梗阻性黄疸的病理
梗阻性黄疸
术后： ➢ 预防应急性溃疡出血 ➢ 营养支持：肠内营养 ➢ 防治感染
法莫+洛赛克 TPN
常见疾病的特点
胆总管增粗→
stone→
stone→
胆总管下段结石
←主胰管正常病程长，反复发作 黄疸伴腹痛、畏寒、发热 腹部压痛，胆囊肿大、压痛 B超、MRCP提示结石
胆总管下段癌
扩张的胆总管→
病程短，突然发病 无痛性渐进性黄疸 胆囊肿大、无压痛 MRCP、ERCP无结石， CBD下段充盈缺损、狭窄段
良性黄疸
伴腹痛 轻度、波动性 不完全
<10mg 不一致 正常 结石
恶性黄疸
无痛性黄疸 重度、渐进性 完全性
>10mg 同步升高
升高 肿块
阻塞性黄疸的围手术期处理
术前： ➢ 减黄
是否需要减黄？ 怎么减黄？（手段.程度.时间） ➢ 保肝、纠正营养不良 ➢ 预防控制感染 （抗生素.乳果糖） ➢ 纠正凝血障碍
恶性黄疸
➢ 胆管癌 肝门胆管癌 胆总管中下段癌
➢ 胆管受肿瘤侵犯或压迫 胆囊癌侵犯肝门胆管 肝十二指肠韧带淋巴结转移癌
➢ 壶腹周围癌
胰头癌 十二指肠乳头癌 壶腹癌 胆总管下段癌
肝外阻黄的鉴别诊断
肝外阻黄的鉴别诊断思路
是否为肝外阻黄 阻塞的位置 阻塞的程度 阻塞的性质 阻塞的原因
病史和症状（一）
提要
1.胆道的解剖和胆红素代谢 2.黄疸的概念、分类、诊断 3.胆管阻塞的病理生理 4.肝外阻塞性黄疸的常见原因
5.肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断 6.常见肝外阻塞性黄疸疾病的特点
胆道的解剖学
毛细胆管 赫令管 小叶间胆管 左右肝管
↓
左右肝管汇合部
↓
肝总管
梗阻性黄疸的诊断与处理原则
梗阻性黄疸的诊断与处理原则毛羽首都医科大学附属北京同仁医院(100730)梗阻性黄疸依不同的原因可发生在肝内和肝外,处理方法也各不相同。
因此,对梗阻性黄疸不但要做出程度的诊断,而且要对部位及性质做出诊断。
以便选择适当的治疗方法。
梗阻性黄疸的诊断可从临床表现,实验室检查和影像学所见中得出:皮肤巩膜黄染,肝肿大,胆囊肿大,小便成浓茶样,大便成陶土色是常见的临床表现。
在原发性胆汁性肝硬变,肝外胆管结石或炎症所致的黄疸可表现为黄绿色。
肝肿大多见于肝外胆管梗阻的患者。
胆囊肿大一般出现在胆总管或胰头病变。
黄疸程度的诊断:血浆总胆红素和直接及间接胆红素检查。
总胆红素和直接胆红素的水平在梗阻性黄疸中明显高于正常。
一般来说总胆红素小于171μm ol/L为轻度黄疸,超过340μm ol/L为重度黄疸。
A LP在结石梗阻时常低于30U/L,而肿瘤则常大于30U/L。
在原发性硬化性肝硬变可高达100U/ L以上。
5’2NT正常值2～15U/L。
其临床意义与A LP相同,但特异性较A LP为高。
对鉴别肝细胞性黄疸或梗阻性黄疸有一定的参考价值。
r2G T正常人血清中其值<30U/L。
r2G T的升高在肝外梗阻比肝内梗阻明显。
胆道恶性肿瘤梗阻此值大于良性梗阻,可高达400U/L。
黄疸部位及性质的诊断:常用的有B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等。
但由于各自均存在着一些局限性,故在临床中多采用几种方法的组合检查,以取得最佳的结果。
B超多作为梗阻性黄疸常规检查的首选方法,可检出1～2cm占位病变,并可对梗阻部位有比较清楚的了解。
B超不受病人黄疸程度的影响,可多次重复检查。
在肝外低位梗阻时,不但可较清楚地显示出扩张的胆总管、胆囊等,而且可发现扩张的肝内胆管。
在肝内梗阻性黄疸中,因肝内小胆管狭窄或闭锁不易检查出III级胆管,仅可显示出左右肝管。
但普通超声检查易受到肠道内气体的干扰。
对胆总管下端病变的检出率只有50%左右。
zuixin梗阻性黄疸(共32张PPT)
❖ 4.腹部体征 （1）腹部外形肝占位性病变、巨脾、腹膜后肿瘤和盆腔内肿瘤均有相应部位的局部 膨隆。大量腹水时呈蛙腹状，脐部突出，也可发生腹壁疝和脐疝。腹壁静脉曲张见于 门静脉高压、门静脉或下腔静脉阻塞。腹部手术疤痕有时也有助于黄疸的病因分析， 如胆石病和胆囊炎。 （2）肝脏情况急性病毒性肝炎时黄疸和肝肿大并存，肝脏质软，压痛和叩击痛较明 显。急性和亚急性肝坏死时，黄疸迅速加深，而肝肿大不著或反见缩小，慢性肝炎和 肝硬化时，肝肿大不如急性肝炎明显，且质地增加，也可无压痛；肝硬化时也可扪及 边缘不齐和大小结节。肝癌时肝肿大较著，可失去正常形态，质坚，可扪及巨大肿块 或较小结节，压痛可不显著，但肝表面光滑的不能排队深部癌肿或亚临床型“小肝癌” 。肝脓肿接近肝表面时，局部皮肤可有红肿、压痛等炎症征象。巨大肝脓肿、肝包虫 病、多囊肝和肝海绵状血管瘤等情况时，肝区或有囊样或波动感。 （3）脾肿大黄疸而伴脾肿大者，多见于各型肝硬化的失代偿期、慢性肝炎、急性肝 炎、溶血性黄疸、全身感染性疾病和浸润性疾病。癌肿侵及门静脉和脾静脉时，也有 引起脾肿大，少见的脾梗塞和脾脓肿等亦有类似脾肿大，且有压痛等体征。
四、肝外胆道系统
（一）胆囊 是贮存和浓缩胆汁的场所。
分为 胆囊底 胆囊体
胆囊颈
胆囊管
梗阻性黄疸的鉴别诊断
案例二：胰头癌导致的梗阻性黄疸
要点一
总结词
要点二
详细描述
胰头癌是一种较为少见的梗阻性黄疸病因，通常表现为上 腹部疼痛、饱胀不适、食欲下降和体重减轻等症状。
