心肌梗死的心电图

ACS with Persistent STsegment elevation
ACS without persistent STsegment elevation
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
左冠状动脉前降支 左缘支
左室前支
Βιβλιοθήκη Baidu
冠状循环
左旋支
房室结支 左室后支 室间隔支
（后面观）
冠状窦 右冠状动脉 后室间支 右室后支
（二）心肌梗死的病理基础
心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块 的破裂、出血和/或冠脉严重痉挛在短时间 内突然加重引发冠脉血流的严重障碍，最 终导致该血管灌注范围内的心肌出现缺血、 坏死等一系列病理改变。
Troponin elevated or not 9
（三）心肌梗死分类的演变
• 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） • 80-90年代 Q-波/非Q波 • 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高
新的分类方法对治疗具有指导作用
• ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素 红色血栓性闭塞，应采用急诊溶栓治疗。
急性 急性 近期 陈旧
心肌缺血 心肌损伤
心肌梗死
心肌梗死
心电图心肌梗死的定性
• 除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断 外(50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤 样心电图亦不能排除心肌梗死；
• 诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血 样依次递减；
• 时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互 印证。
心肌梗死的心电图诊断 (Electrocardiographic Diagnosis of Acute
Myocardial Infarction )
冠心病的发病现状
• 据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中死 亡的人数为1750万，预计到2020年，这一 数字将增加到2500万
• 我国每年有260万人死于心血管疾病，每12 秒就有1人因此失去生命
对梗死相关冠脉的确定； 心肌梗死后判断严重并发症的重要方法； 心肌再梗死的诊断和鉴别； 心肌再灌注的重要无创评判指标；
二、心肌梗死的心电图 定性诊断
冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同 可以表现为心肌缺血、损伤和梗死三种心电图表现。
心肌梗死的演变过程
in process of myocardial infarction
心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导 联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面 向损伤区导联的S-T段抬高②。
损伤型心电图形成的假说
• 损伤电流学说 • 除极受阻学说
ST段抬高的电生理机制1
ST段抬高的电生理机制2
心肌梗死 myocardial infarction
更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏 死，并影响其一系列的修复过程。
• 非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主 的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞， 溶栓治疗无益，应采用抗血小板、抗凝治 疗。
心肌梗死的心电图分类
非ST段抬高型 心肌梗死
ST段抬高型 心肌梗死
非Q波型 心肌梗死
Q波型 心肌梗死
非Q波型 心肌梗死
（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义
基层医院普及，典型患者可以实时做出诊 断，因此是心梗极早期明确诊断的可靠方 法，联合症状，单独敏感性约50%；
（>0.04sec）; 3. R波减小(Q/R ≥ 1/4)。
病理性 Q波形成条件
（一）梗死的直径：大于2..0～2.5cm（1020%小于）；
（二）梗死的厚度>5～7mm； （三）梗死区还必须是在QRS起始40ms部位，
否则可以产生R波丢失及／或S波加大或QRS 波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小q波。
心内膜下心肌缺血 subendomyocardial ischemia
缺 血 区
由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟， 在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心 电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分 突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致 的，高耸的对称性T波。
累及心外膜的心肌缺血 transmural myocardial ischemia
缺 血 区
由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内 膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区 的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。
心肌损伤 myocardial injury
①
②
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步 加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的 改变。
心电图特征主要为ST段的偏移。
早期
急性期
近期
阵旧期
(数分至数小时)
(数分钟至数周)
(数月)
(数年)
变化曲线
R波
S－T段 T波
Q波
ECG波形
心肌缺血 myocardial ischemia
正常除当进心行极室，主肌从发而要生产依缺生血靠ST时-T浓心，电即度向将梯量影度的响改心依变室赖。复极的的离 子通在道正常，情而况下复，极心室更的需复极要过能程是量从依心外赖膜的 各开始型而离向心子内泵膜方，向因推进此的缺。在血心后肌缺首血先时，受大影 响致可的出系现两复种极类过型的程心。电图改变。
坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作 电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向 量减少或消失。
心肌梗死 myocardial infarction
Q≥1/4 R
Q≥0.04sec
心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），
呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽
心肌梗死 myocardial infarction
在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中， 缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但 只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为 可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性，通 过观察心电图的动态变化是心电图诊断心肌梗死 的有效方法。
心肌缺血、损伤和梗死的演变过程
主要内容
一、心肌梗死的病理基础及分类 二、心肌梗死的心电图定性诊断 三、心肌梗死的心电图定位诊断
四、心肌梗死后常见并发症的心电图改 变
五、总结
一、心肌梗死的病理基础 及分类
（一）冠脉循环的解剖
冠状循环
窦房结支 右冠状动脉
右室前支 右房支 右缘支
（前面观）
左房支 左旋动脉 左室间隔支