《烧伤的护理查房》
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精品课件
病史
入院后给予的诊疗计划：
1、烧伤科特级护理，低盐低脂流质饮食，留置导尿 。
2、烧伤清创换药，创面外覆纳米银抗菌凝胶，纳米 银贴，雨林烧伤敷料包扎治疗，嘱保持创面敷料清洁 干燥。
3、TAT针1500u im预防破伤风，曲马多针100mg im止 痛。
4、头孢噻肟针1.5 ivgtt tid预防感染，氨基酸针 250ml ivgtt bid改善营养，喜炎平针250mg ivgtt qd清热解毒。
精Fra Baidu bibliotek课件
护理措施
1、补充液体，维持有效循环：⑴一般遵医嘱用药，遵 循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则；⑵观察 液体复苏效果指标：尿量、心率、末梢循环、精神状态 、中心静脉压。
2、严密观察病情，早期发现和处理创面感染，遵医嘱 应用抗生素，及时更换敷料，评估疼痛程度，必要时予 止痛剂应用。
3、 加强营养，提高免疫，进食高蛋白，低脂肪，高碳 水化合物富含维生素食物。每日4—5次餐。如肉、鱼类 ，及巧克力、奶类、豆类，或通过肠内外营养补充。
精品课件
讨论
迅速建立静脉输液通道，根据烧伤早期体液渗 出的规律估计补液总量，安排补液种类，足量 有效的补充液体，维持有效循环。
吸氧、心电监护，保持呼吸道通畅。 严密观察病情：测量血压、脉搏、呼吸、体温
、尿量、尿PH、尿比重、CVP，注重肢端血循 环，观察创面敷料渗出情况、烦渴症状有无改 善等。认真及时准确做好各项记录，总结24小 时出入量。
精品课件
【护理问题】
1、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。 2、体温过高：与感染有关 3、营养失调低于机体需要量 ：与烧伤后机体处于高
分解状态和摄入不足有关。 4、皮肤完整性受损 ：与烧伤后导致皮肤组织破坏有
关。 5．组织灌注量不足：与烧伤后体液丢失、循环血量
不足有关。 6、疼痛：与创面换药，神经未梢手刺激有关。 7．潜在并发症：感染性休克、肢体畸形及功能障碍
精品课件
讨论
患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类口渴 不因喝水而减轻，因此不能不无原则地满足伤 员口渴饮水要求，否则可造成体液低渗，造成 脑水肿或胃肠道紊乱，如呕吐、急性胃扩张等 。大面积烧伤患者休克期应禁食，以后根据情 况给予少量流质、半流质饮食等。
大面积烧伤病人暴露疗法时要注意保持室温在 28—32℃，夏天28—30℃。
查体：T 38.8℃，P123次/分，R22次/分， Bp90/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA，面颈部 约3%，面部肿胀明显，双上肢约12%，双下肢 约35%，胸部创面约2%，表皮剥脱，基底红白 相间，白为主，痛觉迟钝，皮温稍高，创面肿 胀。
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讨论
病史中的关键信息 发热（T38.8℃） 白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L
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护理措施
4、保持病室空气清新，病室每日通风四次，每 次30分钟，每日紫外线照射消毒，每次1小时。 病室内正常温度28—32度，相对湿度50—60度 。
5、做好皮肤护理、管道护理、口腔护理及安全 护理。
6、康复护理 烧伤早期注意维持肢体功能位， 鼓励患者逐渐进行肢体及关节活动的锻炼，制 定并实施康复计划，防止紫外线的照射。
5、中心静脉置管，按国内通用烧伤补液公式积极补
液抗休克治疗（补液量=体重xTBSA%x1.5+2000ml，晶
体：胶体=2:1）。
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症状及体征（烧伤后8小时）
患者精神软，头面部肿胀明显，有发热，口渴 ，偶有咳嗽咳痰，痰色白，量少，创面敷料包 扎完好，渗出较多。入院后小便量200ml，尿 量少。
中性粒细胞绝对值15.9E9/L 心率快、血压偏低（P123次/分，Bp90/55mmHg
） 尿量少
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讨论
该病人为重度烧伤伴休克病人，一般多为急诊 入院，作为当班护士，你应积极作好哪些处置 ？
该病人体温高，血常规检查WBC高，存在感染 ，我们护士应如何帮助病人平稳渡过休克期、 感染期？
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病史