胰头癌导致胰头肿大压迫胆总管，引起胆汁排泄受阻，引 发梗阻性黄疸。患者可能出现上腹部疼痛、饱胀不适、食 欲下降和体重减轻等症状。实验室检查显示胆红素水平升 高，尤其是直接胆红素水平显著升高。影像学检查如超声 、CT或磁共振成像（MRI）有助于明确诊断。治疗通常包 括手术切除、化疗或放疗。
。
炎症性疾病
如硬化性胆管炎、原发性胆汁 性肝硬化等，炎症导致胆管狭
窄或闭塞。
先天性畸形
如胆道闭锁、先天性胆总管囊 肿等，出生时胆道结构异常。
临床表现不典型
黄疸
由于胆汁无法排出，血 液中胆红素水平升高， 表现为皮肤、巩膜黄染
。
腹痛
由于胆道梗阻，胆汁流 动受阻，可能引发上腹
部疼痛。
发热
炎症或感染等原因可能 引起发热。
通过经皮肝穿刺将造影剂注入胆道， 观察胆道结构和梗阻部位，是诊断梗 阻性黄疸的金标准。
CT或MRI检查
高分辨率的CT或MRI检查能够更清晰 地显示胆道结构和病变，有助于诊断 梗阻性黄疸。
病理学诊断
组织活检
对于无法通过影像学确诊 的病例，可能需要通过组 织活检来获取病理诊断， 以明确病因。
细胞学检查
病理生理
胆道梗阻后，胆汁排泄受阻，胆红素逆流回血液，导致血液中胆红素水平升高 ，进而出现黄疸。长期梗阻可引起肝功能损害、感染、出血等并发症。
临床表现与诊断标准
临床表现
梗阻性黄疸的主要症状包括皮肤黄染、瘙痒、尿色深黄或酱 油色，大便呈白陶土色等。可伴有右上腹疼痛、食欲减退、 体重下降等症状。
梗阻性黄疸ppt
总胆管癌
少见
病程前半期不明显 多见
发病率
全身情况 发 黄 腹 热 疸 痛
逐渐加深 ，其出现与 早期产生 ，可暂时减 肿瘤部位有关 轻 多无腹痛 较常见，可为其重要 症状 缺乏，但常可再出现 正常 不增高 为间接改变，十二指 肠降部呈反“3”型钡 影残缺 多无腹痛 较少见 缺乏 正常 不增高 十二指肠造影正常
上消化道出血
十二指肠内胆汁
血 糖
血淀粉酶
胃肠钡餐检查
治疗
1
有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解
手术：
良性：胆道探查、T管引流 胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y） ERCP取石、乳头切开或安放支架
治疗
恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术）
内引流术（胆肠吻合术） ERCP放支架 肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)
絮状反应
阴性
阴性
晚期阳性
梗阻性黄疸鉴别诊断
4
原发性胆汁性肝硬化
－
辅助：
结石性 十二指肠引流 BUS ERCP 皮质激素治疗 试验 肝活检
可有结晶、细菌、 脓细胞 胆管扩张
癌 性
无胆汁，如有可见红 细胞、肿瘤细胞 总胆管、肝胆管扩张、 胆囊肿大 可显示癌性病变或间 接改变 胆红素不下降
肝硬化改变
可显示结石
2
血清，直接胆红素 升高为主。
—外科性黄疸
临床资料
1
病史：原发疾病 症状：
皮肤色泽改变、皮肤瘙痒、 腹痛、发热、寒战 尿、粪色泽
体征：
肝、脾、胆囊情况 腹水
临床资料
2
实验室检查：
病理学黄疸的诊断要点
病理学黄疸的诊断要点黄疸是一种常见的症状，表现为皮肤、黏膜和巩膜发黄。
病理学黄疸是指黄疸的原因可以通过病理学检查确定的情况。
在进行病理学黄疸的诊断时，医生需要注意以下几个要点。
一、黄疸的类型黄疸可分为肝性黄疸、溶血性黄疸和梗阻性黄疸三种类型，每种类型有其特定的病理学改变。
肝性黄疸主要由肝细胞损伤或肝功能障碍引起，溶血性黄疸则与红细胞破坏过多有关，梗阻性黄疸则是由胆道梗阻或胆管疾病导致胆汁排泄受阻所致。
二、黄疸的血清学指标血清胆红素是黄疸的重要指标之一。
在肝性黄疸中，总胆红素和直接胆红素均升高，而间接胆红素正常或轻度升高；溶血性黄疸中间接胆红素显著升高，而直接胆红素正常或轻度升高；梗阻性黄疸中则总胆红素和直接胆红素均明显升高。
此外，血清转氨酶和碱性磷酸酶等指标也有助于黄疸的鉴别诊断。
三、肝脏病变的病理学改变肝性黄疸的病理学改变主要包括肝细胞受损、肝细胞坏死、胆汁淤积和肝纤维化等。
病理学检查还可以观察到肝内胆管扩张、肝细胞内脂肪沉积及炎症细胞浸润等改变，有助于确定黄疸的原因。
四、溶血性黄疸的病理学改变溶血性黄疸的病理学改变主要包括红细胞破坏、肝内和脾脏的血液淤积、黄疸胆红素沉积等。
病理学检查还可以观察到溶血的程度、红细胞的异常改变和脾脏的肿大等特征。
五、梗阻性黄疸的病理学改变梗阻性黄疸的病理学改变主要是由于胆汁排泄受阻所致的胆管扩张和胆汁淤积。
病理学检查可以显示胆道的狭窄、胆管扩张的程度以及胆石等异常情况。
六、黄疸的病因病理学黄疸的病因多种多样，常见的有肝炎、肝硬化、胆道结石、胆管癌、溶血性贫血等。
在进行黄疸的病因鉴别时，医生需要根据患者的临床表现、病史、实验室检查和病理学结果综合判断。
七、其他相关检查除了病理学检查外，还可以进行影像学检查、免疫学检查和遗传学检查等，以进一步明确黄疸的病因和病理学改变。
病理学黄疸的诊断要点主要包括黄疸的类型、血清学指标、肝脏病变的病理学改变、溶血性黄疸的病理学改变、梗阻性黄疸的病理学改变、黄疸的病因以及其他相关检查。
梗阻性黄疸治疗方案
梗阻性黄疸治疗方案梗阻性黄疸是由于胆道系统的阻塞导致胆红素无法正常排泄而引起的黄疸。
这种疾病可能由多种原因引起，包括胆囊结石、肝内或肝外胆管肿瘤、胆总管炎症或胆道寄生虫等。
针对梗阻性黄疸的治疗方案主要取决于病因和病情的不同。
