首次病程记录(内科上消化道出血)
首程及病程-消化科原始版本
姓名：张老三性别：女年龄：30岁科别：消化科楼区床23 病案号：12001159首次病程记录2012-2-2 9:00患者张老三，女性，30岁，已婚，教师，家住河北省河间市，主因反复上腹痛3年，黑便1天于2012-2-2 9:00由急诊以“上消化道出血：消化性溃疡？”收入院。
病例特点：1、青年女性；2、病程长，反复发作，急性加重；3、3年来，患者于秋冬季节反复出现上腹饥痛，多于空腹、餐后2-3小时或半夜发生，进食可减轻，时反酸、嗳气。
昨天下午4时再发剑突下灼痛，服“654-2”仍不能缓解。
下午6时有便意，后解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便后腹痛缓解。
自觉乏力、头晕、心悸、口干。
病程中无恶心、呕吐、黄疸、发热，无呕血、鲜血便、晕厥、意识障碍。
近8小时尿量约400ml，已4小时未解大便。
4、查体：T 36.5℃ P110次/分 R18次/分，BP 80/50mmHg ，贫血貌，卧位，查体合作。
全身皮肤湿冷，无黄染、出血点及瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。
睑结膜苍白。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
6、辅助检查：血常规：HGB 90g/L,，RBC 3.0×1012/L,WBC 7.5×109/L,NE 0.79,L 0.21,PLT 230×109/L；便常规:黑糊状,隐血(＋＋＋)。
初步诊断：1、消化性溃疡并出血轻度贫血诊断依据：（1）反复上腹疼痛3年，黑便1天。
腹痛伴反酸，多空腹发作。
1天来又发作并解柏油样糊状便4次，量约1000ml，便后头昏，心悸。
查体上腹剑突下有压痛。
（2）HGB 90g/L，RBC 3.0×1012/L，便隐血(＋＋＋)。
2、失血性休克诊断依据：血压80/50 mmHg ，心率110次/分，皮肤湿冷。
鉴别诊断：1、食管或胃底静脉曲张破裂：是肝硬化门静脉高压的严重并发症，病人既往多有肝炎、黄疸、血吸虫病或酗酒史，有明显的肝功能损害与门静脉高压病征，如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹部移动性浊音等，肝功能试验异常。
问诊病历-上消化道出血伴黑便
主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。
1天前再发疼痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，自服“654-2片，1片”，不能缓解，伴有便意，后解柏油样稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便内无鲜血，便后腹痛缓解，但自觉乏力、头晕、心悸、口干，病程中无恶心、呕吐及发热，无呕血及皮肤发黄，无心前区及背部疼痛，为进一步诊治，今来我院就诊，门诊做胃镜检查，提示“十二指肠溃疡”，遂收住院治疗。
患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，自觉尿量减少，体重无下降。
主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。
1天前再发疼痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，自服“654-2片，1片”，不能缓解，伴有便意，后解柏油样稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便内无鲜血，便后腹痛缓解，但自觉乏力、头晕、心悸、口干，病程中无恶心、呕吐及发热，无呕血及皮肤发黄，无心前区及背部疼痛，为进一步诊治，今来我院就诊，门诊做胃镜检查，提示“十二指肠溃疡”，遂收住院治疗。
患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，自觉尿量减少，体重无下降。
主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。
上消化道出血病程
2016
1、基本资料
科室：ICU 床号：12 姓名：潘贵和 性别：男 年龄：74岁 民族：汉 职业：农民 入院方式：平车 住院号：1611086 入院时间：2016-03-18 20:15 主诉：呕血3小时 诊断：上消化道出血
2、入院原因及经过：
患者3小时前进食后无明显诱因出现呕吐咖啡色物体， 非喷射状，量较多，约1000ml，感头昏，晕厥一次，约 数秒后自行缓解，伴小便失禁，无黑便，无呼吸困难，无 心悸，无头痛，家属立即拨120呼救后立即送入我院，路 途中呕吐一次，量不多，约50ml。急诊以“上消化道出血” 收住我科。 来时,意识清楚,体温不升，脉搏90次/分，血压 124/63mmHg,SpO₂99% 起病来，患者精神差，睡眠差，大便未解，小便失禁 一次，体力明显下降，体重改变不明显。
03-19
胃镜示：胃体巨大 溃疡性病变。 查血红蛋白 HGB71g/L↓ 嗜睡 危急值报告，FIB （15:15） 90.0mg/dL↓↓ 12:40开始间 断大量呕血和 黑便，血压偏 低，体温不升
+650ml，其中 尿量3180ml， 大便0次 +3340ml，其中 尿量1950ml， 腹腔引流液共 100ml，胃液 80ml，大便2次 550ml。
3、既往史
既往有胃痛病史2-3年，未予治疗；有 血吸虫病史曾驱虫治疗；10余天前头昏在 当地诊所输液治疗；一周前因全身疼痛口 服芬必得止痛。否认其他病史，无重大手 术外伤。
4、病程发展
日期
意识
检查结果
