难治性高血压诊治进展优秀课件
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应激，减少熬夜，保持优质的睡眠
Hypertention,2005,45(6):1035-1041
3. 药物治疗
药物治疗原则: 1.停用干扰血压的药物 2.正确使用利尿剂 3.合理的联合用药 4.尽量应用长效制剂 5.高血压时间治疗学 6.遵循个体化原则
对血压有影响的药物
中华高血压杂志，201源自文库,19（12）：1101-1115
1. 诊室血压测量：
Ø坐位非同日测量3次以上血压，血压未 达标时，建议同时测量双侧上臂血压
Ø当两侧血压相差20mmHg以上时，建议 增加双侧下肢血压的测量
在此基础上，建议进行家庭自测血压 和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、 了解血压特殊形态
RH的治疗
1.提高患者治疗的依从性
2.非药物治疗（生活方式的干预）
a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） ≤ 24kg/ m2 b.合理膳食： 限制钠每日< 6 g; 高纤维、低脂饮食 c.戒烟限酒： 男性（红酒＜300ml，啤酒600ml），女性减半 d.体育运动： 增加适当的体力活动和体育锻炼 e.心理平衡： 减轻精神压力，避免过度紧张、情绪激动， 避免
难治性高血压诊治 进展
RH的定义
2008年美国AHA《难治 性高血压诊断、评估和
治疗建议》
2011年修订版《中国 高血压防治指南》
应用作用机制不同、 最佳剂量的包括利尿剂 在内的3种抗高血压药， 血压仍不能控制达目标 水平，或至少4种抗高血 压药才能达标者。
在改善生活方式基础上， 应用了足够剂量且合理的3种 降压药物（包括利尿剂）后， 血压仍在目标水平之上或至 少需要4种药物才能使血压达 标时，称为难治性高血压。
combination therapy in patiens living with systolic hypertension）：
试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否 患有糖尿病，血压≥140/90mmHg）
Lancet,2005,366(9489):895-906 N Engl J Med,2008,359(23):2417-2428
2008年美国心脏病学会（American Heart 关 Association,AHA） 于RH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：
小样本研究显示，RH的患病率在门诊高血压中约为5%。
参考近几年的临床试验结果：
结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中 心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。
ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)：
试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患 者，血压≧130/80mmHg，非糖尿病患者血压≧140/90mmHg)
ACCOMPLISH研究（avoiding cardiovascular events through
继发性高血压鉴别的基本检查：
1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血钙； 24小时尿钠、钾；甲状腺功能测定 2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查 3.记录身高、体重，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤
继发性高血压的专科检查：
1.双肾动脉超声 2.胸腹部大血管CTA 3.肾上腺薄层CT； 4.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定 5.醛固酮抑制或激发试验 6.血尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪 7.皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验 8.呼吸睡眠监测 9.介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血 10.必要时对患者进行精神心理评估
增强
结果
1.外周血管阻力增加 2.血容量增加 3.心输出量增加
IntJ Hypertens,2011;2011:642461 J Am Soc Nephrol,2012,23(27):1250-1257
RH的诊断方法
血压测量作为RH诊断手段：
1. 诊室血压测量 2. 家庭自测血压 3. 24小时动态血压监测(ABPM)
难治性高血压（resistant hypertension）
在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3 种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或 服用≥4种降压药物血压才能有效控制。
---- 难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
RH的流行病学及患病率
目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流 行病学患病率。
目的：了解全天血压的波动以及增高的程度， 排除假性高血压。
诊断标准：全天（24小时）＞130/80mmHg， 白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg， 全天24小时监测的有效次数达85%以上为有 效检测。
继发性高血压的种类：
1）肾实质性疾病 2）肾血管性高血压 3）原发性醛固酮增多症 4）嗜铬细胞瘤 5）肾上腺皮质功能亢进症 6）主动脉狭窄 7）睡眠呼吸暂停综合征 8）神经精神性高血压
继发性高血压中 RH
•肾实质性高血压 •肾血管性高血压 •原发醛固酮增多症 •嗜铬细胞瘤 •皮质醇增多症 •主动脉狭窄 •甲状甲状旁腺亢进症 •颅内压增高综合症 •围生期绝经期高血压
病理生理学机制
病理生理学机制
两大系统激活
肾素-血管紧 张素-醛固酮 系（RAAS ）
激活
交感（肾脏） 神经活性 （SNS）
Hypertension,2008,51(6):1403-1419
RH的病因及病理生理学机制
病因
原发性高血压中 RH
1.医生与病人问题
❖ 改善生活方式失败 ❖ 血压测量方法不正确 ❖ 降压治疗依次性差 ❖ 假性RH ❖ 白大衣高血压 ❖ 降压药不合理应用 ❖ 应用干扰降压药物
2.肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病 3.盐敏感性高血压 4.睡眠呼吸暂停综合症 5.神经精神性高血压 6.遗传性高血压
2. 家庭自测血压：
v 新诊断高血压患者连续2周 v 血压波动明显患者连续3-7d v 早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在
晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）
诊断标准：家庭自测≧135/85mmHg
自测血压表选择：
采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表