治疗方案一：药物治疗在一些早期而且与特定原因有关的梗阻性黄疸病例中，可以尝试使用药物来解除黄疸。
例如，胆道炎症引起的梗阻性黄疸可以通过使用抗生素和抗炎药进行治疗。
这些药物可以帮助消除炎症并恢复胆管通畅。
治疗方案二：内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 是一种常见的诊断和治疗梗阻性黄疸的方法。
通过在内镜辅助下插入导管到胆道系统，医生可以观察和评估胆道的情况，并在需要时进行治疗。
在ERCP过程中，医生还可以通过导管引导下的取石、球囊扩张和放置支架等操作，解除胆管梗阻并恢复胆汁的正常排泄。
治疗方案三：外科手术在某些梗阻性黄疸病例中，药物治疗和ERCP可能效果不佳或不适用。
这时，外科手术可能是必要的选择。
外科手术的具体方式根据患者的病情和病因而定，例如胆囊结石可以通过胆囊切除手术来解决，而肝内或肝外胆管肿瘤可能需要更复杂的胆道重建手术。
治疗方案四：经皮穿刺胆道引流术经皮穿刺胆道引流术 (PTBD) 是一种治疗梗阻性黄疸的选择性方法。
通过在皮肤上穿刺胆道，将导管插入到胆道系统中，可以有效地恢复胆汁的正常流动。
PTBD适用于那些无法进行手术或ERCP的患者，也可以作为其他治疗方案的补充。
需要注意的是，治疗方案的选择应该由专业医生根据患者的具体情况和病因来决定。
一些梗阻性黄疸病因较为复杂，需要多种治疗方法的综合应用。
因此，在治疗过程中，患者和医生之间的沟通和合作非常重要。
除了治疗方案本身，患者也需要注意术后的恢复和日常照护。
在手术或治疗过程中，患者需要遵循医生的建议，注意饮食和生活习惯的调整，以促进康复。
此外，定期的随访和检查也是确保治疗效果和预防复发的重要措施。
总之，梗阻性黄疸的治疗方案应根据个体情况和不同病因而定。
梗阻性黄疸
梗阻性黄疸的诊治之公保含烟创作一、定义：梗阻性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸.二、分类：1.肝外梗阻：如胆囊炎、胆管结石、胆管肿瘤、胰腺癌、十二指肠乳头癌等；2.肝内梗阻：如胆淤型病毒肝炎、药物性肝内淤胆、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等.三、临床表现：1.皮肤、巩膜等组织黄染；2.尿和粪的色泽改动：尿色加深，呈浓茶水样；粪色变淡，甚至完全灰白；3.消化道症状：常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状，常因原发病分歧而稍有差异；4.胆盐血症表现：如皮肤瘙痒、心动过缓、出血倾向、脂肪泻、夜盲症、乏力、肉体萎靡等.四、诊断：1.详细理解病史、临床表现及全面的体格反省；以后常常使用的反省办法有黑色B超、CT、MRI、ERCP等，对发现肝内胆管是否扩张都很敏感、牢靠.判断肝内胆管的扩张水平、范围是梗阻性黄疸的诊断的第一步.(1)肝功用：血清胆红素，以直接胆红素升高为主，一般>170μmol/L，同时有碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、丙氨酸转氨酶及谷草转氨酶的异常增高.(2)癌胚抗原(CEA)：安康人CEA值为1.8μg/L，患胰腺癌时多在25μg/L以上，(3)CAl9-9(糖链抗原19-9)：以CAl9-9>37 U/ml为参考值.80.3%的胰腺癌患者血清CAl9-9年夜于参考值.(4)胰岛素样生长因子(IGF)：是胰岛素源同系肽类，为分子量7 KD的单链多肽.其在恶性梗阻性黄疸时明显升高，对良、恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断具有一定意义.五、治疗1.病因治疗:如药物性肝损害可停用招致肝损害的药物.2.一般治疗：患者应注意休息及进食富含卵白、维生素、高热量、低脂肪饮食.尽量避免应用损伤肝脏的药物，注意呵护肝功用.3.药物治疗：（1）熊去氧胆酸：熊去氧胆酸可使胆汁淤积症的血清标志物失掉改善，3个月内可使血清胆红素明显下降，血清碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇及IgM均明显下降，某些患者肝组织病变失掉改善.（2）免疫调节治疗：①糖皮质激素：有利胆、抑制胆管周围炎症的作用，并可抑制纤维化进程，呵护肝细胞，加重炎性坏死，延缓胆管纤维化及肝硬化的停顿.②甲氨蝶呤(氨甲喋呤)：近年文献报导较多且年夜多疗效一定.患者服药5个月后ALT、AST、胆红素等生化指标降低，并有肝组织学的改善.③秋水仙碱(colchicine)：近年的文献多认为疗效不一定.对皮质激素治疗失败的患者可试用秋水仙碱治疗，每天1mg 口服，或与皮质激素结合应用，有局部患者取得症状缓解或加重的报导.（3）抗生素抗感染治疗.4.外科及介入治疗：（1）外科手术：如胆石症可外科取石，肿瘤可手术切除；（2）ERCP胆总管取石及胆管支架置入术：胆总管结石可性ERCP胆管取石术，肿瘤招致梗阻可行胆管支架置入术（胆管支架包括金属支架及塑料支架）；（3）PTCD引流减黄.。
病理性黄疸的名词解释
病理性黄疸的名词解释病理性黄疸是一种病理状态，通常表现为黄疸的出现，即人体皮肤、眼睛和黏膜变黄。
黄疸是由于体内胆红素的积累引起的，而正常情况下，胆红素会通过肝脏排泄出体外。
病理性黄疸通常是由多种因素引起的，包括肝脏疾病、胆道梗阻、红细胞破裂以及特定的遗传性疾病。
