严重创伤病人的麻醉
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5. 有争议的是，有研究发现创伤患者在外科止血前使用大量 胶体液使血压正常，结果病人大出血和死亡率增加
6. 目前针对休克复苏的研究集中在如何找到确定的方法来测 定病人组织灌注适当与否，由此可尝试休克的液体复苏能 满足维持组织灌注而不引起过度水肿和凝血物质稀释的理 想要求
16
休克复苏——液体选择
7. 高渗盐水（7.5%）和胶体（右旋糖苷）曾在创伤性休 克的复苏治疗中取得令人鼓舞的结果。通常认为，高 渗盐水的用量为4ml/kg，虽然回引起血纳升高，但被 认为对脑外伤 患者有益
TS=A+B+C+D+E ④ CRAMS评分：循环、呼吸、胸腹部、运动、语言
一、严重创伤病人的病情评估与特点
2、严重创伤病人评估要点
①意识 清楚、模糊、不清， 通过 耳边呼叫、掐 大腿内侧反应，回答简单问题测试。
②气道及呼吸 是否缺氧、是否存在困难气道 血气分析
③饱胃状态 注意禁饮食时间 ④ 水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、循环和凝血功能 ⑤ 肝肾功能 肝破裂→失血性休克，胆汁入腹腔
创伤的定义：指机械力作用于人体后，造成机体结 构完整性的破坏。
救治医疗机构
紧急救治介入的时间：黄金1小时 创伤团队：急诊内科医师、创伤外科医师、麻醉科
、输血科和护理团队
创伤机制
创伤的分类 结构完整性：开放、闭合
体腔结构完整性：钝性伤、穿透伤
部位：颅脑、颌面、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、上 肢、下肢
3. 近来的观点认为，HCT 0.18 ‾ 0.22对部分病人也可耐受 ，但是否适合于孕妇、高龄和低容量休克恢复期病人尚 有待阐明
15
休克复苏——液体选择
4. 使用胶体的支持者认为其较晶体液能更有效地补充细胞外 液，可以使用较晶体液少得多的量而更好地维持血管内和 微循环容量、增加心排量和氧释放，同时升高血压。相反 ，晶体液只能恢复血压而不能增加心排出量
对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究 显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并 发症的比例更高
2. 正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸
面罩通气时避免气体进入胃内
3. 非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管前 0.5~1h前静注
提高胃内pH，减少胃容量
4. 平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误 吸的最好方法
1、严重创伤病人的病情严重程度的评估 病人的一般健康状况、年龄、肥胖程度、是否
伴有内科夹杂症 ① ASA病情评估分级 根据病史、体格检查、实验室
检查、手术种类将病人分为6级。 ② 闭合性颅脑损伤的伤情评分 Glasgow昏迷评分
法 （根据睁眼、语言、运动分轻、中、重型） ③ 创伤评分（TS）：从生理学角度评价损伤严重性
致伤因素：交通事故、刀伤、枪伤、烧伤、冲击伤 、化学伤、放射伤
虽然创伤的原因多种多样，但各种创伤导致的损伤机制是 相同的，因此可以用创伤性疾病（traumatic disease)来 概括各种创伤导致的机体损害
了解创伤的损伤机制是创伤治疗的前提
4
5
一、严重创伤病人的病情评估与特点
㈠严重创伤病人的病情评估
→腹膜炎、腹痛，肾破裂→大出血、休克 ⑥失血量的估计
wenku.baidu.com
失血程度和分型
呼吸抑制 血气分析
Ⅰ 无 正常
血压
无变化
中心静脉压 正常或↑
脉搏
正常或↑
尿量
正常
意识状况 清醒
失血量估计 <10%
Ⅱ
轻度 PaO2 ↓ PaCO2 ↓ 下降 ↓ 增快 降低 定向障碍 >30%
Ⅲ
严重 PaO2 ↓↓ PaCO2 ↑↓ 测不出 ↓↓ 显著增快 无尿 昏迷、躁动 >50%
即需注意胸部或腹部严重创伤时有上腔或下腔静脉破 裂的情况
5. 大量输血、输液时需注意液体加热
14
休克复苏——液体选择
1. 首先恢复血容量，然后恢复血红蛋白浓度，最后恢复凝 血功能
2. 较早的研究表明，从血液流变学（rheologic)和氧运输 能力的关系看，HCT 0.28 ‾ 0.30最适合于氧在细胞水平 的释放
一、严重创伤病人的病情评估与特点
（二）严重创伤病人特点
病情紧急 病情严重 病情复杂 疼痛剧烈 饱胃—24h内都存在呕吐、误吸
二、 麻醉前急救及治疗
总原则：
1、确保呼吸道通畅及充分供氧 2、快速补充血容量