特殊病情病情 总平衡 变化 +2460ml,其中 尿量550ml，大 便0次
处理
03-18 20:15
清楚
危急值报告，凝血 功能示纤维蛋白原 含量FIB 73.0mg/dL↓↓
上消化道出血住院病例
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------上消化道出血住院病例主诉黑便、头晕、乏力5天现病史：患者于5天前无明显原因出现大便为黑色，同时伴有头晕及全身无力，无恶心、呕吐、发热、胸痛、胸闷、心悸、气促、腹痛、腹泻等症状，病后在当地诊所治疗，症状无缓解，今来我院，门诊以慢性胃炎，上消化道出血收入院。
既往史：一般健康状况：中等，有胃息肉病史1年，已做手术，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
生于本地，无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史：出生生长于原籍，生活条件良，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
月经及婚育史：初潮年龄 / 岁，经期 /天，周期 /天，末次月经 / ，经量 / 。
24 岁结婚，育有 3子女，配偶及子女健康状况：健康。
家族史：1 / 4无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查一般情况：T36.5C 、P80次/分规则、呼吸20次/分规则、血压100/60mmHg 发育正常 ,营养中等，中度贫血面容，自动体位，正常步态，查体合作。
皮肤温，弹性正常，无水肿，无黄染，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，瞳孔右4mm、左4mm ，对光反射灵敏。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇红润，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽部正常，扁桃体无肿大。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度匀称，肋间隙正常。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
上消化道出血入院记录模板
初步诊断:
1.上消化道出血
2.酒精性肝硬化失代偿期
食管胃底静脉曲张
3.I型呼吸衰竭
4.低蛋白血症
5.慢性非萎缩性胃炎
6.左肾囊肿
x小时。
现病史：患者x天前无明显诱因腹胀、黑便6次，大便呈柏油样，量约400g，伴有乏力，无恶心及呕吐、腹痛、发热，未在意，未做任何治疗。1小时前突然出现呕血，为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗，无咳嗽、喘憋、发热等不适，急拨打120电话，后送至本院急诊科，以“上消化道出血”收住院。
体 格 检 查
T：36 ℃ P:106次/分 R:14次/分 Bp:100/60 mmHg
发育正常，营养良好，贫血面容，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，无苍白，眼球正常，巩膜轻度黄染，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无苍白，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干鸣音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部按压不适，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。
消化道出血病历
医院急诊科留观病历床号：观1门（急）诊号：
留观病程记录
姓名：性别：男年龄：18 岁门（急）诊号：8888888 2017.05.30
患者自觉腹部不适较前明显缓解，无恶心、呕吐，无腹泻，无心慌、气短，无头晕，暂禁饮食，精神较前明显好转，小便未见明显异常，未解大便。
查体：血压：110/70mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
患者症状较前明显缓解，继续给予补液、抑酸、止血等对症支持治疗，嘱严密观察病情变化。
继观。
*****
医院急诊科
留观患者出观小结
留观医嘱单
姓名：性别：男年龄：18岁床号：观1 门（急）诊号：*******
留观医嘱单
姓名：性别：男年龄：18岁床号：观1 门（急）诊号：*******。
上消化道出血 病程记录
2019年03月24日15时01分首次病程记录患者王xx，男，75岁，农民，住院号；于2019年03月24日15时01分因"呕血3小时"门诊入院。
病例特点： 3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"上消化道出血"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
查体：T 36.2℃ P 56次/分 R 18次/分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。
皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率56次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
神经科查体未及明显阳性体征。
辅助检查：暂无。
拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。