1. 肝脏疾病引起的病理性黄疸肝脏是胆红素的代谢和排泄的主要器官，如果肝脏受损或功能异常，就可能导致胆红素无法正常代谢和排泄。
例如，肝炎、肝硬化、肝癌等肝脏疾病都可能引起病理性黄疸。
在这些疾病中，肝脏细胞受损，不能有效地将胆红素结合并排泄至肠道。
2. 胆道梗阻引起的病理性黄疸胆道梗阻是指胆道内某种原因导致胆汁无法顺利排出体外，这会导致胆红素在体内积累。
常见的胆道梗阻原因包括胆管结石、胆管狭窄、肿瘤等。
当胆道梗阻发生时，胆汁会因无法正常流入肠道而在体内积聚，导致胆红素转运受阻，从而出现病理性黄疸的症状。
3. 红细胞破裂引起的病理性黄疸红细胞在正常情况下会在体内旧的红细胞被破坏时释放出胆红素。
然而，某些疾病或情况下，红细胞的破裂会增加，导致胆红素的产生超过正常范围。
例如，溶血性贫血是一种常见的疾病，患者的红细胞会异常易破裂，导致胆红素的产生增多，进而引起病理性黄疸。
4. 遗传性疾病引起的病理性黄疸除了上述因素，还有一些特定的遗传性疾病也可以引起病理性黄疸。
其中最常见的是Gilbert综合征，它是一种常见的遗传性疾病，约占人群的5-10%。
该综合征是由于体内存在胆红素的结合和转运异常，导致胆红素无法正常排泄，进而引起黄疸症状。
黄疸是病理性黄疸最普遍的症状之一。
除了肤色的改变，患者还可能出现疲劳、食欲不振、恶心呕吐等症状。
诊断病理性黄疸通常需要通过体检、血液检查和相关影像学检查等多种手段来确认。
治疗病理性黄疸目标是解决导致黄疸的根本问题，如治疗肝脏疾病、胆道梗阻或溶血。
总结起来，病理性黄疸是一种由多种因素引起的病理状态，其中包括肝脏疾病、胆道梗阻、红细胞破裂和遗传性疾病等。
梗阻性黄疸
双羟基胆汁 酸（亲水性 ）、阻断胆 盐肠肝循环 肝内胆汁淤 积
急性胆道感 染、胆道梗 阻禁用，忌 铝剂/消胆胺
对甲基苯甲醇是从姜 黄科植物中提取的主 要活性物质
胆囊及胆管组织所发 生的功能性和炎症性 疾病；肝内胆汁淤积 及黄疸
与多种抗生素合用时 ，可提高胆汁内抗生 素的浓度 。
1.保肝药物的选择
• 使用保肝药物时应注意监控药物性肝炎的发 病。
治疗
• 有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解。 • 良性手术包括：胆道探查、T管引流、 胆肠吻合
（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y）、ERCP取石 、乳头切开或安放支架。 • 恶性可进行Whipple手术（胰十二指肠切除术）、 内引流术（胆肠吻合术）、ERCP放支架、肝脏移 植手术。
病例分析
监护要点
• 1.保肝药物的选择 • 2.胆源性胰腺炎的药物治疗 • 3.肾功能损伤药物治疗原则
1.保肝药物的选择
退黄保肝药 丁二磺酸腺苷蛋氨酸 熊去氧胆酸 托尼萘酸
机制 适应症 注意事项
转甲基、转巯基、转 丙胺基
特异性治疗肝内胆汁 淤积
烧心、上腹痛；昼夜 节律紊乱；血氨增高 的肝硬化患者应监测 血氨水平。
辅助检查
1.专科检查：T：36.5℃，BP:139/83mmHg。
2.生化指标： • 血常规：白细胞 9.3×109/L；中性粒细胞百分比 88.3%↑；血
红蛋白 85g/L↓； • 肝肾功：血清总胆红素测定189.4umol/L↑；血清直接胆红素测
定 152.9umol/L↑；血清碱性磷酸酶398U/L↑；血清r-谷氨酰转 肽酶236U/L↑；血清前白蛋白 56mg/L↓；血清白蛋白测定 26.3g/L↓；球蛋白 42.10g/L↑ • 肾功能：血清肌酐测定 375.0umol/L↑；胱抑素C 4.82mg/L↑ • 超敏C反应蛋白测定 111.51mg/L↑；降钙素原 2.76ng/ml↑ • 血清脂肪酶 499.0U/L↑ • 超敏TNT 0.107ng/mL↑ • 凝血系列：凝血酶时间 23.1秒↑；纤维蛋白原 5.32g/L↑；D-二 聚体 13.8μg/ml↑
梗阻性黄疸护理
避免暴饮暴食，减少酒精摄入；保持大便通畅，避免用力排便；避免情绪激动，减少应激性溃疡风险 。
处理
遵医嘱使用药物，控制炎症；禁食、禁水，减轻胰腺分泌；补充营养，维持水电解质平衡；如出现严 重并发症，需手术治疗。
05
患者的教育与心理支持
疾病知识的教育
解释梗阻性黄疸的病 因和病理生理过程， 帮助患者理解疾病的 重要性。
询问患者的既往病史，特别是肝、胆、胰腺疾病史，以 及手术史和治疗情况。
询问患者家族史，了解家族中有无类似疾病患者。
体格检查与实验室检查
检查患者的皮肤、巩膜黄疸程度及变化，注意观察大便 颜色及尿色。
进行实验室检查，如肝功能、胆红素、转氨酶等指标的 检测，以及血常规、尿常规等检查。
进行体格检查，注意观察患者的生命体征，如体温、脉 搏、呼吸、血压等。
强调遵循医生建议和 按时随访的重要性， 以确保及时调整治疗 方案。
介绍可能的治疗方法 和效果，让患者了解 治疗的目标和期望结 果。
自我护理技巧的指导
教导患者如何进行皮肤护理，包括保持皮肤清洁、使用保湿霜、避免皮肤刺激等。
指导患者如何进行饮食调整，包括增加膳食纤维、减少油腻食物摄入等，以维持良 好的消化功能。
胆道狭窄的部位和程度
胆道狭窄的部位和程度是影响梗阻性黄疸预后的关键因素。
患者的年龄和身体状况
老年人和身体状况较差的患者预后可能较差。
伴随疾病
伴随的肝、肾、心肺等重要脏器疾病可能会影响预后。
影响预后的因素
诊断和治疗时机
早期诊断和治疗可以改善 预后。
