住院病人营养状况监测与评估

文献综述文章编号：1005-2208（2012）02-0161-04
住院病人营养状况监测与评估
陈博，伍晓汀
中图分类号：R6文献标志码：A
【关键词】营养状况；营养不良；营养风险；营养支持
Keywords nutritional status；malnutrition;nutritional risk；nutritional support
营养不良一般指机体内任何一种营养素的失衡，包括营养不足、肥胖和超重。

当人体处于健康状态时，可以通过合理膳食而使各种营养素在机体内维持平衡。

但是对于住院病人，特别是危重病人而言，常常因各种营养素的摄入不足或流失过多等原因导致营养不足和机体各系统功能低下。

因此，住院病人营养状况将直接影响临床治疗方案和疾病的转归预后。

随着医疗技术的不断进步，住院危重病病人的救治成功率有了明显提高，在此过程中，病人的营养状况监测与评估以及临床对这类病人的支持起到了举足轻重的作用。

自从肠外营养（PN）及肠内营养（EN）支持开始应用于临床后，不少营养不足的病人获益于此，不良临床结局发生率也有所下降。

对营养不足病人进行合理的临床营养支持可能会缩短住院时间，提高生存质量［1］。

另一方面，如果对目前不存在营养不足或营养风险（nutritional risk）的病人进行营养支持，不仅有增加感染性并发症的风险，加重病人疾病和经济的双重负担，而且严重浪费了医疗资源［2］。

因此，医护人员必须把肠内肠外营养支持适应证与病人营养状况评估相互结合，以达到使病人获益的最终目的。

目前，全球各地营养支持学会或中心公布了很多营养评估相关的方法和工具,这些工具都存在一定的优缺点，研究人员尚未对住院病人营养不良以及营养风险的最佳评估标准达成统一意见，并且大部分国内医疗机构并未开展对所有住院病人进行常规营养状况的监测与评估工作。

所以，继续完善并推广运用住院病人营养状况评估方法的工作任重而道远。

1住院病人营养状况流行病学调查
国外住院病人营养不良发生率为20%～60%，其中营养不足发生率为9.7%～22.5%［3-5］。

Filipovic等［6］对消化科
住院病人进行营养状况调查，结果发现存在有营养不良的比例高达45.7%，其中患有胃肠道恶性肿瘤、炎性肠病和消化道溃疡性疾病的营养不良发生率远远高于其他消化系统疾病。

针对住院病人营养状态评估国内也进行过一系列大规模调查研究，由中华医学会主持“全国大、中、小医院的营养风险、营养不良（不足）和营养支持应用调研计划”报道了在我国三甲医院中，营养不足病人占总病例数的12%，在中小医院中，该比例约为10.1%［7-8］。

对住院病人的营养状况进行监测和评估，及早发现存在营养不足或营养风险的病人并对其进行合理营养干预，这对改善疾病预后，提高生存质量均有重要意义。

2住院病人营养状况监测与评估方法
营养状况评估是通过人体测量、实验室检查及多项综合营养评定方法等手段，判定机体营养状况，确定营养不良程度，其临床意义在于从客观指标评价预测及判断是否有必要对病人进行营养干预或治疗，并对临床营养支持的疗效进行跟踪观察。

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）营养评估指南建议临床医护人员按以下步骤对住院病人进行营养状况监测：（1）入院就开始进行评估。

（2）如果评估结果为阳性，即病人目前存在营养不足或营养风险，那么应及时制定个体化营养支持方案。

（3）必须按质按量地完成临床指标监测工作，并且需要动态观察营养支持疗效。

（4）营养支持计划的评估应与其他医护人员进行良好沟通［9］。

目前，临床常用的营养评估方法主要包括测算体重指数（BMI）、上臂肌围，检测血清白蛋白水平等。

而这些方法只能从一个侧面反映病人现在或过去某一段时间的营养状况，远不能达到理想中“快捷、准确和全面”的评估效果。

自20世纪80年代以来，大量以数学公式表现的营养评分法和复合性营养评估工具相继涌现，其中临床应用最多的有：主观全面评估法（SGA）、微型营养评定（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查2002（NRS2002）等，这些综合性营养评估工具均有其优缺点，适用的人群也有所不同，医护人员可以参考几项评估方法的结论进行
作者单位：四川大学华西医院胃肠外科中心，四川成都610041通迅作者：伍晓汀，E-mail：wxt1@
综合判断，最终目的是为了提高评估的准确性。

