全身状态评估

大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚， 牙缝增宽。
苦笑面容
❖ 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤 风。
伤寒面容：表情淡漠，反应 迟钝，成无欲状。
面具面容
病危面容
面容呆板无表情，见于震颤 性麻痹、脑炎等。
面容枯槁，面色苍白或灰暗， 表情淡漠，目光晦暗，眼球 凹陷，鼻骨峭耸。常见于脱 水、大出血、严重休克和急 性腹膜炎。
长期使用肾上腺皮质激素、肾上腺皮质肿瘤或增 生——女性病人发生男性化
肝硬化——男性乳房女性化和其他第二性征的改变
性别与某些疾病发病率之间的关系
甲状腺疾病和SLE好发于女性 胃癌、食管癌好发于男性
一、性别（Sex）
性染色体异常：两性畸形
二、年龄（age）
◆ 各年龄组疾病谱不同
年龄
儿童
颜色
湿度︱ 温度︱ 弹性︱ 皮诊︱ 压疮︱出血︱蜘蛛痣
3.发绀：皮肤、黏膜呈现青紫 色的现象。单位容积血液中还 原血红蛋白增高>50g/L或含 有异常血红蛋白衍生物。
发绀有杵状指
4.黄染：血中血清总胆红 素（TB>34.2umol/L)在 皮肤、粘膜、巩膜、体液 及其他组织发生黄染的现 象。
颜色
❖ 正常体重在标准体重的±10%内
❖ 体重指数（BMI）＝体重（kg）÷〔身高(m)〕2
❖ 男性＞27，女性＞25即为肥胖症
❖ 皮脂厚度测量： 标准：M:12.5mm ，F： 16.5mm
❖ 综合判断：分营养良好、中等、不良三个等级
判断皮下脂肪的充实程度
前臂屈侧或上臂背侧下1/3处测量
消瘦：体重＜10%正常体重，极度消瘦为恶液 质 肥胖：体重＞20%，分单纯性肥胖，继发性肥 胖
正常人
• 意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，
语言流畅、准确，词能达意。
意识障碍的类型
• 嗜睡 • 意识模糊 • 昏睡 • 昏迷（浅昏迷、深昏迷）
谵妄
七、面容与表情 (facial features and expression)
急性病容 慢性病容 贫血面容 二尖瓣面容 甲亢面容 粘液性水肿面容
第一节 全身状态评估
全身状态评估是对 个体全身状态的概括性 检查以视诊为主，辅以 其他的身体评估的方法。
一般状况评估的内容
性别 年龄 生命体征 发育与体型 营养状态
意识状态 面容与表情 体位与步态 皮肤 浅表淋巴结
一、性别（sex）
某些疾病或药物对性征的影响
贫血面容：
面色苍白、唇舌 色淡、表情疲惫、 见于各种贫血。
七、面容与表情 (facial features and expression)
二尖瓣面容:
两颊紫红，口唇紫 绀，面色晦暗 见 于风湿性心脏病二 尖瓣狭窄病人。
七、面容与表情 (facial features and expression)
超力型(矮胖型)

腹上角=90° 腹上角<90° 腹上角>90°
1.瘦长型
2.矮胖型
3.均称型
五、营养(alimentation)状态
评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度， 测量体重。
营养中等
营养不良
肥胖
营养状态评估：
❖ 标准体重：男M(kg)=身高(cm)-105
❖
女F(kg)=身高(cm)-107.5
手背/上臂内侧部位皮肤
皮疹
皮疹（skin eruption）
皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、 疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大 小、部位及持续时间各不相同。
➢ 评估方法：仔细观察和记录其出现和消
失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态 大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、 脱屑等。
颜色
❖ 中国人正常皮肤颜色微黄透红。
❖ 颜色：与血色素、血液充盈度、皮下脂
肪厚薄有关。异常皮肤颜色：
❖ 1）苍白
2）发红
❖ 3）发绀 4）黄疸
❖ 5）色素沉着 6）色素脱失
颜色
湿度︱
压疮︱
蜘蛛痣
1.苍白：由于各种贫血，未 梢毛细血管痉挛或充盈不足所 致，如寒冷、惊恐、休克等。
2.发红：血红蛋白增多，毛细血管扩 张血流加速所致。生理—饮酒、运动、 日晒等；病理—发热性疾病，阿托品中 毒、CO中毒。
青少年
中老年
佝偻病、麻疹、水痘
心脑血管病、恶性 肿瘤、高血压
结核、风湿热
二、年龄
❖ 注意年龄与 某些疾病发 生与预后的 关系
早衰症（儿童早老症）：属遗传病，身体衰老
的过程较正常快5至10倍，患者样貌像老人，器 官亦很快衰退，造成生理机能下降。病征包括身 材瘦小、脱发和较晚长牙。患病儿童一般只能活 到7至20岁，大部分都会死于衰 老疾病，如心血管病，现 未有有效的治疗方法，只 靠药物针对治疗。
七、面容与表情 (facial features and expression)
满月面容:面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多、
水牛背、向心性肥胖。见于库欣综合征及长期应用糖皮质 激素者。
七、面容与表情 (facial features and expression)
肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增
八、体位
1．自主体位:身体活动自如,不 受限制。见于正常人、轻症 病人或疾病早期。
2．被动体位:不能随意调整体 位及移动肢体位置，见于极 度衰弱、瘫痪或昏迷病人.