建立输液通道 输液种类 :平衡液 右旋糖酐 羟乙基淀粉 血定安 万汶 输血 成份输血或全血 3、纠正代谢性酸中毒 4、解除病人疼痛 5、监测 呼吸、循环、体温出凝血监测等，不应为监测延误 抢救确保气道通畅及供氧
12
插管时应注意以下问题
5. 喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一 6. 下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩
通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法 。由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管 镜通常不能使用 7. 气管切开是建立气道的最后途径
穿透伤导致的口底毁损 、喉或颈部气管破裂
8. 训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的数量 ，不得已时也可经环甲膜使用针状或气管切开 导管建立气道，最大程度地减少创伤
严重创伤病人的麻醉
（Anaesthesia for Critical Trauma Patients）
主要内容
概述 严重创伤病人病情评估与病情特点 麻醉前急救及治疗 严重创伤病人的麻醉特点 严重创伤病人麻醉处理原则 术后并发症的防治 几种常见严重创伤病人麻醉处理
严重创伤病人的抢救
13
休克复苏——液体通道
1. 出血性休克的复苏需要迅速恢复有效血容量以保证心、脑 和重要脏器的氧供
2. 如果开始使所有外周静脉均萎陷时可经髓内针向骨髓内输 液以补充由此大量的血液丢失，但必须迅速经皮或静脉造 口建立大口径的静脉通道，或者经皮穿刺置入用于肺动脉 置管的导管鞘（sheath)
3. 可使用机械泵或空气加压装置加速输液 4. 需注意液体通道的建立应保证液体能输向心脏
气管插管术(endotracheal intubation)
需要立即行气管插管的适应症
GCS <9的头部创伤病人 休克 气道阻塞 需要镇静的躁动病人 全麻病人 胸部创伤伴低血容量时 复苏后低氧血症 心跳骤停
11
插管时应注意以下问题
1. 使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳 定和大范围软组织损伤病人
6. 目前针对休克复苏的研究集中在如何找到确定的方法来测 定病人组织灌注适当与否，由此可尝试休克的液体复苏能 满足维持组织灌注而不引起过度水肿和凝血物质稀释的理 想要求
16
休克复苏——液体选择
7. 高渗盐水（7.5%）和胶体（右旋糖苷）曾在创伤性休 克的复苏治疗中取得令人鼓舞的结果。通常认为，高 渗盐水的用量为4ml/kg，虽然回引起血纳升高，但被 认为对脑外伤 患者有益
TS=A+B+C+D+E ④ CRAMS评分：循环、呼吸、胸腹部、运动、语言
一、严重创伤病人的病情评估与特点
2、严重创伤病人评估要点
①意识 清楚、模糊、不清， 通过 耳边呼叫、掐 大腿内侧反应，回答简单问题测试。
②气道及呼吸 是否缺氧、是否存在困难气道 血气分析
③饱胃状态 注意禁饮食时间 ④ 水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、循环和凝血功能 ⑤ 肝肾功能 肝破裂→失血性休克，胆汁入腹腔
创伤的定义：指机械力作用于人体后，造成机体结 构完整性的破坏。
救治医疗机构
紧急救治介入的时间：黄金1小时 创伤团队：急诊内科医师、创伤外科医师、麻醉科
、输血科和护理团队
创伤机制
创伤的分类 结构完整性：开放、闭合
体腔结构完整性：钝性伤、穿透伤
部位：颅脑、颌面、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、上 肢、下肢
3. 近来的观点认为，HCT 0.18 ‾ 0.22对部分病人也可耐受 ，但是否适合于孕妇、高龄和低容量休克恢复期病人尚 有待阐明
15
休克复苏——液体选择
4. 使用胶体的支持者认为其较晶体液能更有效地补充细胞外 液，可以使用较晶体液少得多的量而更好地维持血管内和 微循环容量、增加心排量和氧释放，同时升高血压。相反 ，晶体液只能恢复血压而不能增加心排出量
对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究 显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并 发症的比例更高
2. 正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸
面罩通气时避免气体进入胃内