2.1单一评估指标
2.1.1体格检查通过对机体组织进行简单工具测量后得出的相关数据来进行初步判断，若结果超出参考范围，则提示病人可能存在着营养不良，如测量病人空腹体重和免鞋身高后，计算得到BMI值，亚洲人BMI若＜18.5且结合医患之间面对面沟通确认后，可以下达慢性营养不足的诊断。

但是，BMI指标易受到病人年龄、疾病严重程度等因素影响，并且难以反映机体近期及预测将来的营养状况变化［10］。

另外，肱三头肌皮褶厚度是测定机体内脂肪贮备情况的指标，一般用肱三头肌皮褶厚度百分比来表示，若该指标测算值＜60%表示病人目前存在重度营养不良。

上臂肌围（AMC）是反映骨骼肌储备情况的指标，也能够较好地反映机体内蛋白质含量及贮存变化［11］。

2.1.2实验室检查实验室检查包括了血浆蛋白和代谢产物测定、免疫功能评定等内容。

值得注意的是，所有实验室检查项目对病人营养不良的诊断均是非特异性的，需要结合检查结果与临床资料进行营养状况评估。

血浆蛋白测定项目包括：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等，其中前白蛋白和视黄醇结合蛋白系急性营养不良早期诊断的敏感指标，而白蛋白和转铁蛋白在体内的半衰期较长，对营养不良的诊断具有非特异性，故其临床应用范围有限。

代谢产物测定指标包括3-甲基组氨酸、尿羟脯氨酸、血及尿肌酐等，由此可计算出肌酐-身高指数、尿羟脯氨酸指数、氮平衡等。

在病人肾功能正常情况下，肌酐-身高指数是衡量机体蛋白质水平的一项灵敏指标，若该指数＜90%，应考虑营养不良的诊断。

氮平衡反映的是体内蛋白质的合成与分解代谢情况，是评价机体蛋白质营养状况最可靠的指标。

免疫功能通常使用总淋巴计数及迟发性皮肤超敏反应强烈程度来进行评价，上述方法不适用于病人正接受化疗药物或类固醇药物治疗阶段，且后者影响因素多，如肝硬化疾病、药物作用等都能影响到皮试结果的判定，故临床应用价值较小。

2.1.3机体功能及机体组成测定机体功能及机体组成测定也可以反映出病人营养状况的变化，机体功能测定主要包括手握力测试和呼吸功能测试等，它们可以作为营养评定的辅助方法，是简便有效的床边测量指标，但是病人如果应用镇静类药物后，会影响测试效果。

目前，机体组成测定最常用的方法有双能源X线吸收法和生物电阻抗测定法，主要测定各种组织的组成分析及机体总体水体积，但由于需要特定设备，上述两项检查在一般医院难以开展。

2.2营养风险指数（NRI）NRI是一种以数学公式表现的营养评分法，公式为1.519×血浆白蛋白水平（g/L）+41.7×［目前体重（kg）/平常体重（kg）］，NRI值＞100表示病人营养状态正常；NRI值介于97.5～100.0或8
3.5~97.5分别表示病人存在轻微或中度营养不良，当NRI值＜83.5，则提示病人存在严重营养不良。

有研究发现，如果梗阻性黄疸病人NRI评分＜83.5，那么病死率将会增加，住院时间会延长，
但是NRI评分与病人感染相关并发症的发生率无关，鉴于研究样本量较小，故结论的有效性还有待证实［12］。

总体而言，因为NRI的适应病人群体较固定，且评价指标较少，其评估可靠性较复合性营养评估工具尚有差距。

2.3复合性营养评估工具上述多种营养状况评定方法均未充分考虑到住院病人在疾病状态下的能量代谢改变，评估的全面性、准确性不足。

因此，一些复合性营养评估方法应运而生，其中以SGA、MNA、MUST、NRS2002的应用最为广泛。

这些工具的形式多以问卷式为主，集合了机体组织测量参数、病人摄食量改变、疾病严重程度等评估指标，真正提高了住院病人营养状况监测和评估的准确性和特异性。

2.3.1SGA SGA又称为全面临床评价法（GCA），主要是通过详细询问病史以及进行一些必要的无创性体格检查对病人的营养状况进行综合评估，操作简易，重复性强，不需要复杂的实验室检查。