患者的心理状态
消极的心理状态可能会影 响治疗的效果和预后。
04
感谢您的观看
THANKS
梗阻性黄疸
道 置 管 引 流 术 、B超 引 导 下 胆 囊 穿 刺引流术、腹腔镜下胆总管切开取 石+胆 道 镜 探 查+ T管 引 流 术 等 ， 将 体内的胆汁通过置管的形式引流到 体外，造成人体体液的持续性丢 失。吴新民等在回输的胆汁对梗阻 性黄疸患者的影响中表明，胆盐对 梗阻性黄疸患者内毒素血症有明显 的减轻作用。因此，在条件许可 的情况下，尽可能行内引流手术 治疗。
临床上黄疸主要分为两大类： 一类是高非结合性胆红素血症，其 包括溶血性黄疸和遗传性非溶血性 黄疸；一类是高结合性胆红素血 症，其包括胆汁淤积性黄疸、肝细 胞性黄疸和遗传性高结合胆红素血 症，前者又包括非梗阻性胆汁淤积 和梗阻性胆汁淤积，梗阻性胆汁淤 积又称梗阻性黄疸。
梗阻性黄疸按梗阻性质可分为 良性和恶性梗阻性黄疸。当出现梗 阻性黄疸时，胆汁淤积，胆道压力 增高，胆道扩张，胆道感染，首先 引起肝脏功能受损，伴有内毒素血
症，进而影响机体多个系统，最终 导致多器官功能障碍衰竭。因此， 对于梗阻性黄疸的病因、诊断及治 疗至关重要。
二、病因 大 致 分 为3种 ， 一 种 是 肝 外 胆 管结石；一种是肝外胆管炎性狭 窄，如胆管口括约肌狭窄、胆总管 囊肿、梗阻性胆管炎、硬化性胆管 炎和慢性胰头炎等；一种是胆管本 身或其周围的占位性病变，如胰腺 癌、十二指肠肿瘤、胆管癌和壶腹 癌等。 三、临床表现
对于梗阻性黄疸的预防，在日 常生活中应该养成一个良好的生活
53
内引流术也包括多种方法，主 要有内镜逆行性胰胆管造影及支架 植入术、胆肠吻合术和根治性手 术。ERCP及支架植入术适用于不 完全性梗阻，当肿瘤或结石完全阻 塞胆总管管腔时，由于导丝无法逆 行进入胆总管，故造影及支架植入 术无法施行。
对于恶性梗阻性黄疸，支架术 后黄疸复发率明显高于手术治疗。 胆肠吻合术适用于炎性狭窄等引起 的良性梗阻性黄疸或不能耐受根治 性手术的恶性梗阻的姑息性治疗， 以胆 管 空 肠 吻 合 术 在 临 床 上 较 多 采用。根治性治疗是指将病变 部 位通过手术完全切除，此种手术 虽然终止了病变组织器官的进一 步发展，但是对患者自身状况的 要求较高，况且当肿瘤进展到晚 期并发生广泛转移时，手术效果 已不明显，此时不适宜行根治性 手术。
梗阻性黄疸——
肝胆不再相照
近期：并发症主要是术后出血，胆漏胆汁性腹膜炎，肝
下积液或膈下脓肿，术后黄疸，术后胰腺炎，胆总管残留 结石，胃肠瘘等。
远期：并发症包括胆管狭窄，胆总管再发结石，
胆道出血，胆囊切除术后综合征，胆囊管残留过 长综合征，结肠癌发生率增高等。
CONTENTS
目 录
1 梗阻性黄疸 2 临床表现 3 介入治疗的手术方式 4 护理要点
梗阻性黄疸 的介入治疗
常见的有经皮经肝 穿刺胆道造影、胆 道引流术、胆道内 支架置入术【2】 。
PTCD术的作用
1. 术前减压： 胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能 损害者，应先做PTCD使黄疸缓解，再做择期 手术。如：胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗 阻性化脓性胆管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎等。 2. 永久性姑息性引流：胆道梗阻不能手术， 用PTCD作永久性引流以达到减轻症状延长生 命效果。如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿 瘤、胆石症、胆道良性狭窄等。
胆
囊内贮存，胆囊腔的容积约40~70ml。胆囊的收缩排空受激
囊
素的调节，进食后尤其在高脂肪食物后，刺激胆囊肌层收
缩，排出胆汁。
胆 汁
成人每日胆汁分泌量约800~1000ml。高蛋白食物可使胆汁 分泌量增多。胆汁的主要作用是将脂肪乳化成微滴以利于 消化；还能促进脂肪酸及脂溶性维生素的吸收。但胆汁中
无消化酶。
PTCD术的术后护理
1.术后一般护理: a严密监测生命体征，尤其是血压的变化，注意观察有无腹痛、 腹胀、恶心、呕吐等情况。 b.绝对卧床24小时，协助生活所需，血压平稳后改为半卧位。 c.术后暂禁食，2小时后饮水无呕吐可进流质，循序渐进，24 小时后指导患者进高热量、高维生素以及易消化、低脂食物。 患者食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。
梗阻性黄疸的诊断
梗阻性黄疸的诊断
吴志勇;张斌
【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2009(022)006
【摘要】@@ 临床上造成梗阻性黄疸的原因包括:胆管结石,胆管炎症,胆管肿瘤,胆管蛔虫症,胰腺炎,胰头癌,壶腹癌,十二直肠乳头癌,先天性异常等.根据部位不同分为:肝内胆管梗阻,肝门胆管梗阻,胆总管梗阻(胰上段、胰腺段),壶腹部梗阻等.肝内胆汁淤积性黄疸(如胆汁淤滞型肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化和药物性肝炎等)是肝内胆小管的弥漫性病变所致,即肝内梗阻性黄疸而无明显肝外胆管阻塞,临床上称为肝内胆汁淤积综合征,属内科梗阻性黄疸,仅占梗阻性黄疸的2 %～3 %,不宜手术.