3．强迫体位:为减轻痛苦，被 迫采取的体位。
常见的强迫体位有以下几种：
强迫仰卧位:
仰卧，双腿蜷曲减 轻腹肌紧张，见于 急性阑尾炎、腹膜 炎。
三、生命体征（vital sign）
体温( T )
脉搏( P ) 生
命 体
呼吸( R ) 征
血压( BP)
体温
36-37OC
正 呼吸 常 12-20次/分
范 脉搏 围 60-100次/分
血压
90-139/ 60-89mmHg
三、生命体征（vital sign）
标志生命活动存在与 质量的重要征象
常见的强迫体位有以下几种：
强迫俯卧位： 为减轻脊背肌 肉的紧张程度 而采取的体位. 见于脊柱疾病。
常见的强迫体位有以下几种：
强迫侧卧位: 患侧向下以减轻 疼痛和有利于健 侧呼吸、如胸腔 积液、一侧胸膜 炎、肺脓肿等。
常见的强迫体位有以下几种：
强迫坐位（端坐呼吸）： 患者坐于床沿，两手置 于膝关节上或扶持闲 边，此种坐位可使横 膈下降，肺换气量增 加，下肢回心血量减 少，减轻心脏负荷。 见于心、肺功能不全 病人。
甲状腺机能亢进面容:
眼裂增大，眼球突出、 炯炯有神（眨眼）少 瞬目、惊愕兴奋 、烦 燥易怒，见于甲状腺 能亢进症。
七、面容与表情 (facial features and expression)
粘液水肿面容:
面色苍白、颜面水肿而 可凹性不明显，表情 淡漠，毛发稀疏，反 应迟钝、动作缓慢。 常见于甲状腺机能减 退症。
商丘医学高等专科学校
健康评估
（Health Assessment）
—身体评估
内科护理教研室
知识点：身体评估的方法，内容，常见
体征的临床意义
识别：常见的正常状态及异常改变 理解：身体评估的内容，异常改变的临
床意义
掌握：身体评估的方法
第三章 身体评估
第一节 一般状态评估 第二节 皮肤、浅表淋巴结评估 第三节 头部、面部、颈部评估 第四节 胸部评估 第五节 腹部评估 第六节 肛门、直肠和生殖器评估 第七节 脊柱与四肢评估 第八节 神经系统评估
8.跨阈步态：行走时高抬下肢，患足下垂，骤然落下。见于 腓总神经麻痹。
9.偏瘫步态：患侧上肢屈曲内收，下肢伸直外旋，下肢向内 向下划圈，见于脑血管疾病后遗症如偏瘫患者。（上边挎 篮，下边画圈）
各种常见异常步态
十、皮肤的评估
1.颜色 2.湿度 3.弹性 4.皮疹
5.皮肤粘膜出血 6.肝掌、蜘蛛痣 7.水肿
常见的强迫体位有以下几种：
强迫停位：
步行时心前区疼痛突 然发作，常被迫立刻 站立，并以右手按抚 心前区。见于心绞痛。
九、姿势与步态 （gait）
姿势 举止的状态 骨骼结构 肌肉紧张 健康状况 精神状态
九、姿势与步态 （gait）
1.蹒跚步态(鸭步）:走路时身体左右摇摆， 状如鸭步。见于佝偻病、进行性肌营养不 良及双侧先天性髋关节脱位 。
肝病面容 肾病面容 满月面容 肢端肥大症面容 脱水面容 面具面容
七、面容与表情 (facial features and expression)
慢性面容:
面容苍白或灰暗， 面容憔悴，双目黯 淡、无神。多见于 消耗性疾病、如严 重肺结核、肝硬变、 恶性肿瘤等。
七、面容与表情 (facial features and expression)
四、发育与体型 （(development habitus)
成年人体格发育正常的判断标准
• 头部的长度为身高的1/8~ 1/7 • 两上肢展开的长度≈身高 • 胸围＝1/2身高 • 坐高=下肢长
四、发育与体型 （(development habitus)
异常发育及其临床意义
• 巨人症（gigantism）——发育成熟前垂体前叶功
九、姿势与步态 （gait）
6.共济失调步态: 起步时一脚高抬，骤 然垂落，且双目向下 注视，脚距增宽，以 防身体倾斜，闭目难 立，见于脊髓疾病。
九、姿势与步态 （gait）
7.保护性跛行：走路时，患侧足刚一点地则健侧足就赶快起 步前移；健足触地时间长，患足点地时间短；患腿迈步小， 健腿跨步大；患腿负重小，健腿负重大。这种保护性患足 点地跛行，多见于下肢损伤或疼痛。
