《急性心肌梗死》

• 3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不 足。
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4、心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为 呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀， 严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音。随后 出现右心衰竭。右室梗死一开始即可出现右 心衰竭。
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急性心肌梗塞时心功能分级
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5、全身症状
• 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞 沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所 引起，一般在梗塞后1－2天内出现。发热 一般38度左右。
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诱因 1.6Am～12Am 交感活性增加时 2.饱餐 3..重体力活动，情绪激动或用力 大便时 4.休克、脱水、出血等 5.AMI可发生在无心绞痛病史的 患者
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冠状动脉粥样斑块突然破裂 血小板聚集、血栓形成
血小板激活
斑块破裂
闭塞性血栓形成 心肌梗死
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斑块糜烂
冠状动脉的解剖
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6、胃肠道症状
• 恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受 刺激和组织灌注不足有关。
右室梗死少见，可导致右心衰、心排量↓ 、血压↓。
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三、心室重构
是心肌梗死的继发性改变，包括（1）梗死区域 室壁扩张和变薄、形状改变；（2）非梗死区心肌 因额外的心脏负荷出现代偿性肥厚。
AMI后发生慢性心力衰竭的主要病理基础是心室 重构。低血压、酸中毒和心律失常进一步影响心功 能。
早期应用ACEI等药物，抑制心室重构，改善心
病理
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（4）左 冠脉主干 闭塞：引 起广泛前 壁、高侧 壁、正后 壁梗死。
病理
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病理
• 由心内膜向心外膜及周边扩展
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二、心肌病变
冠脉闭塞15～30分钟心肌少数坏死，1～2小
时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 → 肉芽组织 →
纤维化（可形成室壁瘤）。
•
15~30min → 心肌开始坏死
功能
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临床表现
• 与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关
• 1.先兆：多数病人在发病前数日至数周有乏力 、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞 痛等前驱症状；心绞痛发作较以往频繁、性质 较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不 明显
• 新发心绞痛或原有心绞痛加重为最突出表现。
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二、症状
• ----ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和 纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含 血小板的白血栓所致
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发病率
九十年代初发病率 为千分之0.6，并 呈快速增长趋势， 发病年龄年轻化， 四十岁后随年龄增 大而升高，男性高 于女性，北方高于 南方，城市高于农 村。
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住院死亡率
• 建立CCU前为30%. • 建立CCU后恶性心率失
常得到控制，降致 15%. • 用β受体阻滞剂后为 12%. • 溶栓治疗降至8% • 急诊PTCA 降至5%以 下 • 精品课件 国内普通医院死亡率仍
主要死亡原因
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发病机制
• 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶 为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形 、痉挛所致）
临床表现
1、胸痛：最主要 、最先出现的症 状。
部位：常见于胸骨 后区、心前区， 部分为剑突下区 ，部分病例位于 上腹部。
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放射痛：
部分病 例可放射 至左上臂 尺侧、下 颌、颈部 、上背部 。
临床表现
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临床表现
• 疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、 或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁 不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时 ，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于 老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。
急性ST段抬高心肌梗死
济宁市第二人民医院 王雪涛
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定义
• 冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原 因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧 减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致 心肌缺血性坏死。
• AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬 高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗 也不同
• 有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、 呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相 混淆。
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临床表现
2、心律失常： （1）起病1—2周内，以24小时内最多
见，室性心律失常最多见，尤其是室 性早搏。 （2）室早频发、成对或多源出现、室速 、RonT常为室颤的先兆 （3）AMI早期、入院前的主要死因：室 颤 （4）前壁心肌梗死如发生传导阻滞：梗 死范围广泛、病情重
• 造成管腔狭窄和心肌供血不足，而 侧枝循环尚未充分建立，一旦血栓 导致冠状动脉急性闭塞15分钟内心 肌开始坏死，并从心内膜向心外膜 扩展
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【病因】
一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、 出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环 又未能充分建立。 二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心 排血量下降，冠状动脉灌流量减少。 三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负 荷明显加重→心肌耗氧量增加，冠状动脉供血不足。
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3、低血压急和性休心克肌：出梗现塞烦的躁临不安床，表大现汗淋 漓，面色苍白，皮肤（湿冷5），神志迟钝，尿量
减少则为休克表现。多在起病后数小时至一 周内发生，约见于20%的患者。
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休克的原因
• 1、主要为心源性，为心肌广泛（>40%） 坏死，心排血量急剧下降所致
• 2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张 ；
•
1~2h → 心肌凝固性坏死
•
1~2 w → 开始吸收、纤维化
•
6~8 w → 瘢痕愈合
● 有Q波心梗（累及室壁全层或大部分）
● 无Q波心梗（灶性或精品心课件内膜下梗死）
病理生理
主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取 决于梗死部位、程度和范围。
EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩 大、心力衰竭、心源性休克。
（1）左 前降支闭 塞：最多 见，累及 左室前壁 、心尖部 、下侧壁 、前间隔 和二尖瓣 前乳头肌 。
病理和病理生理
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（2）右冠 状动脉闭塞 ：引起左室 膈面、后间 隔、和右室 梗死，并可 累及窦房结 和房室结。
病理
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（3）左回旋 支闭塞：引 起左室高侧 壁、正后壁 、左心房梗 死，10%左 冠脉优势者 可引起下壁 梗死。