【总页数】3页(P327-329)
【作者】吴志勇;张斌
【作者单位】200127,上海交通大学医学院附属仁济医院普外科;200127,上海交通大学医学院附属仁济医院普外科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.梗阻性黄疸的超声诊断和CT诊断的影像学比较 [J], 龙湘党;赵康
2.肝外梗阻性黄疸的超声显像诊断及鉴别诊断 [J], 张晓林
3.梗阻性黄疸的Bus诊断及与CT,ERCP诊断方法的比较分析 [J], 高磊;白锦
4.新生儿梗阻性黄疸的诊断与治疗—新生儿梗阻性黄疸的常见病因及处理原则 [J],
董蒨
5.肝内胆汁淤积与肝外梗阻性黄疸的诊断及鉴别诊断 [J], 邹刚;袁光辉
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梗阻性黄疸
尿、粪尿胆原 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、γ-GT 免疫学及生化检查：CEA 、 AFP 、CA－125、
CA－199
B超检查：首选，可判断是否存在肝内外胆管扩张， 并大致判断梗阻部位
CT：主要的检查方法，对了解有无胆管扩张以及 占位性病变有重要意义
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
06-14
3、知识缺 乏：缺乏与 梗阻性黄疸 手术的相关 知识
护理目标：患者了解与梗阻性 06-17
黄疸手术的相关知识
患者能自述与
护理措施:
疾病手术相关Βιβλιοθήκη 了解患者及家属对疾病的认识 的知识
程度，耐心讲解与该病手术的
相关知识，并告知患者及家属
手术的意义、方法，大致过程
以及术前、术后相关注意事项。
MRI：可清楚的显示病变部位及性质
ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：清楚的显示 梗阻部位
其它： 肝脏活组织检查、十二指肠引流、胆道系 统X线检查、腹腔镜检查
五、治疗
外科手术根治切除术和姑息性外科胆肠吻合术 (早期阻塞性黄疸，外科手术治疗是目前最重要的 治疗方法之一）
介入治疗：ERCP和PTCD（经皮肝穿刺胆道引流 术），并可辅助以支架置入治疗。
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
06-14
1、焦虑： 护理目标：患者能正确面对疾 06-17
与担心疾 病，积极配合治疗及护理
患者能积极配
病预后和
合治疗
生命期限 护理措施：
有关
1、充分认知患者的心理反应，
梗阻性黄疸护理常规
梗阻性黄疸护理常规黄疸是指血中胆红素浓度增高导致的巩膜，粘膜，皮肤及体液发生黄染的现象。
梗阻性黄疸是黄疸的一种，是胆道系统梗阻导致胆红素排泄障碍的一类疾病。
【临床表现】黄疸首先发生在睑结膜，巩膜，舌下及软硬腭处，随后可发生在皮肤，分布均匀。
1、溶血性黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色。
急性溶血时可伴有发热，寒颤，头痛，呕吐等症状，同时尿液呈酱油色或浓茶色（血红蛋白尿）；慢性溶血多为先天性，常伴有贫血和脾肿大。
2、肝细胞性黄疸一般为浅黄色至深黄色，常伴有乏力，食欲减退，严重者可有出血倾向，尿液呈深黄色。
3、梗阻性黄疸一般为暗黄色至黄绿色，常伴有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，完全性梗阻时，大便呈灰白色，尿液呈深褐色，同时易发生腹胀，消化不良和便秘。
【治疗原则】1、非手术治疗：控制感染；解痉止疼；止血药物：胆道梗阻导致黄疸者，可因维生素K 缺乏和凝血酶原合成障碍有出血倾向。
2、手术治疗：胆总管切开取石加T 管引流术、ERCP 术、PTCD 术。
【护理评估】1、健康史及相关因素：（1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业。
（2）病因和相关因素：有无病毒性肝炎、胆道疾病、生活习惯；有无家族史等。
（3）疼痛发生的情况：发生的时间、部位、性质、诱因和程度。
（4）既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术史。
2、身体状况：（1）局部：肝是否大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。
肿块的大小、部位、质地等。
（2）全身：是否有黄疸、腹水、下肢浮肿。
（3）辅助检查：了解实验室检查、B 超、CT、MRI 检查的结果，ERCP 可帮助了解胆总管下段的病变。
3、心理和社会支持状况。
【护理措施】术前1、按肝胆外科术前一般护理常规。
2、密切注意观察生命体症、腹痛部位、性质、程度、腹部体征。
3、观察黄疸进展情况，并做好皮肤护理。
4、按医嘱给高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食，并补充足量维生素K 等。
5、按医嘱给予肠内、外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。
