CT强化知情同意书

茌平县中医医院

CT增强检查知情同意书

一、CT增强检查简介：

在您做完CT平扫检查后，部分病变尚不能做出明确诊断，还需进一步CT增强检查。CT增强（包括CTA）检查是指经静脉注入含碘对比剂后再行CT扫描的技术，帮助发现平扫不能够显示的病变、明确病变的范围、鉴别病变的良恶性等，从而提高检查敏感性和特异性的检查方法。一般情况下，CT增强检查是安全的，极少数患者由于体质特异，注射对比剂可能出现不同程度的不良反应或过敏反应。

1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；

2、中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；

3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

4、注射部位：可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。

5、用高压注射器时：存在注射针头脱落、局部局部对比剂渗漏、血管破裂的潜在危险。

6、做心脏CTA检查者：由于病人紧张，心率加快，注射对比剂后有造成检查不成功的可能。

说明：我科使用的碘对比剂说明书不要求做过敏试验，我们常规做过敏试验，以保障患者使用更加安全。

二、应用对比剂禁忌症：请患者或家属如实反映既往史、用药史和过敏史!

1、既往使用碘剂发生不良反应和过敏反应的病史------------------------- 有（）无（）

2、药物过敏史、食物等过敏史、哮喘病史、癫痫病史、精神病史、痛风史-----有（）无（）

3、严重的甲状腺毒症表现（如：甲亢等）、严重心、肝、肾功能不全----------------------------有（）无（）

4、妊娠、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力---------------------------有（）无（）

5、糖尿病患者服用双胍类降糖药----------------------------------------有（）无（）说明：在碘对比剂使用前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h后才能再次使用。患者或监护人：系患者的，我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查（检查完毕后多饮水）。

患者或监护人签署时间： 201 年月日

碘过敏试验情况（）过敏试验护理人员签字：

医护人员签署时间： 201 年月日