骨髓病变

骨髓病变（BMD）MRI表现

BMD比较复杂，病变繁多，误诊率高，诊断常遇到很大困惑，而专业书论述很少。

BMD.MR手段比其它优越，阳性率高于CT，ECT，活检。它能显示分子水平生物学改变，所以，被广泛应用于造血系统肿瘤性、代谢性、感染性、水肿、坏死等病变及疗效监测。

Ⅰ.正常骨髓

一、概况

骨髓系统是体内最大的器官之一，仅次于肌肉、骨、脂肪、重量约3000g（女性稍低），其细胞成分具体分为：红细胞系、白细胞系（包括粒、淋、单核、浆细胞4组）及巨核细胞系（产生血小板）。为各系不同发育阶段的红C，白C，网状C及脂肪C。制造红C，白C，血小板，为机体提供O2，免疫和凝血作用。白C系：红C系=3：1（贫血时红C系可超过白系）。

二、骨髓转换

骨髓是一个动力器官，生后终身在持续变化，亦即有造血功能的红髓不断变为无造血功能但有造血潜力的黄髓，这叫骨髓转换。红、黄骨髓有不同的结构成分：

红骨髓：水40％、脂肪40％、蛋白质等20％、有丰富的血窦系统。

黄骨髓：水15％、脂肪80％、蛋白质等5％、血窦被毛细血管、小静脉及薄层静脉代替。

骨髓转换是一个生理过程，有一定程序规律，可归纳为二种模式。

第一种模式----全身性转换模式：见于长骨，以弥漫均匀形式为主。生后5岁就开始，25岁就基本完成。由长骨→中轴骨。长骨转换先后程序：骨干－骨骺－远干骺－近干骺。7－10岁时股骨除干骺部，大部分转为黄髓，但青春期可有不均匀块状或栅栏状红髓残存，这勿误为病变。但25岁以后股骨已看不到红骨髓残留了，否则怀疑异常。此时，活动性骨髓仅限于中轴骨。因某些病变需要增加造血功能时，黄髓可逆转为红髓。这种转换是以弥漫均匀形式为主，也可以孤立或岛状融合。

第二种模式----局部性转换模式：主要见于中轴骨，即在原有红髓背景上出现局灶性脂肪沉积。其实，椎体红黄转换出生后几岁就开始，是从下向上发展的。生后不久椎体中心区就出现黄髓，随着年龄增长而逐渐扩大，其周边区（皮质及前纵韧带附近血流丰富部位）则呈红髓聚集区，反映造血活性骨髓对血流的依赖。

第二种模式Ricci提出三型四分法，国人在此基础上提出四型六分法。

Ⅰa：椎体中间出现水平带状脂肪浸润（规则或不规则），这种类型很年轻就出现（40岁以内）。b：在上基础上，脂肪带上下还有散在小灶性浸润。

Ⅱ：椎体后部椎基底v周围出现三角形脂肪浸润〔40岁以内〕。

Ⅲa：椎体弥漫<5mm之不清晰之灶性浸润.(20-60岁)。

b:椎体弥漫.>5mm较清楚之灶性浸润。

Ⅳ：椎体上下终板周围带状脂肪浸润（60岁以上）。

※掌握第二种模式尤其是第Ⅲ种类型很重要，不要误为病变。

三．正常骨髓MRI表现

1．成像序列：SE（尤其是T1）及STIR T2抑脂技术是最常用的。其它还有GRE，FS，或化学位移成像。（STIR T2：短时间反转回收T1=100ms，90%脂肪信号被抑制，所以，病变容易显示出来。

2．几个简便判断标准：

①椎体和髓核正常亮度比较：T1>椎间盘；T2<椎间盘（因为髓核含水量90－75％，水分高）。

②椎体和正常脊髓比较：高过者为高信号；低过者为低信号；等过者为等信号。

③T1椎体与肌肉比较：低者为红髓，高者为黄髓。

3．红、黄髓信号

红髓T1中或轻高信号（低于肌肉，低于黄髓），T2中高信号（低于皮下脂肪，高过黄髓）。黄髓T1高信号（类似皮下脂肪），T2中低信号（低于皮下脂肪）。

两种骨髓信号差异，T1比T2明显，不同的组织成分产生不同的信号，因此随着个体情况不同，信号强弱有一定的差异，骨髓MRI信号实际上是多种成分信号的总和。

4．骨髓与几种组织成分信号强度比较

T1 （白→黑）：脂肪>黄髓>红髓>水肿>囊肿>钙化

T2 （白→黑）：出血>囊肿>水肿>脂肪>红、黄髓>钙化

STIR T2（白→黑）：出血>囊肿>水肿>红、黄髓>脂肪>钙化

5．补充（出血演变过程CT、MRI规律）

HBO2含氧血红蛋白（<24h超急）→DHB缺氧血红蛋白（3－4天急）→MHB正铁血红蛋（8－30天亚急）→含铁血黄素沉着（>1月,慢）。

四个阶段CT、MRI密度、信号高低如下：

CI：高—高—等低—低

T1：略低—等－高－低

T2：高－低－高－低

出血因不同部位其演变时间长短可不同（盆腔比脑慢），同样血肿变化时间亦有差异（从周围开始向中心演变），因此会呈现不同信号改变。

Ⅱ.异常骨髓

骨髓病变种类多，复杂，MRI检查最大优越性是敏感性高，比其他影像手段优，但缺点是缺乏特异性。所以，要结合临床、化验、X线等其他手段综合分析。

一、MRI观察内容：

1、部位：红髓、黄髓抑或红黄髓。（肿瘤性病变好发在红髓，缺血性病变好发在黄髓，代谢性病变红、黄髓受犯机会相等）。

2、数目大小：单骨局限，单骨多发抑多骨多发，单骨弥漫抑多骨弥漫。

3、形态：反映BM组织学浸润有三种类型

①局灶型――常见于转移瘤

②弥漫型――最典型为急白及逆转换病变。

③斑驳型――由无数小病灶组成融合，如多发骨髓瘤（MM）。

4、信号高低及均匀性：大体可分为下列几种情况

①T1低、T2等，高――见于肿瘤性病变（白血病、淋巴瘤、MM、转移）、逆转换病变（贫血，真性红C增高症）。骨髓水肿（TOH、TBMES、RSD）。

②T1低、T2低――见于骨髓纤维化、成骨转移瘤、输血后含铁血黄素沉着。

③T1等、T2等――见于含脂肪多的病变（高雪氏病）。

④T1高、T2等――脂肪浸润病变（再障、放疗及化疗后）。

※为正确诊断，必须全面搜集MRI信息：病变单发抑多发及分布特点，病灶的部位、形态信息高低，增强情况，骨旁软组织改变，并结合X光片、CT及临床进行综合分析。

二、骨髓病变病理生理学分类（V ogler氏）：

1.骨髓替代或浸润（replacement,infiltration这泛指异常组织取代正常BM，包括各种各样病变）：