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梗阻性黄疸------梗阻性黄疸的病理、诊治进展梗阻性黄疸是由肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管、肝总管或胆总管的机械性梗阻所致。
因梗阻部位不同，可分为肝外黄疸和肝内黄疸，前者常需手术，故又称为外科黄疸。
梗阻性黄疸分:I型(完全性梗阻):常见于结石嵌顿，手术损伤以及胰腺癌，壶腹周围癌和胆管癌;II 型(间歇性梗阻> :常见于结石及壶腹周围肿瘤，其他原因还有十二指肠憩室，胆道蛔虫，多囊肝，胆道出血及胆GUAN1囊肿。
III型(漫性不完全梗阻):常见于胆肠吻合口狭窄或慢性胰腺炎；IV(一侧肝管梗阻)：常见于损伤和胆结石。
1、病理梗阻性黄疸只是征象而不是独立的疾病，与胆道梗阻并非同一概念。
一侧的肝胆管梗阻不一定出现黄疸，因对侧肝叶有能力排除足量的胆红素，如果梗阻胆管内有细菌繁殖，可引起肝脓肿，否则可致患侧肝叶萎缩。
广泛的小胆管闭塞性病变，可能有明显的梗阻性黄疸而无胆汁主要流出道的阻塞。
从病理生理角度考虑，局部的胆道梗阻必然伴有梗阻部位以上的胆管扩张，这往往是诊断外科黄疸的关键。
梗阻性黄疸病人维生素K吸收减少，'常出现凝血功能异常，用维生素K不能纠正时，应考虑是否存在肝实质性疾病或严重的继发性改变。
动态监测血浆P选择素和D-二聚糖变化，有助于判断梗阻性黄疸病人凝血障碍程度’。
急性肾功能衰竭是黄疸病人最常发生的并发症之一，除内毒素增高直接对肾脏产生毒性作用外，同时也与线粒体功能降低，氧自由基增多以及抗氧化防御机制受破坏等有关。
血液中心钠素和醛固酮水平增加，肌醉廓清能力下降，血容量减少也是导致肾衰的原因。
在胆汁停止分泌前，胆道压力可达30 cmHzO ,高于肝窦和淋巴间隙的压力，'常可导致革兰阴性菌菌血症。
夏科三联征提示，化脓性胆管炎、胆管积脓需手术等方法进行胆道减压，并配合抗生素治疗。
术前短期肠外营养，术中及术后充足的组织灌注及充分利尿，是预防术后并发急性肾功能衰竭的关键。
目前，尚无单项指标可预测梗阻性黄疸术后的并发症和病死率。
增加病死率的因素:(1)恶性黄疸;(2)年龄> 60岁;(3)体温> 38 0C; (4)尿素氮> 20 mmol/ L ; (5)血细胞比容<30 g/L;(6)白细胞计数>10. 0 X109/ L ; (7)血肌酐> 1. 3 mmol/ L ; (8)清蛋白<30 g/L ; (9)胆红素>200 a mol/ L;(10)碱性磷酸酶>100 U/ L。
当胆结石伴胆管炎出现血小板计数降低，尿素氮增高，清蛋白降低或并发其他疾病时，预示有死亡的危险。
2、诊断2. 1影像学现代影像技术的发展显著提高了对梗阻性黄疸的诊断与定位。
当前常用的检查方法，如彩色B超,C T和MRI对发现肝内胆管是否扩张都是很敏感而可靠的。
判断肝内胆管的扩张程度、范围是诊断的第一步:2.1.1鉴别是否存在梗阻性黄疸胆管扩张是鉴别内、外科黄疸最确切的依据，只要胆道远端有各种原因引起的梗阻，其近端胆管就有扩张，并目临床上往往可在黄疸尚未出现时胆管己可扩张。
也就是说，如果证实胆道无扩张，就不可能是梗阻性的。
2. 1. 2判断梗阻的性质和部位肝内胆管扩张对称与否，常可判断梗阻部位在肝门部胆管分义以上或以下。
不对称的肝内胆管扩张必然会伴有不对称的肝实质改变，病变肝脏部分的门静脉血液肝内转流，使肝脏出现“萎缩、肥大二联征”，此种现象在随后肝管分叉部位以下相继发生梗阻而肝内胆管系统全部扩张时，仍然保持不变。
胆囊是指示胆道梗阻部位的另一重要标志，梗阻性黄疸伴有肿大的胆囊包块，表示胆囊管入口以下部位的胆总管梗阻。
根据胆囊改变的特点结合肝内胆管扩张的形态，往往可以明确梗阻部位是在肝管分叉以下、肝门、胆总管中段或下端。
区分胆总管下端、壶腹部、胰头的梗阻性病变时，CT观察胰腺段胆总管是不可缺少的。
诊断不明或需要鉴别诊断时，将影像学诸多方法选择性地联合应用，可进一步提高诊断准确率。
无特异性发现时，可通过术中穿刺或胆汁脱落细胞学检查、切取肿瘤或转移组织、刮取胆管组织以及纤维胆道镜检查钳取病变组织活检等方法确诊。
2. 2血液学(1)肝功能:血清胆红素，包括直接和间接胆红素均增高，同时有碱性磷酸酶,r一谷氨酞转酞酶，丙氨酸转氨酶及谷草转氨酶的异常增高;(2)癌胚抗原(CEA):健康人C EA值为1 .8 ug/L，患胰腺癌时多在25 ug/ L以上，C EA水平与肿瘤大小和扩散范围有关，动态观察可估计术后恶性黄疸病人的预后;(3) CA 19-9:以CA 19-9 > 37 U/ ml为参考值,80. 3%的胰腺癌病人血清CA 19-9大于参考值，与肿瘤的TN M分期呈明显正相关，与病人生存期呈明显负相关; (4)胰岛素样生长因了(IGF)是胰岛素源同系肤类，为分子量7 KD的单链多肽。
它在恶性梗阻性黄疸时明显升高，对良、恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断具有一定的意义。
3治疗3. 1术前减黄的利弊对梗阻性黄疸病人术前是否需要减黄，是近年来讨论的热点话题之一。
总的来说，术前对梗阻性黄疽先行一定时期的胆汁外引流，可改善肝脏的功能状态。
但是胆道引流本身却是危险的，因其技术上要求高，在缺乏经验和必要设备的条件下，危害比益处更多。
胆汁外引流可引起水、电解质紊乱，当血清胆红素恢复正常时，肝功能的恢复和黄疸对机体诸多影响的逆转仍需一段时间。