诊断依据：老年男性，因"呕血3小时"入院，查体贫血貌。
鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。
诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。
住院医师:主任医师：2019年03月25日09时35分主任医师查房记录今日主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音。
心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。
主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，"消化道出血"的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别。
治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗。
住院医师：主任医师：2019年03月26日09时20分患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血。
【病历】上消化道出血-首
4、体查: T：36.8 ℃
P：112 次/分
R：20 次/分
BP：103/53 mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作，轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺
呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率 112 次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，
无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。
阳性。BNP 215pg/ml。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊
断基本明确，患者病情较前好转，注意观察防范再次出血。患者梅毒阳性，已报疫。治疗方案
大致同前，注意观察。
陈奕彬
2015-4-14
患者无排黑便呕血，无头晕乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况良
好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。
下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 9.3×109/L，GRAN 74.5%，HB 122g/L，
PLT 151×109/L。心电图示：窦性心动过速、肺型 P 波、急性下壁、前壁心梗。胃液潜血++。
急诊生化示：GLU 6.98mmol/L，BUN 23.97mmol/L，KET 阴性。血凝常规示：未见明显异常。大
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 373583
2015-4-9 14：00
首次病程记录
患者 XXX，男性，55 岁，流沙镇人，因“排黑便伴呕血 1 天”收入我科。
（一）、 病例特点:
1、中年男性，急性起病。
2、患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史 6 年，服用拜阿司匹林等治疗。
便常规示：OB+++。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予消炎、
上消化道出血入院记录(16开)
贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号 {住院号}姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供使者} 可靠程度：{可靠程度}出生地：{籍贯}入院日期：{入院时间}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:腹痛，呕血，黑便，血便{时间单位}。
现病史:患者{时间单位}前{诱因}出现腹痛，呕血，黑便，血便，{伴、不伴有}反酸}，嗳气呕血}为{颜色伴}胃内容物，量约{数值}{容量单位}，{是否排黑便}为{颜色及性状}，{数值}{数量单位}，量约{数值}{容量单位}，腹痛（部位，性质），（有无）少尿，大汗，心悸，头昏，（有无）咳嗽咳痰及声嘶，由家人急送入我院，为求进一步诊断及治疗，门诊{处置后以"上消化道出血"收住院，病来{有无}{伴随症状及特点}，饮食、睡眠{饮食睡眠情况消化科}，{大便情况}，{小便情况}，体重{有无减轻}:{数值}{重量单位}。
既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。
个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。
{是否吸烟},{是否饮酒}贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号 {住院号}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
首次病程记录(内科上消化道出血)
首次病程记录（内科上消化道出血）[某某医院]
姓名：[姓名]
科室：[科室]床号：[床位]住院号：[住院号]