其评估内容、病史回顾部分包括了病人近半年体重及近期饮食变化情况，现存的消化道相关症状，活动情况及是否有乏力症状，疾病情况下病人营养需求量的变化。

另外，SGA体格检查评估内容包括了测量皮下脂肪改变、肌肉消耗情况以及体液平衡情况［13-14］。

根据以上具体的描述标准对住院病人进行营养状况的评估，结果判定分为营养良好、轻-中度营养不良和重度营养不良3类。

SGA与BMI、肱三头肌皮褶厚度等指标具有较好的评估一致性，将其运用于预测腹部大手术病人术后并发症具有良好效果［15-16］。

它的不足之处在于过于偏重主观判定，并且没有考虑到内在蛋白质水平因素的影响。

2.3.2MNA MNA是由Guigoz等［17］于20世纪90年代中期公布的一种新型人体营养状况评定工具。

该法主要适用人群是老年人和肿瘤病人。

评估内容包括以下几方面。

（1）人体测量：BMI、体重丢失情况等。

（2）综合评价：包括生活类型、医疗情况、疾病和用药情况等。

（3）饮食问卷：食欲、食物数量和种类、餐数、是否存在摄食障碍、饮水情况等。

（4）主观评定：包括营养状况的自我监测和同龄人评价。

上述18项内容总计30分，若MNA评分<24分，则说明病人存在营养不良的危险。

MNA的评分标准可靠，衡量尺度明确，既是筛选工具，又是评估工具，同时也具备无创性，与传统营养状况评估方法（BMI、上臂中点环围、小腿围等）有较好的一致性［18］。

但是MNA中有部分评估项目过于复杂和专业，调查者需要专业培训。

另外，MNA没有重视种族差异性，饮食方式项目的设计未考虑到亚洲人的饮食习惯［19］。

2.3.3MUST MUST最初仅用在社区病人营养状况的评定，随后其适应证逐步扩展到对所有住院病人进行营养状况评估。

评估项目包括BMI、体重降低程度和疾病影响评分［20］。

若病人MUST总评分达3分，则医护人员需要与营养支持小组合作，对病人进行必要的营养干预和监测。

研究发现MUST与其他工具（MNA、NRS、SGA等）所得到的评估
结果一致性佳（kappa 值范围0.551～0.893）［20］。

Stratton
等［21］对150例老年病人进行MUST 评估，所有参与者均可以运用MUST 进行营养状况评估，研究结果显示存在营养不良状态的病人比例高达58%，并且这部分病人发生不良临床结局的风险远远大于营养状况正常者。

另外，还有研究以血浆前白蛋白为标准，测得MUST 的灵敏度为73.4%，特异度为65.6%，阳、阴性预测值分别为41.2%和88.3%，并且根据MUST 评分结果，验证了存在营养不良状态病人与营养状况正常者相比较，住院时间明显延长［22］。

鉴于上述调查研究所纳入样本量较少，因此MUST 预测的有效性还需要更大样本研究证实。

2.3.4NRS 2002NRS 2002评分系统是ESPEN 专家对128项随机对照实验运用循证医学方法学总结和归纳后于2003年公布发表的，其主要特点包括：拥有循证医学方法学依据；归纳总结了营养风险定义；确定住院病人如果筛查结果为阳性，即目前存在营养风险，那么对这类病人进
行合理临床营养支持后将有可能改善不良临床结局［9，23］。

其评分内容包括营养状况受损、疾病严重程度以及年龄因素3个方面（表1）。

以上3个指标评分相加得到总评分范围为0～7分，若病人NRS 评分≥3分，则说明目前存在营养风险，应及时制订营养支持计划并进行合理营养干预或治疗，而评分＜3分的病人应该于1周后再行评估。

NRS 2002可同时运用于筛查病人营养不足及营养风险状况，并为临床医生对病人进行合理营养支持奠定了理论基础。

相关研究也证实SGA 和NRS 2002在判断病人营养不良的结果方面高度一致，但是后者在评估过程中更加减少了主观成分干扰［24］，因此研究者推荐NRS 2002作为新入院病人营养评估工具［25］。

值得注意的是，NRS 2002方法不适用于高龄（>90岁）、神志不清、无法站立或存在严重胸腹水病人，并且受访者在判断饮食量减少、体重降低程度方面也受主观性因素的影响，可能会降低筛查结论的准确性［26］。

通过以上对临床常用的一些营养状况评估方法应用效果的总结和分析，早期判断住院病人是否存在营养不良或营养风险将有助于营养干预方案的合理制订和实施，是目前国内外临床工作者应重视的问题。

采用简便、客观、有效的工具综合评估和动态监测病人的营养状况不仅有利于临床营养支持合理化，也有利于改善住院病人不良临床结局，其最终目的是使病人获益，这也完全符合医学科学中关于一切措施均是服务于病患的基本原则。