3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
Hypertention,2005,45(6):1035-1041
3. 药物治疗
药物治疗原则: 1.停用干扰血压的药物 2.正确使用利尿剂 3.合理的联合用药 4.尽量应用长效制剂 5.高血压时间治疗学 6.遵循个体化原则
对血压有影响的药物
中华高血压杂志，201源自文库,19（12）：1101-1115
1. 诊室血压测量：
Ø坐位非同日测量3次以上血压，血压未 达标时，建议同时测量双侧上臂血压
Ø当两侧血压相差20mmHg以上时，建议 增加双侧下肢血压的测量
在此基础上，建议进行家庭自测血压 和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、 了解血压特殊形态
RH的治疗
1.提高患者治疗的依从性
2.非药物治疗（生活方式的干预）
a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） ≤ 24kg/ m2 b.合理膳食： 限制钠每日< 6 g; 高纤维、低脂饮食 c.戒烟限酒： 男性（红酒＜300ml，啤酒600ml），女性减半 d.体育运动： 增加适当的体力活动和体育锻炼 e.心理平衡： 减轻精神压力，避免过度紧张、情绪激动， 避免
难治性高血压诊治 进展
RH的定义
2008年美国AHA《难治 性高血压诊断、评估和
治疗建议》
2011年修订版《中国 高血压防治指南》
应用作用机制不同、 最佳剂量的包括利尿剂 在内的3种抗高血压药， 血压仍不能控制达目标 水平，或至少4种抗高血 压药才能达标者。
在改善生活方式基础上， 应用了足够剂量且合理的3种 降压药物（包括利尿剂）后， 血压仍在目标水平之上或至 少需要4种药物才能使血压达 标时，称为难治性高血压。
combination therapy in patiens living with systolic hypertension）：
试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否 患有糖尿病，血压≥140/90mmHg）
Lancet,2005,366(9489):895-906 N Engl J Med,2008,359(23):2417-2428
2008年美国心脏病学会（American Heart 关 Association,AHA） 于RH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：
小样本研究显示，RH的患病率在门诊高血压中约为5%。
参考近几年的临床试验结果：
结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中 心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。
ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)：
试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患 者，血压≧130/80mmHg，非糖尿病患者血压≧140/90mmHg)
ACCOMPLISH研究（avoiding cardiovascular events through
继发性高血压鉴别的基本检查：
1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血钙； 24小时尿钠、钾；甲状腺功能测定 2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查 3.记录身高、体重，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤
继发性高血压的专科检查：
1.双肾动脉超声 2.胸腹部大血管CTA 3.肾上腺薄层CT； 4.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定 5.醛固酮抑制或激发试验 6.血尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪 7.皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验 8.呼吸睡眠监测 9.介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血 10.必要时对患者进行精神心理评估
增强
结果
1.外周血管阻力增加 2.血容量增加 3.心输出量增加
IntJ Hypertens,2011;2011:642461 J Am Soc Nephrol,2012,23(27):1250-1257
RH的诊断方法
血压测量作为RH诊断手段：
1. 诊室血压测量 2. 家庭自测血压 3. 24小时动态血压监测(ABPM)
难治性高血压（resistant hypertension）
在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3 种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或 服用≥4种降压药物血压才能有效控制。
---- 难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
RH的流行病学及患病率
目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流 行病学患病率。
目的：了解全天血压的波动以及增高的程度， 排除假性高血压。
诊断标准：全天（24小时）＞130/80mmHg， 白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg， 全天24小时监测的有效次数达85%以上为有 效检测。
继发性高血压的种类：
1）肾实质性疾病 2）肾血管性高血压 3）原发性醛固酮增多症 4）嗜铬细胞瘤 5）肾上腺皮质功能亢进症 6）主动脉狭窄 7）睡眠呼吸暂停综合征 8）神经精神性高血压
继发性高血压中 RH
•肾实质性高血压 •肾血管性高血压 •原发醛固酮增多症 •嗜铬细胞瘤 •皮质醇增多症 •主动脉狭窄 •甲状甲状旁腺亢进症 •颅内压增高综合症 •围生期绝经期高血压
病理生理学机制
病理生理学机制
两大系统激活
肾素-血管紧 张素-醛固酮 系（RAAS ）
激活
交感（肾脏） 神经活性 （SNS）
Hypertension,2008,51(6):1403-1419
RH的病因及病理生理学机制
病因
原发性高血压中 RH
1.医生与病人问题
❖ 改善生活方式失败 ❖ 血压测量方法不正确 ❖ 降压治疗依次性差 ❖ 假性RH ❖ 白大衣高血压 ❖ 降压药不合理应用 ❖ 应用干扰降压药物
2.肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病 3.盐敏感性高血压 4.睡眠呼吸暂停综合症 5.神经精神性高血压 6.遗传性高血压
2. 家庭自测血压：
v 新诊断高血压患者连续2周 v 血压波动明显患者连续3-7d v 早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在
晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）
诊断标准：家庭自测≧135/85mmHg
自测血压表选择：
采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表
3. 24小时动态血压监测(ABPM)：