入院时查体：T36.7℃，P113次/分，R20次/分 ，Bp93/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA，面颈 部约3%，头发烧焦贴皮肤，眉毛、胡须部分烧 焦，右耳可见坏死表皮粘附，基底鲜红，面部 轻度肿胀，双上肢约12%，双下肢约35%，创面 灰黑，部分表皮已剥脱，基底红白相间，大小 水疱形成，右侧胸部（包括右侧腋下）创面约 2%，红斑明显，部分表皮剥脱，基底红白相间 ，痛觉灵敏，疼痛评分6分，皮温稍高，创面 轻度肿胀。
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病史
我院辅助检查
白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值15.9E9/L 淋巴细胞相对值 0.115 中性粒细胞相对值0.81。 生化:谷丙转 氨酶52U/L 谷草转氨酶56U/L 甘油三酯 1.88mmol/L 总胆固醇6.15mmol/L、血凝分析 ：纤维蛋白原(急诊)4.17g/L D-二聚体测定 326μg/L， 乙肝三系：乙肝表面抗体阳性(+)
烧伤的护理查房
28病区 徐伟红
精品课件
查房目的
1、掌握烧伤病人的护理 2、掌握烧伤病人补液原则 3、烧伤面积和深度的评估
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拟提问题
烧伤的临床表现 休克期的观察要点及护理 大面积烧伤病人的补液原则 对大面积烧伤病人如何预防感染
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病史
患者吴法根，男性，51岁，工人。因“全身多 处火焰烧伤伴疼痛1小时余 ”入院。患者约1 小时前在工作时不慎工作间起火，全身多处被 火焰烧伤，头面颈部、四肢、胸部等多处被烧 伤，疼痛剧烈，无呼吸困难，无声音嘶哑，无 咳嗽咳痰，未予特殊处理，急来我院就诊。拟 “烧伤Ⅱ-Ⅲ度52%”收住。既往有“高血压病 ”病史5年，最高血压160/100mmHg左右，未规 律服药，未监测血压。
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讨论
保护创面做好创面护理，可用干热风机等以保 持创面干燥，避免污染。抬高患肢，观察肢体 末梢循环情况，如皮温、动脉搏动等。
观察记录创面色泽、水肿、渗出量，异味和脓 及出血点，创面疼痛伴体温上升，必需及时与 医师联系进行处理。
定时翻身，避免创面长时间受压而影响愈合及 压疮的发生。做好导管护理，保持口腔清洁。
病史
入院后给予的诊疗计划：
1、烧伤科特级护理，低盐低脂流质饮食，留置导尿 。
2、烧伤清创换药，创面外覆纳米银抗菌凝胶，纳米 银贴，雨林烧伤敷料包扎治疗，嘱保持创面敷料清洁 干燥。
3、TAT针1500u im预防破伤风，曲马多针100mg im止 痛。
4、头孢噻肟针1.5 ivgtt tid预防感染，氨基酸针 250ml ivgtt bid改善营养，喜炎平针250mg ivgtt qd清热解毒。
精Fra Baidu bibliotek课件
护理措施
1、补充液体，维持有效循环：⑴一般遵医嘱用药，遵 循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则；⑵观察 液体复苏效果指标：尿量、心率、末梢循环、精神状态 、中心静脉压。
2、严密观察病情，早期发现和处理创面感染，遵医嘱 应用抗生素，及时更换敷料，评估疼痛程度，必要时予 止痛剂应用。
3、 加强营养，提高免疫，进食高蛋白，低脂肪，高碳 水化合物富含维生素食物。每日4—5次餐。如肉、鱼类 ，及巧克力、奶类、豆类，或通过肠内外营养补充。
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讨论
迅速建立静脉输液通道，根据烧伤早期体液渗 出的规律估计补液总量，安排补液种类，足量 有效的补充液体，维持有效循环。
吸氧、心电监护，保持呼吸道通畅。 严密观察病情：测量血压、脉搏、呼吸、体温
、尿量、尿PH、尿比重、CVP，注重肢端血循 环，观察创面敷料渗出情况、烦渴症状有无改 善等。认真及时准确做好各项记录，总结24小 时出入量。
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【护理问题】
1、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。 2、体温过高：与感染有关 3、营养失调低于机体需要量 ：与烧伤后机体处于高
分解状态和摄入不足有关。 4、皮肤完整性受损 ：与烧伤后导致皮肤组织破坏有
关。 5．组织灌注量不足：与烧伤后体液丢失、循环血量
不足有关。 6、疼痛：与创面换药，神经未梢手刺激有关。 7．潜在并发症：感染性休克、肢体畸形及功能障碍
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讨论