皮疹
斑疹
局部皮肤发红， 形态大小不一， 不隆起皮面也无 凹陷，见于斑疹 伤寒、风湿性多 形性红斑或麻疹。
皮疹
丘疹
局部皮肤发红， 且隆起于皮面， 可见于药物疹、 麻疹、猩红热、 湿疹等。
皮疹
斑丘疹 在隆起的丘疹周
四、发育与体型 （(development habitus)
◆发育: 可通过年龄、智力和体格成长状态（身高、 体重及第二性征）三者之间的关系进行综合评估。 ◆体型：是机体各部发育的外观表现，包括骨骼、 肌肉生长与脂肪分布的状态等。
发育是否正常？
年龄
智力
身高
年龄
体格
体重
影响因素
第二性征
遗传 内分泌 营养代谢 体育锻炼
能亢进，生长激素大量分泌。
• 侏儒症（pituitary dwarfism）——发育成熟前垂
体前叶功能减退，体格异常矮小，智力基本正常。
• 呆小症（cretinism）——发育成熟前甲状腺功能减
退，则体格矮小且智力低下。
巨人症
侏儒症
巨人症与侏儒症
侏儒症
甲 减 患 儿
体型类型
正力型(均称型) 无力型(瘦长型)
2.醉酒步态：走路时躯干重心不稳，步态零 乱如酒醉状。见于小脑疾患、巴比妥及酒 精中毒。
九、姿势与步态 （gait）
3.慌张步态:走路时身体前倾，小碎步急促前 行，难以止步，见于震颤性麻痹。 4.剪刀步态：移步时下肢过度内收及前后相 互交叉呈剪刀状，见于脑性瘫痪和截瘫患者。 5.间歇性跛行:下肢突发酸痛,被迫停行，见 于高血压、动脉硬化
黄疸:
胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使 皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。
长期服用阿的平、呋喃类 药物也可使皮肤黄染、严重 者甚至巩膜黄染，以角膜缘 周围最明显。
疾病见于肝、胆疾病，溶 血性疾病。
颜色
色素沉着
见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。
颜色
色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏 见于白癜、白班和白化症。
常见的强迫体位有以下几种：
辗转体位： 腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见
于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。 强迫蹲位：
在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取 蹲踞体位或膝胸位以缓解症状，见于紫绀型 先天性心脏病。
常见的强迫体位有以下几种：
角弓反张位:
头向后仰，胸腹前 凸，背过伸，躯干 呈弓形。见于破伤 风及小儿脑膜炎。
消
正
肥
瘦
常
胖
临床意义：
1.营养不良：
摄食障碍---食管癌、肝
病、神经性厌食。
消化障碍---胃、肠、胰
疾病 。
消耗增多---甲亢、糖尿
恶
病
病、结核、肿瘤等。
质
临床意义：
2.营养过度：
1)外源性肥胖：
饮食、生活方
式、精神因素
向
2)内源性肥胖：
心
性
内分泌疾病
肥
胖
六、意识状态 (consciousness)
湿度
与汗液分泌有关。（盗汗、自汗、冷汗）
湿度
多汗
盗汗 常
冷汗
见
病 自汗
少汗或无汗
风湿病、甲状腺功能亢进 结核病
休克或虚脱 交感神经兴奋性增高 维生素A缺乏、硬皮病
弹性
与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含 液体量有关。 儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年 人弹性差。
弹性
❖ 评估部位：