3. 非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管前 0.5~1h前静注
提高胃内pH，减少胃容量
4. 平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误 吸的最好方法
1、严重创伤病人的病情严重程度的评估 病人的一般健康状况、年龄、肥胖程度、是否
伴有内科夹杂症 ① ASA病情评估分级 根据病史、体格检查、实验室
检查、手术种类将病人分为6级。 ② 闭合性颅脑损伤的伤情评分 Glasgow昏迷评分
法 （根据睁眼、语言、运动分轻、中、重型） ③ 创伤评分（TS）：从生理学角度评价损伤严重性
致伤因素：交通事故、刀伤、枪伤、烧伤、冲击伤 、化学伤、放射伤
虽然创伤的原因多种多样，但各种创伤导致的损伤机制是 相同的，因此可以用创伤性疾病（traumatic disease)来 概括各种创伤导致的机体损害
了解创伤的损伤机制是创伤治疗的前提
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一、严重创伤病人的病情评估与特点
㈠严重创伤病人的病情评估
→腹膜炎、腹痛，肾破裂→大出血、休克 ⑥失血量的估计
wenku.baidu.com
失血程度和分型
呼吸抑制 血气分析
Ⅰ 无 正常
血压
无变化
中心静脉压 正常或↑
脉搏
正常或↑
尿量
正常
意识状况 清醒
失血量估计 <10%
Ⅱ
轻度 PaO2 ↓ PaCO2 ↓ 下降 ↓ 增快 降低 定向障碍 >30%
Ⅲ
严重 PaO2 ↓↓ PaCO2 ↑↓ 测不出 ↓↓ 显著增快 无尿 昏迷、躁动 >50%
即需注意胸部或腹部严重创伤时有上腔或下腔静脉破 裂的情况
5. 大量输血、输液时需注意液体加热
14
休克复苏——液体选择
1. 首先恢复血容量，然后恢复血红蛋白浓度，最后恢复凝 血功能
2. 较早的研究表明，从血液流变学（rheologic)和氧运输 能力的关系看，HCT 0.28 ‾ 0.30最适合于氧在细胞水平 的释放
一、严重创伤病人的病情评估与特点
（二）严重创伤病人特点
病情紧急 病情严重 病情复杂 疼痛剧烈 饱胃—24h内都存在呕吐、误吸
二、 麻醉前急救及治疗
总原则：
1、确保呼吸道通畅及充分供氧 2、快速补充血容量
建立输液通道 输液种类 :平衡液 右旋糖酐 羟乙基淀粉 血定安 万汶 输血 成份输血或全血 3、纠正代谢性酸中毒 4、解除病人疼痛 5、监测 呼吸、循环、体温出凝血监测等，不应为监测延误 抢救确保气道通畅及供氧
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插管时应注意以下问题
5. 喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一 6. 下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩
通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法 。由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管 镜通常不能使用 7. 气管切开是建立气道的最后途径
穿透伤导致的口底毁损 、喉或颈部气管破裂
8. 训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的数量 ，不得已时也可经环甲膜使用针状或气管切开 导管建立气道，最大程度地减少创伤
严重创伤病人的麻醉
（Anaesthesia for Critical Trauma Patients）
主要内容
概述 严重创伤病人病情评估与病情特点 麻醉前急救及治疗 严重创伤病人的麻醉特点 严重创伤病人麻醉处理原则 术后并发症的防治 几种常见严重创伤病人麻醉处理
严重创伤病人的抢救
13
休克复苏——液体通道
1. 出血性休克的复苏需要迅速恢复有效血容量以保证心、脑 和重要脏器的氧供
2. 如果开始使所有外周静脉均萎陷时可经髓内针向骨髓内输 液以补充由此大量的血液丢失，但必须迅速经皮或静脉造 口建立大口径的静脉通道，或者经皮穿刺置入用于肺动脉 置管的导管鞘（sheath)
3. 可使用机械泵或空气加压装置加速输液 4. 需注意液体通道的建立应保证液体能输向心脏
气管插管术(endotracheal intubation)
需要立即行气管插管的适应症
GCS <9的头部创伤病人 休克 气道阻塞 需要镇静的躁动病人 全麻病人 胸部创伤伴低血容量时 复苏后低氧血症 心跳骤停
11
插管时应注意以下问题
1. 使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳 定和大范围软组织损伤病人