高血压合并糖尿病的综合管理

高血压合并糖尿的综合管理
高血压合并糖尿病心血管风险极高，管理目的是减少患者的心血管事件和糖尿病的并发症，保护易受高血压损伤的靶器官；提高患者的生活质量，延长寿命。

为此必须重视患者的综合管理。

血压管理 1.降压目标值：糖尿病合并高血压患者，控制血压获得的益处要大于控制血糖获得的益处。

新近的美国糖尿病学会和2013年欧洲高血压管理指南分别推荐一般糖尿病的血压目标为＜140/80mmHg，老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至＜140/85mmHg。

2.高质量降压：对于高血压合并糖尿病患者，除了要关注血压降幅外，需要更高质量的管理血压。

更要强调24小时血压控制和平稳降压，减少随访间血压变异，强调长期血压达标和改善血压昼夜节律。

有效控制夜间血压和晨起血压，能够更有效预防心、脑血管并发症。

关注降压药物对血管弹性功能的影响和治疗的依从性。

3.降压药物的选择：首先考虑使用ACEI
或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处。

但所有有效的且能良好耐受的药物都可用于糖尿病高血压患者；当需要联合用药时，应当以ACEI或ARB为基础。

血糖管理 1.血糖控制目标与监测指标：血糖目标应包括餐前血糖低于7.8mmol/L，随机血糖低于10.0mmol/L。

对已患有心脑血管病的患者，采用宽松目标，即FBG或
PMBG8~10mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8~12mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L ，对心脑血管病高危人群，采用一般标准，即FBG或PMBG6~8mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8~10mmol/L。

HbALc一直被视为监测血糖的金标准，但并不能其他血糖监测数值。

空腹血糖、餐后血糖以及血糖水平波动均与患者心血管预后密切相关。

仅关注HbALc的控制情况不利于低血糖的检出。

2.控制血糖波动：饮食因素、低血糖反应、治疗不规范和服药的依从性，均可引起血糖波动。

氧化应激反应是糖尿病患者动脉粥样硬化和加速进展的重要机制，与持续高血糖相比，血糖波动更容易促发氧化应激反应。

一次严重的低血糖反应或由此诱发的心血管事件，可能会抵消多年维持血糖在正常范围内所带来的益处。

因此需要最大程度的减少或避免低血糖事件的发生。

糖尿病治疗过程中时刻注意坚持规范用药和合理的饮食控制，有益于血糖波动。

蛋白尿管理我国专家基于现有研究证据，建议对于微量白蛋白尿的患者，治疗目标是使白蛋白排泄量减少至正常。

为此，在能耐受时可在3~4周内增加ACEI/ARB用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。

调制治疗以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选。

应将LDL-C降至
2.6mmol/L以下。

经过他汀类药物治疗且LDL-C达标后，若甘油三酯仍≥2.26mmol/L并且HDL-C低，可考虑在他汀治疗基础上联合应用贝特类药物，以降低心血管事件发生的残余风险，但需加强不良反应监测。

抗血小板治疗小于30岁人群缺乏应用阿司匹林进行一级预防的证据。

80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增加，使用前应充分权衡利弊。

至于在高血压合并糖尿病患者中应用阿司匹林进行二级预防，已很明确。

不容置疑，改善生活方式，包括限制葡萄糖摄入、戒烟、控制体重、体育锻炼和均衡饮食，是高血压合并糖尿病综合管理中十分重要的内容，是上述干预措施起到效果的保证，但只有在与患者进行良好沟通的基础上才能顺利实施并能够做到持之以恒。

吴学忠。