滞肠腑症状最为突出。由于人体正气强弱不一，故临床症状表现多种多样，急慢轻重差异亦较大。轻者不发热，腹痛不著，里急后重不明显，大便次数每日在10

次以下，或被误诊为泄泻；重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面青、肢冷以致昏迷惊

厥，因此必须引起高度的重视。还有的呈慢性迁延状态，病程在2月以上，或至数年，反复不

愈。

(病因病机]

1．外感时邪疫毒这是痢疾的主要病因之一，又可分为两个方面。其一是感受湿热之邪，痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，乃是本病

发生的重要因素。其二是感受疫毒之邪。疫毒者，指具有强烈传染性的致病邪气，这种邪气之产生及其致病流行，往往与反常气候有关。所谓“疫气乃异气也，不在六气正化之中”；“疫

痢之一方独感者，疫气独盛于一身也”。疫毒邪气，混杂伤人，相互传染，造成痢疾流行。

2．饮食不节亦有两个方面的含义，一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤肠胃；二是因食用不清洁的食物，疫邪病毒从口而入，积滞腐败于肠间，发为痢疾。

痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节

与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。饮食、湿热积滞其中，与气血胶结，传导失常，脂

络受伤，遂成痢疾。痢疾病位在肠腑，肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收。邪

客大肠，传导功能失司，通降不利，气血凝滞腐败，因而痢下赤白脓血。脾胃主受纳、运化之

职，升清降浊。饮食不节，脾胃受损，运化失职，饮食积滞阻之于肠腑。《医碥·痢》说：“不论

何脏腑之湿热，皆得入肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”由此可知，脾胃损伤，可直接

影响于肠，所以痢疾病变与脾胃有密切的关系。

痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而

成痢。由于时邪疫毒或饮食不节而积滞于大肠，以致气血壅滞，与病邪相搏结，肠腑气机阻滞，通降不利，因而产生腹痛、大便失常之症。热郁湿蒸，气血凝滞，腐败肠间，以致肠腑脂膜

血络受损，化为赤白脓血下痢，所谓“盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热，皆有

脓血”。肠腑传导失司，由于气机阻滞而不利、肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便

则里急，大便次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于通降不利、大肠传导功能失调之故。’

由于人体的体质有阴阳盛衰的不同，痢疾病机的转化又有不同。素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加之饮食不洁，邪气食积于肠中，遂为寒湿之痢。素体阳盛者，湿热内蕴，食用不

洁之物，从热而化，乃成湿热之痢。不过，“痢因暑热者多，寒者少”；“种种痢疾，总由湿热入胃

(肠)，此一句便可悟病形矣”，所以临床上以湿热痢为多见，实证为主。

再者痢疾因治疗不及时，或素体中焦虚弱，正虚邪恋，或治疗不当，苦寒太过，收涩过早，

或患者兼其他病如胃痛、胁痛等，以致迁延日久不愈，或时愈时发，反复不休，转为慢性；

或正

虚邪留，虚实并见，寒热错杂；或正气疲惫，由脾及肾，使病情复杂而缠绵。

(诊断)

1．发病前有不洁饮食史，或疫痢患者接触史。流行季节在夏秋之交，具有传染性，疫毒

从口而入。

2．临床表现起病急骤，畏寒发热，初期有食欲减退、恶心呕吐之表现，继而腹部阵痛，痛

而欲便，便而不爽。腹泻开始有稀溏粪便，而后即见排出物呈白色胶冻状如鱼脑，或沾有“赤膜薄血”，随后为赤红色胶冻样物，每日大便次数10～20次不等，甚则数十次，里急后重感显

著，病程一般在2周左右。

疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见。急骤起病，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即

有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

3．实验室粪便检查对本病诊断确立，很有帮助。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项必要时作X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。

(鉴别诊断) ．

本病应与泄泻鉴别。两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便次数增多，然而具体在临床症状和病机方面，实有不同之处。痢疾大便次数

虽多而量少，排出赤白脓血便，里急后重感明显，便而不爽，甚则滞涩难下。而泄泻大便溏薄，

粪便清稀，或如水，或完谷不化，泻而不爽，甚则滑脱不禁，而无赤白脓血便，亦无里急后重

感。痢疾为湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，与气血相搏结，病位在肠。泄泻为湿邪内停，脾虚湿

盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下，病机关键在于脾胃功能障碍，病位在脾胃。当然，泻、

痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病

情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后

滞者难治”。

(辨证论治]

辨证要点

1．辨实痢、虚痢痢疾者，最当察虚实，辨寒热。一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多

实；久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减

轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。

2．识寒痢、热痢大便排出脓血，色鲜红，赤白甚于紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后