患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类口渴 不因喝水而减轻，因此不能不无原则地满足伤 员口渴饮水要求，否则可造成体液低渗，造成 脑水肿或胃肠道紊乱，如呕吐、急性胃扩张等 。大面积烧伤患者休克期应禁食，以后根据情 况给予少量流质、半流质饮食等。
大面积烧伤病人暴露疗法时要注意保持室温在 28—32℃，夏天28—30℃。
查体：T 38.8℃，P123次/分，R22次/分， Bp90/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA，面颈部 约3%，面部肿胀明显，双上肢约12%，双下肢 约35%，胸部创面约2%，表皮剥脱，基底红白 相间，白为主，痛觉迟钝，皮温稍高，创面肿 胀。
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讨论
病史中的关键信息 发热（T38.8℃） 白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L
精品课件
护理措施
4、保持病室空气清新，病室每日通风四次，每 次30分钟，每日紫外线照射消毒，每次1小时。 病室内正常温度28—32度，相对湿度50—60度 。
5、做好皮肤护理、管道护理、口腔护理及安全 护理。
6、康复护理 烧伤早期注意维持肢体功能位， 鼓励患者逐渐进行肢体及关节活动的锻炼，制 定并实施康复计划，防止紫外线的照射。
5、中心静脉置管，按国内通用烧伤补液公式积极补
液抗休克治疗（补液量=体重xTBSA%x1.5+2000ml，晶
体：胶体=2:1）。
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症状及体征（烧伤后8小时）
患者精神软，头面部肿胀明显，有发热，口渴 ，偶有咳嗽咳痰，痰色白，量少，创面敷料包 扎完好，渗出较多。入院后小便量200ml，尿 量少。
中性粒细胞绝对值15.9E9/L 心率快、血压偏低（P123次/分，Bp90/55mmHg
） 尿量少
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讨论
该病人为重度烧伤伴休克病人，一般多为急诊 入院，作为当班护士，你应积极作好哪些处置 ？
该病人体温高，血常规检查WBC高，存在感染 ，我们护士应如何帮助病人平稳渡过休克期、 感染期？
精品课件
病史
入院时查体：T36.7℃，P113次/分，R20次/分 ，Bp93/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA，面颈 部约3%，头发烧焦贴皮肤，眉毛、胡须部分烧 焦，右耳可见坏死表皮粘附，基底鲜红，面部 轻度肿胀，双上肢约12%，双下肢约35%，创面 灰黑，部分表皮已剥脱，基底红白相间，大小 水疱形成，右侧胸部（包括右侧腋下）创面约 2%，红斑明显，部分表皮剥脱，基底红白相间 ，痛觉灵敏，疼痛评分6分，皮温稍高，创面 轻度肿胀。
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病史
我院辅助检查
白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值15.9E9/L 淋巴细胞相对值 0.115 中性粒细胞相对值0.81。 生化:谷丙转 氨酶52U/L 谷草转氨酶56U/L 甘油三酯 1.88mmol/L 总胆固醇6.15mmol/L、血凝分析 ：纤维蛋白原(急诊)4.17g/L D-二聚体测定 326μg/L， 乙肝三系：乙肝表面抗体阳性(+)
烧伤的护理查房
28病区 徐伟红
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查房目的
1、掌握烧伤病人的护理 2、掌握烧伤病人补液原则 3、烧伤面积和深度的评估
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拟提问题
烧伤的临床表现 休克期的观察要点及护理 大面积烧伤病人的补液原则 对大面积烧伤病人如何预防感染
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病史
患者吴法根，男性，51岁，工人。因“全身多 处火焰烧伤伴疼痛1小时余 ”入院。患者约1 小时前在工作时不慎工作间起火，全身多处被 火焰烧伤，头面颈部、四肢、胸部等多处被烧 伤，疼痛剧烈，无呼吸困难，无声音嘶哑，无 咳嗽咳痰，未予特殊处理，急来我院就诊。拟 “烧伤Ⅱ-Ⅲ度52%”收住。既往有“高血压病 ”病史5年，最高血压160/100mmHg左右，未规 律服药，未监测血压。
精品课件
讨论
保护创面做好创面护理，可用干热风机等以保 持创面干燥，避免污染。抬高患肢，观察肢体 末梢循环情况，如皮温、动脉搏动等。
观察记录创面色泽、水肿、渗出量，异味和脓 及出血点，创面疼痛伴体温上升，必需及时与 医师联系进行处理。
定时翻身，避免创面长时间受压而影响愈合及 压疮的发生。做好导管护理，保持口腔清洁。