参考文献
［1］Blackburn GL,Wollner S,Bistrian BR.Nutrition support in the
intensive care unit:an evolving science［J ］.Arch Surg,2010,145(6):533-538.
［2］Koretz RL,Lipman TO,Klein S，et al.AGA technical review on
parenteral nutrition［J ］.Gastroenterology ［J ］.2001,121(4):970-1001.
［3］L öser C.Malnutrition in hospital:the clinical and economic im-plications［J ］.Dtsch Arztebl Int,2010,107(51-52):911-917.［4］Amaral TF,Matos LC,Teixeira MA,et al.Undernutrition and as-sociated factors among hospitalized patients ［J ］.Clin Nutr,2010,29(5):580-585.
［5］De Luis DA,López MR,Gonzalez SM,et al.Nutritional status
in a multicenter study among institutionalized patients in Spain ［J ］.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2011,15(3):259-265.［6］Filipovic B,Kovcevic N,Randjelovic T,et al.Nutritional status
in hospitalized patients in the department of gastroenterohepatol-ogy［J ］.Hepatogastroenterology,2011,58(109):1229-1234.［7］蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等．我国东中西部大城市三甲医院营
养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查［J ］.中国临床营养杂志,2008,16(6):335-337.
［8］蒋朱明，于康，朱赛楠，等．我国东中西部中小医院住院患者
营养不足、营养风险、超重和肥胖发生率及营养支持应用状况调查［J ］.中国临床营养杂志,2008，16(6):338-340.［9］Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutri-tion screening 2002［J ］.Clin Nutr,2003,22(4):415-421.［10］Almajwal AM,Al-Baghli NA,Batterham MJ,et al.Perfor-mance of body mass index in predicting diabetes and hyperten-sion in the eastern province of saudi arabia［J ］.Ann Saudi Med,2009,29(6):437-445.
［11］Huang CX,Tighiouart H,Beddhu S,et al.Both low muscle
mass and low fat are associated with higher all-cause mortality in hemodialysis patients［J ］.Kidney Int,2010,77(7):624-629.
［12］Clugston A,Paterson HM,Yuill K,et al.Nutritional risk index
predicts a high-risk population in patients with obstructive jaundice［J ］.Clin Nutr，2006，25(6):949-954.
［13］Anthony PS.Nutrition screening tools for hospitalized patients
［J ］.Nutr Clin Pract,2008,23(4):373-382.
［14］Makhija S,Baker J.The subjective global assessment:a review
of its use in clinical practice［J ］.Nutr Clin Pract，2008，23(4):405-409.
表1NRS 2002筛查表
营养状况受损评分0分1分2分3分
疾病严重程度评分0分1分2分3分
注：病人≥70岁时加1分
正常营养状态
3个月内体重丢失>5%或近1周饮食摄入量较正常量减少25%～50%
2个月内体重丢失>5%或近1周食物摄入量较正常量减少51%～75%
BMI<18.5或1个月内体重丢失>5%或近1周饮食摄入量较正常量减少76%～100%
正常营养状态
髋骨骨折、慢性疾病急性发作或有并发症者、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般恶性肿瘤病人等
腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤等头部损伤、骨髓移植、重症监护病人（APACHEⅡ评分>10分）等
［15］Norman K,Schütz T,Kemps M,et al.The subjective global as-sessment reliably identifies malnutrition-related muscle dys-
function［J］.Clin Nutr，2005，24(1):143-150.
［16］Sungurtekin H,Sungurtekin U,Balci C,et al.The influence of nutritional status on complications after major intra-abdominal
surgery［J］.J Am Coll Nutr，2004，23(3):227-232.
［17］Guigoz Y,Vellas BJ,Garry PJ.Mini nutritional assessment:a practical assessment tool for grading the nutritional state of el-
derly patients［J］.Facts Res Gerontonol，1994，4(suppl2):
15-59.
［18］Pereira Machado RS,Santa Cruz Coelho MA.Risk of malnutri-tion among brazilian institutionalized elderly:a study with the
Mini nutritional assessment(MNA)questionnaire［J］.J Nutr
Health Aging，2011，15(7):532-535.
［19］Kuzuya M,Kanda S,Koike T,et al.Evaluation of mini-nutri-tional assessment for Japanese frail elderly［J］.Nutrition,
2005,21(4):498-503.
［20］Stratton RJ,Hackston A,Longmore D,et al.Malnutrition in hospital outpatients and inpatients:Prevalence,concurrent va-
lidity and ease of use of the“malnutrition universal screening
tool”(“MUST”)for adults［J］.Br J Nutr,2004,92(5):799-808.［21］Stratton RJ,King CL,Stroud MA,et al.“Malnutrition Universal Screening Tool”predicts mortality and length of hospital stay in
acutely ill elderly［J］.Br J Nutr，2006，95(2):325-330.
［22］傅晓瑾,路潜.三种营养筛查工具在外科术前患者中的应用［J］.中国临床营养杂志，2008，16(6):353-356.
［23］Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Nutritional risk screening(NRS2002):a new method based on an analysis of
controlled clinical trials［J］.Clin Nutr,2003,22(3):321-336．［24］Valero MA,Díez L,El Kadaoui N,et al.Are the tools recom-mended by ASPEN and ESPEN comparable for assessing the
nutritional status?［J］.Nutr Hosp,2005，20(4):259-267.［25］Velasco C,García E,Rodríguez V,et parison of four nutritional screening tools to detect nutritional risk in hospital-
ized patients:a multicentre study［J］.Eur J Clin Nutr,2011,65
(2):269-274.
［26］伍晓汀，陈博.临床营养支持策略的变迁［J］.中国实用外科杂志,2011,31(1):25-28.
（2011-10-15收稿）
2讨论
近十年来腹腔镜肝脏手术有了很大发展，但由于肝脏的特殊解剖生理特点，腹腔镜技术在右肝叶切除以及多肝段切除仍受限制。

