气管及支气管内插管

第一节 插管前准备及麻醉
一、术前检查和估计 1. 病史 Baidu Nhomakorabea. 一般检查:主要估计插管径路有否阻 碍及气管导管对手术有否妨碍.以便选择 适当的导管型号、插管径路及适于插管 的麻醉方法。
第一节 插管前准备及麻醉
Pierre Robin综合征 综合征
Goldenhar综合征 综合征
第一节 插管前准备及麻醉 3.头颈活动度 ⑴寰枕关节及颈椎活动度: 关系到 气管插管时口、咽、喉三轴线的 重叠。
第三节 支气管内插管
包括： 病侧支气管堵塞引流：现已罕用 健侧（单侧）支气管插管：适用于身材矮 小病例或儿童 双侧支气管插管：目前最常用
第三节 支气管内插管
1.Indications
大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病 人。 支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。 外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术
三、双腔支气管插管 ⑴Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进
行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。
⑵Types：
Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endobronchial tubes
插管径路的主要解剖结构
咽腔 1 概念：肌性管道 2 形态：漏斗形 3 界限：基底部-第六 颈椎 4 相通：鼻腔、口腔、 喉 5 分部：鼻咽部、口 咽部、喉咽部
插管径路的主要解剖结构
喉 喉的位置
喉的构造
插管径路的主要解剖结构
1828年Poiseuille发明了血压计。 1854年，Vierrordt发明通过测量动脉搏 动消失所施的压力间接测量血压，随后 的时间无创血压测量得到不断的完善 1929年泌外科医师Forssman介绍了中心 静脉置管方法及右心房插管法 1970年，带球囊的漂浮导管问世
•
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
被舌根遮盖
Ⅲ 仅见软腭 Ⅳ 未见软腭
第一节 插管前准备及麻醉
5.鼻腔、咽腔
鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎
6.辅助检查
气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、 气管内肿瘤） 颈椎正侧位片
第一节 插管前准备及麻醉
二. 插管用具及准备 1.气管导管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) × 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号×4＋2 (3) 导管的选择 成人：男性——8.0mm ID，女性——7.5mm ID 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处 内径－ 1.5mm
浅麻醉下拔管偶可发生 亦可发生在拔管后 2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因：饱食或肠梗阻病人 口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等 拔管后舌后坠 3.气管拔管时的并发症 3.气管拔管时的并发症 原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久 注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床 旁，拔管时预置引导管
2.经鼻插管禁忌证
凝血功能障碍者 严重鼻内结构紊乱者 颅底骨折者 有脑脊液漏者
3.经鼻插管分类
⑴经鼻明视插管：用于窥喉无困难者 ⑵经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人
第二节 气管内插管
4.经鼻盲探插管的操作步骤
⑴准备 ⑵经鼻盲探插入导管 ⑶盲探插管受阻时的纠正方法 ①误入梨状窝 ②误入会厌谷 ③误入食管 ④误入咽后间隙
窥喉困难 病人有牙病或牙周
常见以下几种情况： 常见以下几种情况：
① 喉镜置入不当 ② 喉镜置入过猛过 深 ③ 上提喉镜不当 ④ 鼻插管不当或操作过猛
疾病
气管内插管即时并发症 1.牙齿及口腔软组织损伤 1.牙齿及口腔软组织损伤 2.高血压和心律失常 2.高血压和心律失常(hypertension and arrhythmia) 预防诊断
第一节 插管前准备及麻醉
纤维光导支气管(喉)镜
4.其他插管用具 (1) 衔接管 (Connector) (2) 导管芯(Stylet) (3) 插管钳(Forceps) (4) 牙垫(Bite block) (5) 喷雾器(sprayer) (6)麻醉机和吸引器
第一节 插管前准备及麻醉
1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管， 是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插 管估计无困难的病人。 2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻 或有反流误吸倾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2) 喉上神经阻滞 (3) 气管内注药 3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的 困难插管病人。
第二节 气管内插管
3.Contraindications
喉水肿、气道急性炎症——绝对禁忌 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者—— 相对禁忌
二、经口明视插管法 面罩给氧 经口插管的头位 喉镜置入 导管插入气管
第二节 气管内插管
1.经鼻插管适应证
口内手术 有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较长时间机械通气者 困难插管病人
⑶插管方式：基本类似气管内插管
第四节 拔管术（Extubation） 1.拔管指征
一般全麻病人：①自主呼吸恢复良好 ②咽喉反射恢复 ③意识基本恢复 口腔颌面部手术、困难插管、有气道梗阻或误吸 危险的病人： ①、②同上 ③意识完全清醒
第四节 拔管术（Extubation）
①拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方 分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管 再吸痰。 ②拔管前充分吸氧。 ③呼气时拔管。 ④有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细 导芯。 ⑤备插管用具及药品、吸引器等。 ⑥拔管后继续观察一段时间。
小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年龄＋18 或 ID = 岁 / 4 ＋4.5
第一节 插管前准备及麻醉