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄:[年龄]岁民族:_苗族_婚姻状况：已婚职业：[职业]工作单位:无地址:_[住址]_____入院时间:[住院日期]记录完成日期：2022-02-2314:26主诉：恶心、欲呕伴黑便7天
病史特点(病史体征及辅助检查特点):
7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。
伴黑便。
大便呈黑色、质软。
既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。
遂于今日就诊我院。
病后精神饮食差，小便正常。
体温T℃，脉搏P次/分，呼吸R次/分，血压BP/mmHg；发育正常,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大
d≈3mm，对光反射灵敏。
双侧扁桃腺未见充血红肿。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。
肛门、外生殖器未查。
生理反射征存在，未引出病理性反射征。
入院诊断：1.上消化道出血
主治医生签名：住院医生签名：。
上消化道出血病历
石洞沟乡卫生院
诊断证明
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民临床诊断：1、上消化道出血
处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗医师：贺建杰
单位：石洞沟乡卫生院
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院入院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
初步诊断：1、上消化道出血
医师：贺建杰
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院出院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民
住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
入院时间：2012年06月10日
出院时间：2012年06月15日
住院天数：5天
入院诊断：1、上消化道出血
出院诊断：1、上消化道出血
治疗状况：好转出院
处理：：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗
医师：贺建杰
2012年6月10日
住院病案首页
石洞沟乡卫生院住院病历。
儿童上消化道出血首次病程
上消化道出血患儿为学龄期儿童，病史短，主要表现为呕血3次，量不多，咖啡色或鲜血，混有食物残渣，呕血前之前无明显咳嗽，无黑便及贫血，考虑为上消化道出血。
分析病因和鉴别诊断如下：1.上消化道疾病（1）急性胃粘膜病变：本病可因药物、应激反应、严重创伤或感染、烧伤、休克、昏迷、脑出血等病因导致，引起胃粘膜糜烂、溃疡、损伤乃至出血，本患者由于发热、咳嗽于当地医院给以感冒药物（不详）治疗，应考虑非甾体抗炎药（NSAIDs）所致本病可能。
可行胃镜检查。
误服腐蚀剂，摄入细菌污染食物，自身免疫性疾病等均可引起胃粘膜的急性炎症，患者不支持。
（2）慢性胃炎：本病在儿童多见，多为浅表性，部分合并Hp感染，表现为反复发作、无规律腹痛，部位为上腹部，隐痛或钝痛，可伴有腹胀、早饱、呕吐和食欲不振，可导致营养不良和贫血。
严重者会出现呕血、黑便。
可行胃镜、上消化道钡餐造影和Hp检测协助诊断。
（3）反流性食管炎：见于新生儿和小婴儿，病因不清，可能与贲门松弛、肠腔内压力升高使胃液反流入食管有关，胃酸及胃中消化酶可腐蚀食管引起呕吐、呕血，体重增长缓慢，胃镜检查可确诊，食管Hp检测持续低于5有诊断意义。
（3）消化性溃疡：学龄儿童多见，男性儿童多于女性,可有家族史，可表现为反复发作的脐周或上腹痛，烧灼感，纳差，严重者出现呕吐、呕血、便血和贫血。
本患儿病史20天，病程中有上腹痛，应胃镜、上消化道钡餐造影和Hp检测协助诊断。
（4）先天性肥厚性幽门狭窄：系幽门环形肌肥厚，致幽门官腔狭窄而发生上消化道不全梗阻，多见于新生儿或小婴儿，呕吐为主要症状，呕吐严重时可引起粘膜出血，查体可见胃蠕动波并在右上腹摸到肿物，腹部平片可见胃扩张，钡餐可确诊。
（5）其他病因：食道或胃底静脉曲张、反流性食管炎、血管畸形、胆道出血等均可导致上消化道出血，必要时行血管造影以明确。
2.血液系统疾病：如血友病、白血病、特发性血小板减少、过敏性紫癜等多可引起消化道出血，多伴有皮肤瘀点、瘀斑，过敏性紫癜伴有腹痛、关节痛、皮下血肿，阳性家族史，血小板正常，血友病多见凝血功能异常，ITP血小板减少，白血病多有感染、出血、贫血，体检肝、脾、淋巴结肿大等表现，血常规三系异常，骨髓象异常。
上消化道出血
记录时间:2013-01-28患者[李明欣]，[男]，[40岁]，因“上腹胀痛，伴解黑色便2天。
”由本院出车接送入院。
（一）病历特点:1、既往史：“胃炎”3年余，间中服用胃炎。
2、现病史：患者自诉于昨日因服感冒药后出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心，无呕吐，无呕血。
当时未给予处理。
于今晚因头晕求诊当地乡医，未作处理，为明确诊治，家属呼本院出车接回，急诊拟“上消化道出血”收入院。
患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。
3、查体：T36.7℃ R20次/分 P70次/分 BP100/60mmHg，发育正常，神志清醒，急性面容，自动体位，检查合作，对答切题。
颜面稍苍白，眼睑苍白无水肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，眼球无震颤。
伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻明显干湿性啰音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。
腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分。
脊柱四肢无畸形，无叩痛、压痛，无活动受限，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、其它辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断:1）上消化道出血诊断依据:1）上腹胀痛，伴解黑色便2天。
2）腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分，结合查体及既往史，暂成立目前诊断。
2、鉴别诊断:1）胃癌：低热及消瘦，反酸及食欲减退，明显贫血。
2）消化道溃疡：有节律性、季节性反酸嗳气，反复中上腹不适伴有溃疡出血。
（三）诊疗计划:1 完善三大常规，血生化全套，心电图等检查。
2 予阿米卡星抗炎，奥美拉唑制酸护胃对症治疗，止血剂预防再次出现。
3 注意观察病情变化，拟明天电子胃镜确诊，并请上级医师会诊。
医生签名：陈彦。
消化道出血大病历书写模板
消化道出血大病历书写模板患者信息：- 姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX- 主诉：食欲减退，黑便现病史：患者XXX于XXXX年XX月XX日开始出现食欲减退症状，伴有黑便。
持续数天后，患者主动就诊。
患者表现不适，乏力，但否认腹痛、呕吐、头晕等症状。
既往史：1. 高血压病，已患XX年，定时服用抗高血压药物2. 高脂血症，已患XX年，定期复查，坚持控制饮食3. 胃溃疡，已患XX年，经保守治疗后症状减轻体格检查：- 体温：XXX℃- 心率：XXX次/分钟- 呼吸：XXX次/分钟- 血压：XXX/XXX mmHg- 一般情况：面色憔悴，活动度不高- 消化系统：腹部轻度压痛，肠鸣音正常辅助检查结果：- 血常规：血红蛋白（Hb）XXX g/L，红细胞计数（RBC）XXX × 10^12/L，白细胞计数（WBC）XXX × 10^9/L，血小板计数（PLT）XXX × 10^9/L- 凝血功能：凝血酶时间（PT）XXX秒，国际标准化比值（INR）XXX，活化部分凝血活酶时间（APTT）XXX秒- 粪便常规：潜血（FOB）阳性- 腹部超声：无明显异常发现初步诊断：1. 消化道出血2. 高血压病3. 高脂血症治疗方案：1. 消化道出血：患者由于持续出现黑便，提示消化道出血的可能性较大。
予以禁食、卧床休息，并开始静脉输液进行补液治疗。
同时，给予质子泵抑制剂和抗酸药物以减少胃酸分泌。
监测病情变化，如病情加重，需尽快行内镜检查以明确出血部位并予以相应治疗。
2. 高血压病：根据患者既往病史，患者已被确诊为高血压病多年。
继续给予抗高血压药物，如ACEI或ARB等。
加强生活方式调整，包括限制盐摄入、增加运动等。
3. 高脂血症：建议患者积极控制饮食，低脂饮食、低胆固醇饮食等。
定期监测血脂水平，根据实际情况进行药物治疗。
治疗过程：患者按医生建议进行治疗，经过数天的休息和药物治疗后，黑便症状有所改善，食欲也逐渐恢复。
(简化版)上消化道出血病历记录
(简化版)上消化道出血病历记录上消化道出血病历记录=====================病历编号：xxxx-xxxx-xxxx-xxxx患者姓名：张三年龄：60岁性别：男就诊日期：20xx年x月x日主诉----患者主诉持续呕血4小时。
现病史------患者于就诊当天早上开始出现呕血症状，伴有黑便，估计呕血量约200ml。
病情在这4个小时内逐渐加重。
患者没有其他明显症状，食欲尚可。
既往史------1. 高血压病，已有近10年病史，平时口服降压药物控制，未发生过相关并发症。
2. 胃溃疡，因早期发现并积极治疗，已经痊愈多年。
家族史------无消化道疾病家族史。
体格检查--------神志清楚，面色略苍白，唇色稍带紫绀，血压145/90mmHg，脉搏90次/分，皮肤黏膜无明显出血点，心肺听诊未见异常。
辅助检查结果--------------1. 大便隐血试验：阳性2. 血常规：血色素水平下降（Hb 90g/L）及血小板减少（85×10^9/L）3. 凝血功能：凝血酶原时间延长（PT 15.5s）、凝血酶原活动度降低（PTA 65%）初步诊断与治疗计划--------------------根据患者的病史、主诉及辅助检查结果，初步诊断为上消化道出血。
建议以下治疗计划：1. 综合治疗：休息卧床、限制活动2. 抑酸治疗：常规使用质子泵抑制剂3. 止血治疗：注射生长抑素、静脉补液以维持循环稳定4. 监测：密切观察血压、血常规及凝血指标的变化情况随访计划--------1. 患者需在住院期间持续监测病情变化，包括血压、出血量、血常规及凝血指标等。
2. 定期复查胃镜、纤维内镜等检查，以明确病变部位及原因。
注意事项--------1. 避免进食刺激性食物，如辛辣、烟酒等。
2. 注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
以上病历记录仅为临时诊疗建议，请结合医生的实际诊断和治疗方案进行综合判断。
上消化道出血首次病程记录模板
3.急性胃黏膜病变并上消化道出血：患者有服用非甾体抗炎药、酗酒等损伤胃黏膜病史，有大手术、脑外伤、脑血管病等应激状态着，可能为本病所致出血，胃镜检查胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅溃疡等表现。
