颅脑疾病病人的护理PPT

概述
1～ 1..颅02k.内0Pka压P）a：。）成，人儿正童常为值50为～7100～0m20m0mH2mOH（2O0.（5～0.7 2.颅内压增高 当颅内压持续高于正常范围时， 称为颅内压增高。 3.引起颅内压增高的原因可归纳为三类 （1）颅腔内容物体积或量增加。 （2）颅腔占位性病变。 （3）颅腔容积缩小。
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颅脑疾病病人的护理
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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第一节 颅内压增高病人的护理
学习重难点
❖ 重点：颅内压增高病人的健康史、身体状况 和护理措施。
❖难点： 1.颅内压增高病人的身体状况和处理原则。 2.颅内压增高病人的护理措施。
护理措施
（一）一般护理
1.体位:床头抬高15°～30°，有利于脑静脉回流 ，减轻脑水肿。
2.吸氧:持续或间断吸氧，改善脑缺氧，收缩脑血 管，降低脑血流量。
3.控制液体摄入量:不能进食者，一般每日遵医嘱 输液不超过2000ml。 4.其他:加强皮肤护理，防止压疮；保持大小便通 畅，病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便 。
工作情景与任务
❖ 导入情景： 高中生小张，男，17岁，玩轮滑时仰面摔倒，头部受伤。据
目击者讲，当时昏迷20min，逐渐清醒后，伤者自行趁车 15min到家。2h后家人发现他烦燥不安，语无伦次，立即送往 医院。查体：T37.1℃，P58次/分，R14次/分, BP140/75mmHg，呈昏迷状态，右瞳孔直径5mm，左瞳孔直 径2.5mm,左侧肢体无自主运动，巴宾斯基征（＋）。医嘱： 20%甘露醇250ml静脉快速滴入，立即。 ❖ 工作任务： 1．学会对小张进行颅脑损伤的病情观察。 2．正确对小张进行护理评估和护理诊断。 3．正确对小张实施降低颅内压的护理。
护理措施
（二）病情观察 观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活
动的变化。 意识状态是最重要的观察指标，目前通用的
是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale， GCS）。评定睁眼、语言及运动反应，以三者积 分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清 醒，8分以下为昏迷，最低3分（表10-1）。
护理评估
（五）处理原则 1.非手术治疗:包括限制液体入量，应用脱水剂 和糖皮质激素，亚低温冬眠疗法等以减轻脑水 肿，降低颅内压。
2.手术治疗:对于颅内占位性病变，争取手术切 除。有脑积水者，行脑脊液分流术。脑室穿刺 外引流术等均可缓解颅内高压，脑疝形成时应 紧急手术治疗。
常见护理诊断/问题
1.有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关。 2.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有 关。 3.急性疼痛 与颅内压增高有关。 4.潜在并发症：脑疝。
护理措施
（三）治疗配合 1．防治颅内压增高的护理 （1）脱水疗法护理：常用的高渗性脱水剂是20％甘露 醇。 （2）应用糖皮质激素护理。 （3）亚低温冬眠疗法护理。 2．对症护理。 3．脑疝的急救与护理 （1）保持呼吸道通畅并吸氧. （2）快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水剂 和利尿剂。 （3）紧急做好手术前准备。
无菌状态。 （6）拔管：开颅手术后脑室引流管一般留置3～4日
。
护理措施
（四）心理护理 及时发现病人的行为和心理异常，帮助其
消除焦虑和恐惧，改善心理状态。帮助病人 和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不 安，接受疾病带来的改变。
护理措施
（五）健康指导 1．介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人 学习和掌握康复的知识和技能。 2．防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然增 高的因素，以免发生脑疝。 3．颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍， 病人应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面 的训练，以最大程度恢复其生活能力。
护理措施
表10-1 格拉斯哥昏迷计分表
睁眼反应（E） 得分 语言反应（V） 得分 运动反应（M） 得分
自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6
呼唤睁眼 3 回答不当 4 刺痛能定位 5
刺痛睁眼 2 回答错乱 3 刺痛时躲避 4
不睁眼
1 语言难辨 2 刺痛后过曲 3
不语
1 刺痛后过伸 醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。
护理评估
2.意识障碍:颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝 等，进而出现昏睡、昏迷。
3.生命体征紊乱:血压增高，尤其是收缩压升高、脉 搏徐缓、体温升高、呼吸深慢并不规则甚至呼吸 停止，即库欣反应。
护理评估
4.脑疝
（1）小脑幕切迹疝：进 行性意识障碍、患侧瞳 孔暂时缩小后逐渐散大 。
（2）枕骨大孔疝：意识 障碍和瞳孔改变出现较 晚。病人早期可突发呼 吸骤停而死亡（见右图 ）。
护理评估
（一）健康史 病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑
肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等 病史，初步判断颅内压增高的原因；
有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等 导致颅内压增高的诱因；
询问症状出现的时间和病情进展情况， 以及发病以来所做的检查和用药等情况。
护理评估
（二）身体状况
1.颅内压增高“三主征” 包括头痛、呕吐、视神 经乳头水肿（见下图），是其主要临床表现。
大脑镰下疝（上）、小脑 幕切迹疝（中）和枕骨大
孔疝（下）
护理评估
（三）心理-社会状况 颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起
烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。还应了解 家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心 程度及家庭经济情况。
护理评估
（四）辅助检查 1．腰椎穿刺:直接测量颅内压并取脑脊液检查， 但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免引发脑 疝。 2．影像学检查:头部Ｘ线、CT、MRI、DSA等 检查有助于明确病因和病变部位。
护理措施
4．脑室引流的护理 （1）注意引流管的连接和位置：引流管开口 要高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的 颅内压。
护理措施
（2）注意引流速度和量：每日引流量以不超过500ml 为宜。
（3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角 及折叠。
（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状。 （5）严格遵守无菌操作原则，注意保持引流装置的