目前，腹腔镜肝脏手术仍被认为是高风险手术，比传统的开腹肝脏手术更具危险性［1］。

肝脏作为实质性器官，血运十分丰富，肝脏内管道结构密布，具有肝动脉和门静脉双重血供，血运非常丰富,切除时极易出血，术中难以有效控制。

腹腔镜下难以应用传统开腹肝脏手术的技术，如阻断肝门、用手压迫肝断面止血等技术，目前仍缺乏理想的腹腔镜下切肝器械。

肝静脉直接汇入下腔静脉，术中一旦破裂将面临难以控制的大出血和更危险的气体栓塞的双重危险。

腹腔镜肝脏手术视野局限，暴露困难，操作难度大，增加了手术本身的难度［2-4］。

因此，腹腔镜肝脏手术的开展对于医院条件、术者经验和水平以及病例筛选有严格限制，诸多以上因素使腹腔镜肝脏手术相对于其他领域的腹腔镜技术发展速度明显趋于缓慢，仍处于起步阶段，尚需灵活运用各种策略［5］。

由于肝脏的解剖及生理特点以及缺乏专用手术器械等因素，使腹腔镜下肝脏手术难度较大。

如何改进技术，最大限度地简化操作，缩短手术时间，更好地显露术野，同时又不增加手术成本。

我们结合肝脏结构特点应用内悬吊技术，利用肝脏及肝周韧带将肝脏悬吊于前腹壁，同时结合其自身体位变化所产生的重力下垂作用,利用气腹产生的腹壁外展压力牵引肝脏,在取得对肝脏较好固定性的同
时，充分显露手术区域,在手术区域贯穿缝扎牵引,取得了缝扎所带来的预止血效果。

在缝扎和悬吊所带来的对抗牵引中,充分显露肝内管道系统,有利于超声刀肝脏切割或钛夹或可吸收夹夹闭、切断肝内管道系统,而且可以多次反复固定。

由于大圆针贯穿腹壁进入腹腔，对人体几乎不构成损害，不遗留体表瘢痕，可以重复进行，不增加新的手术设备及手术成本。

我院自采用此项技术以来，腹腔镜肝脏手术术野显露有了明显改观，手术操作简化，时间缩短，费用降低。

参考文献
［1］蔡秀军.腹腔镜技术在肝脏外科的应用［J］.中国实用外科杂志，2010，30（3）：176-178.
［2］刘东斌，刘家峰，王悦华.腹腔镜肝脏切除术附8例报告［J］.中国现代普通外科进展,2010,9(13):736-737.
［3］Abu HM,Underwood T,Taylor MG,et al.Bleeding and hemo-stasis in laparoscopic liver surgery［J］.Surg Endosc,2010,24(3):
572-577.
［4］Kazaryan AM,Pavlik MI,Rosseland AR,et paroscopic liv-er resection for malignant and benign lesions:ten-year Norwe-
gian single-center experience［J］.Arch Surg,2010,145(1):34-40.［5］Nguyen KT,Gamblin TC,Geller DA.et al.World review of lap-aroscopic liver resection-2,804patients［J］.Ann Surg,2009,250
(5):831-841.
（2011-09-25收稿2011-10-21修回）
（上接160页）。