术前引流不超过2周，通常是以血清胆红素下降的水平作为引流效果的指标，然而，即使在梗阻解除后3周，胆汁分泌抗生素的能力仍不能恢复，要使许多生理指标恢复正常，引流可能需要6周。
连佩忠回顾分析了112例恶性梗阻性黄疸行胆道内引流组、外引流组及未引流组的病死率、并发症、伤口感染、腹腔感染发生率及住院时间的差异，认为术前胆道引流并不能改善恶性梗阻性黄疸的预后。
3. 2胆管结石当黄疸呈波动性时，应考虑为胆结石。
超声一旦发现结石即可确诊。
随着腹腔镜胆总管探查技术的日益成熟，对胆囊结石继发胆管结石的治疗，近年来采用一镜(腹腔镜、十一指肠镜)及二镜(腹腔镜、胆道镜及十一指肠镜)联合的方法，使胆总管结石、急性胆管炎病人的微创治愈率达到95 %以上。
该方法可保证胆道系统的完整性及术后正常生理功能，不仅充分体现了微创外科的优越性，而且使腹腔镜胆囊切除术后胆管残留结石的发病率明显下降。
实际操作应根据具体情况选择。
肝内无结石，且胆总管结石少于3个，直径<1 cm者，可在内镜下乳头括约肌切开取石(EST);肝内无结石或结石局限于I - II级肝管狭窄,EST无法取出胆总管结石者，行腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石((LCTD) ;合并I一ll级肝管狭窄或肝内多发结石则行开腹手术;术后残留结石可再经EsT和(或)胆道镜取石’。
3. 3胆管良性狭窄胆管良性高位狭窄通常与手术损伤有关;低位狭窄常见于慢性胰腺炎，狭窄部位主要位于胆管的胰腺段。
目前，90%以上的胆管良性狭窄与手术损伤有关，包括手术直接损伤、间接热损伤、血管损伤导致胆管血供障碍等。
许多手术损伤未能及时发现，多在术后出现梗阻性黄疸时行彩超或MRCP检查后才得以诊断。
如果术中发现损伤，虽然主张及时修复，但技术上常有不少困难。
当腹腔镜胆囊切除术后怀疑有医源性损伤时，可行超声协助诊断。
如胆系不扩张而在肝下或腹腔内发现积液，可能发生胆漏，行ENBD可避免胆汁性腹膜炎。
如果狭窄严重,ERCP难以显示近端胆管，内镜超声可提高确诊率。
必要时也可行PTC，但因该法可引起严重并发症，如超声或MRCP检查能够解决问题，则不宜常规施行PTC。
术中可通过超声或胆汁穿刺寻找瘫痕区近端胆管残端，必要时可通过穿刺针行术中胆管造影。
高位胆管狭窄需要肝管空肠吻合术。
Bismuth I型，Roux-Y胆总管或肝总管空肠吻合;1l 型，Roux-Y肝总管空肠吻合;III型，Hepp-Couinad手术;IV，左右肝胆管空肠吻合或Smith 手术。
由于首次修复是成功的最佳机会，所以操作要细致，近端瘫痕切除要足够高，需达到无瘫痕的正常胆管部分。
Roux-Y肝管空肠吻合术后狭窄的复发率高达10 %～30 % ,需早期发现和再次手术。
右肝管损伤导致的狭窄不易发现，碱性磷酸酶增高可能是惟一表现，结果因纤维化导致右肝叶萎缩，左肝叶代偿性肥大，即“萎缩、肥大二联征”。
在上腹部可触及肥大的左肝叶，形如肿块。
此种情况存在两个重要问题要高度警惕:(1)切除肥厚的肝叶，萎缩的肝叶不能维系生命;(2)引流萎缩肝叶不能减轻黄疽。
慢性胰腺炎可在末端胆管的胰内部分引起逐渐变细的狭窄，狭窄程度可能不完全或呈波动性，需要手术治疗时，多行胆管一空肠吻合等旁路手术。
为保持长期通畅，很少采用胆囊一空肠吻合。
当患有严重的胰腺蜂窝组织炎或假性囊肿时，胆囊一空肠吻合可能比直接的胆总管旁路手术简单、安全。
塑料支撑管由于胆泥沉积，易导致阻塞而需经常更换而使应用受限，网状自展式金属支架可经ERCP或PTC途径置入，可较长期保持胆道通畅。
3. 4胆道恶性狭窄对于判断较大的恶性病变是否能够切除及微小的恶性病变未获组织学证实之前是否决定手术，都存在一定困难。
由于导致胆道狭窄，远端的病变需要胰十二指肠切除，近端病变需要切除和肝管-空肠吻合。
任何侵袭性治疗都可能延误和影响治疗。
胰腺癌引起远端胆道梗阻时，判断能否切除的第1步是要明确切除区域之外有无转移灶。
先用Koche切口探查胰头与下腔静脉有无浸润，然后打开胃结肠韧带，找到门静脉，从肠系膜根部向上探查胰腺背侧与门静脉的关系，如果肿瘤未侵及门静脉，则可施行胰十二指肠切除术。
有时候，真正的肿瘤灶可能相当小，周围是胰腺的炎性组织，以至于术中也难以获得明确的组织学诊断。
手术时可切除胃窦施行传统的胰十二指肠切除(PD)，也可行保留幽门的胰十二肠切除(PPPD)。
目前，对非胰源性壶腹周围癌多行PPPD，对胰腺癌及患有胃病史或术中发现十二指肠供血不足时，多施行传统的PD术式。
消化道重建方式有多种，目前最棘乎的问题仍然是胰漏，尽管人们改进了手术操作方式，但少数仍发生胰漏。
比较广泛使用的胰吻合方法是端一端吻合和端一侧吻合，可酌情选用。
远端不能切除的病变，姑息疗法包括放置金属网状自展式支撑架或塑料支撑管，前者效果较好。
高位胆管癌手术切除率近年有较大提高，术中超声有助于了解肝门解剖，当需要切除半肝或肝门部肝实质时，可使用氢气刀或超声刀，而后将成形后的肝内胆管与空肠吻合重建消化道，并可应用纤维蛋白胶封闭吻合口，以降低吻合口漏发生率。
不能手术切除的高位胆管癌，多数病人只能通过姑息性引流解除胆道梗阻。
因此，选择合理的姑息性引流术式显得尤其重要。
胆肠Ro a x- Y吻合内引流术后病人生活质量较好，桥式和PTCD或ENBD支架内引流术次之，外引流术效果较差。