插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3～ 5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 ＋12 因小儿个体差异较大，还应准备大一号及小一号导管。5 因小儿个体差异较大，还应准备大一号及小一号导管。5 岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，插管后多不 易漏气。管内腔。 2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用——防漏 (2) 套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊 (3) 塞布
原因 h压迫胸壁导管口无气体喷出 h维持适当的麻醉深度 h气管内插管较困难 或呼气时呼吸囊不膨胀 置喉镜前静注适量的芬太尼、 h置喉镜前静注适量的芬太尼、 原因 h通气时胸廓听诊无呼吸音而 3.导管误入食管利多卡、 操作不当 3.导管误入食管利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔 h 胃内有“咕噜” 胃内有“咕噜”声 应激反应→ h应激反应→血浆儿茶酚胺浓度升高 h充分表面麻醉 h操作不熟练 呼气末CO CO h呼气末CO2监测2蓄积 充分供氧和避免CO h充分供氧和避免
第一节 插管前准备及麻醉
⑵颏甲距离 指下颌内侧面至 甲状切迹的距 离。 正常3~4cm （两横指）以 上，小于此距 离可能窥喉困 难。
第一节 插管前准备及麻醉
4.口齿情况
⑴张口度（mouth opening） ⑵牙齿情况 ⑶Mallampati 气道分级 可见软腭、咽腭弓、 Ⅰ 可见软腭、咽腭弓、腭垂 软腭、咽腭弓、 Ⅱ 软腭、咽腭弓、腭垂部分
2.Advantages
可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健 侧肺。 防止患侧支气管漏气。 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。
3.Disadvantages
单肺通气易致动脉低氧血症。 支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。
二、单腔支气管插管 1.注意事项
(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。 (2)所用导管较一般导管长(32～36cm)，管径 小 ID6.5～8.0），套囊长度不超过2cm，且紧 靠导管斜口。 (3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺 上叶支气管。 (4)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。 2.插管方法：类似气管内插管
气管、支气管内插管的 气管、 并发症
（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation） Intubation）
气管内插管即时并发症 留置气管内导管期间并发症
留置气管内导管期间并发症 1.导管梗阻 1.导管梗阻
① 导管斜口与气管壁相贴 ②套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀 套囊厚薄不均， ③ 导管内附着干涸粘痰、血块等 导管内附着干涸粘痰、 h侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 ④ 导管扭折 螺纹丝加强的导管 h不使用套囊老化及质地太软的导管 h管壁内有分泌物或血液时及时抽吸
气管和支气管内插管
江西医学院第二附属医院麻醉科 应 俊
概 念 气管插管术 (tracheal intubation)是通过口（口腔 气管插管）或鼻（鼻气管插管） 经咽、喉将特制的导管插入气 管内的技术。
插管径路的主要解剖结构
1846年美国医生Morton当众示范 了乙醚麻醉病人，揭开近代麻醉 的历史
追溯麻醉史
吸入药的发展
全身麻醉概述
乙醚安全性很高，但乙醚有易燃、诱导期长、刺激性 气味、恶心呕吐发生率高等缺点
含氟类麻醉药 氟烷 安氟醚 七氟醚
异氟醚 地氟醚
追溯麻醉史
肌松剂
箭毒来源
1505年一位去过南美洲 牧师写下这样一段文字：
印第安部落首领等待 着… 用700个裸体武装士 兵对他们发动攻击，仅仅首 领和贵族穿着衣服 用有毒 的箭攻击他们。这种毒箭是 如此厉害，尽管伤口不大， 但是受伤的人很快就死了。
第二节 气管内插管
1.Indications: General anesthesia
Respiratory treatment Cardiopulmonary resuscitation
2.Advantages：
⑴保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。 ⑵便于呼吸管理，保证通气。 ⑶频繁气道内吸引的病人 ⑷实施正压通气,一些不利于病人生理的手术体位 ⑸手术部位在头颈或上呼吸道难以保证气道通畅。 (6)使用面罩控制呼吸困难的病人 (7)保证影响呼吸道通畅疾病
口轴线： 口轴线：口腔至咽后壁连线 咽轴线：咽后壁至喉头连线 咽轴线： 喉轴线： 喉轴线：喉头至气管上段连线
气管插管所需的条件
当给处于合理 体位的患者正确插 入直接喉镜时， 入直接喉镜时 ， 其 口轴、 口轴 、 咽轴和喉轴 必须相交成为一条 直线， 直线 ， 该直线对于 满意显露声门和将 气管导管顺利插入 气管内相当重要。 气管内相当重要。
第一节 插管前准备及麻醉
3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)
(1) 组成：喉镜柄(laryngoscope handle) 喉镜片(laryngoscope blade) (2) 两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分， 插管时无需管芯协助。 弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌 谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛， 易于操作；但声门有时显露不全，插 管时需用管芯辅助。目前使用最广。
第二节 气管内插管
分类（Classification） 根据插管径路分为： 经口气管插管（oral endotracheal oral intubation） 经鼻气管插管（nasal endotracheal intubation） 根据插管时是否显露声门分为： 明视插管法(visualized intubation) 盲探插管法（blind intubation
气管、 气管、支气管内插管的 并发症
（Complications of Endotracheal and Intubation） Endobronchial Intubation）
气管内插管即时并发症
气管内插管即时并发症
1.牙齿及口腔软组织损伤 1.牙齿及口腔软组织损伤 原因： 原因：喉镜使用不当
预防
气管、支气管内插管的 气管、 并发症
（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation） Intubation）
气管内插管即时并发症 留置气管内导管期间并发症 气管拔管时的并发症
五 气管拔管时的并发症
气管拔管和拔管后的并发症 喉痉挛（ 1.喉痉挛（laryngospasm） ）