1.肝硬化肝功能失代偿并上消化道出血：有病毒性肝炎、长期饮酒或血吸虫等 病史，并有肝病和门静脉高压症的 临床表现，肝功化验常有阳性发现，血常规白细胞及血小板减少，影像学提示肝硬化门脉高压，肝穿肝组织活检可见假小叶形成胃镜检查可发现胃底食管静脉曲张破裂出血或出血来自于消化性溃疡。该患者有大量饮酒史，既往胃镜有食管胃底静脉曲张，该患者不除外，待病情稳定行胃镜检查。
诊疗计划：
1.内科护理常规，一级护理，持续吸氧，持续心电、血压、指脉氧监护，禁食水。
2.急查xxxxx。
3.给予xxxx治疗。
4.请上级医师进一步指导治疗。
首次病程记录
20xx-xx-xx xx:xx
患者xx，男，xx岁，xx人。
主因：腹胀、黑便x天，突发呕血1小时。于20xx-xx-xx xx:xx入院。
病例特点：1.中年男性。2.急性起病，腹胀，黑便伴恶心及呕吐，呕吐物为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗。3、既往史:2年前在石家庄市第三医院住院诊断为“肝硬化失代偿期腹水食管胃底静脉曲张慢性非萎缩性胃炎左肾囊肿”，住院治疗后好转，间断口服中药治疗。4.查体: T：36 ℃ P:106次/分R:14次/分Bp:100/60 mmHg.发育正常，营养良好，贫血面容，急性病容，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干鸣音，无胸膜摩擦音，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部按压不适，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。双下肢浮肿。5.辅助检查:暂无。
急性上消化道大出血病程
2008-3-26 21:40 首次病程记录患者刘宇，男，33岁，居民主诉：呕血黑便19小时现病史：患者于今日凌晨2时左右因饮酒(啤酒约6瓶)后出现呕血,为咖啡渣样物,伴黑便,为不成形稀便,具体量不详,无头晕及心慌,无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及尿血，无嗳气、泛酸、腹泻，无腹胀便秘，无恶心、呕吐、呕血，无黄疸，无乏力头晕头痛黑朦，无眩晕、晕厥及抽搐、意识障碍，无皮肤黏膜出血，无耳鸣耳聋及视物旋转，无颈肩腰背痛及关节肿痛，未行特殊诊治，1小时前患者于进食后再次出现呕血,伴有血凝块,约2000毫升,伴头昏,乏力,心慌,出汗,无晕厥,无胸痛、呼吸困难，不伴耳鸣、耳聋及视物旋转，无肢体活动障碍，急呼120接回。
门诊以"上消化道出血"收住院。
发病以来一般情况尚可，饮食一般，小便无异常，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，否认肝炎等病史，无高血压、冠心病史，无手术史、药物过敏史。
体格检查T：36.0℃ P： 100次/分 R：20次/分 BP： 100/60mmHg发育正常，营养良好，急性贫血病容，神清语利，应答切题，平车送入病房，自动体位，查体合作。
皮肤、巩膜未见黄染，皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张；全身浅表淋巴结未及肿大；头颅、五官如常，毛发分布均匀，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻道通畅，无血性和脓性分泌物。
耳廓无畸形，双耳听力正常，外耳道无血性和脓性分泌物。
口唇无紫绀，颊黏膜无破溃，齿列整齐，双扁桃体无肿大。
颈软，无颈静脉怒张，肝颈返流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未及结节，未闻及异常的血管杂音。
胸廓对称无畸形，双乳对称无包块；双肺呼吸运动对称，语音震颤对称，叩清音，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，未扪及震颤，心界不大，心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹部无畸形，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，5次/分；肛门、生殖器未查；脊柱无畸形，双膝关节活动自如，肌力、肌张力正常。
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[xx医院]
首次病程记录
姓名： [姓名] 科室： [科室] 床号： [床位] 住院号： [住院号]
姓名：[姓名] 性别： [性别] 年龄:[年龄]岁民族:_苗族_ 婚姻状况：已婚
职业：[职业] 工作单位: 无地址:_[住址]_____
入院时间: [住院日期]
记录完成日期：2011-02-23 14:26
主诉：恶心、欲呕伴黑便7天
病史特点(病史体征及辅助检查特点):
7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。
伴黑便。
大便呈黑色、质软。
既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。
遂于今日就诊我院。
病后精神饮食差，小便正常。
体温T ℃，脉搏P 次/分，呼吸R 次/分，血压BP / mmHg；发育正常 ,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大 d≈3mm，对光反射灵敏。
双侧扁桃腺未见充血红肿。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。
肛门、外生殖器未查。
生理反射征存在，未引出病理性反射征。
入院诊断：1.上消化道出血
主治医生签名：住院医生签名：。