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第二章 住院病历书写要求及内容
第一节 住院志 ●住院记录 ●24小时内入出院记录 ●24小时内入院死亡记录等
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一、住院记录 （一）主 诉
●一般不超过20个字
●原则上不能用诊断、检查结果代替症状，如“股
骨骨折12小时”或“腰椎间盘突出2周”
●亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，
⑩神经系统。
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（九）专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（十）辅助检查 指入院前和本次入院24小时内所做的与
本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写 明检查日期：如系在其他医疗机构所做的检 查，还应当注明该机构名称。
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（十一） 初步诊断 诊断中的从属诊断亦另起一行，列在主要诊断 的下面。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、 伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小 排列，将可能性最大的疾病排在第一项。
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（三）既往史
既往的健康状况和过去曾经患过
的疾病等方面的问题
（四）过敏史
如未发现有过敏物存在，应 书写为“否认有药物、食物及其 它过敏史”。有过敏史者应详细 记录，如药物皮试阳性、药物皮 疹或过敏性休克。
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（五）个人史 （六）婚姻、生育及月经史 （七） 家族史
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（八） 体格检查
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（十二）修正诊断 修正诊断、补充诊断及确定诊
断写在初步诊断的左下方，应当有 医师签名并注明记录的日期。
（十三）签名及日期 书写住院记录的医师
和上级医师须及时签名。
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二、24小时入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写
24小时内入出院记录。 三．24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时即死亡的，可以书 写24小时内入百度文库死亡记录。
体格检查应当按照系统顺序进行书写，要求“全 面、系统、认真、有序”。
10大项即：
①生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)；
②整体状况；
③皮肤黏膜及淋巴结；
④头面部(头、眼、耳、鼻、口腔)；
⑤颈部；
⑥胸部(胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管)；
⑦腹部(全腹四诊、肝、胆、脾、肾、膀胱)；
⑧二阴及排泄物；
⑨脊柱四肢；
对病重患者，至少2天一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程 记录。
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三、上级医师查房记录
对新入院患者： ● 住院医师应在8小时内查看患者； ●主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见； ●主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并 对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见； ●上级医师日常查房记录每周至少一次； ●对于下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时 审核、修改； ●上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要作 实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别字， 并在下级医师签字前面签上修改者的姓名；
如“龙骨痛1年余”或“排骨不舒服半个月”等均
不可取
●如有两个主诉，则现病史必须分别记述这两大类
疾病的病史
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（二）现病史
● 书写现病史的要求是系统、完整、准确、详实： ● 病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到月或 周，1个月以内的精确到天，1天以内的精确到时或分。避 免使用“1年多”、“3月余”等不确切的时间描述，记录 时间从远到近。 ●入院前在其他医院的检查，诊断和治疗要详细记录，尤 其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果。 就诊医院要写具体医院，不能写“当地医院”或“某医 院”，以便于判定和评估检查及治疗水平及可信性。
医疗文书书写规范
人民解放军第九二医院 骨二科 诸华超
第一章 总 则
•基本概念 病 历：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求
1 客观、真实、准确、及时、完整。 2 使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3 使用中文和医学术语 4 在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原字 迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。
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医疗疾病诊断填写要求：
1．本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2．主要疾病放在前，次要疾病放在后 3．原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后 4．急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5．损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后 6．传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7．危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病 放在后 8．医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病 放在前，相反则放在后
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病历书写的基本要求
5 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红 色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨，每页修改3处以上或整份病历中修改超过5处， 下级医师应及时重写或誊抄。
6 因抢救急危患者而未能即时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记。
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第二节 病程记录内容及书写要求
一、首次病程记录
应当在患者入院后8小时内 完成，对急、危重患者要求即可 完成。首次病程记录必须由本院 具有执业资格的医师书写。
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二、日常病程记录
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医 务人员书写，但必须有带教老师签名。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；
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七、阶段小结
患者住院每达1个月均要有阶段小结， 在疾病诊断与治疗有重大变化时亦须及时总 结。
交(接)班记录、转科记录、术前小结可 代替阶段小结。
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四、术前讨论记录
术前讨论是病情较重患者和大、中型手 术术前准备的重点， 参加人员必须包括第一 术者和麻醉师。大中型手术还要求主任医师、 副主任医师参加，小手术也要有主治医师参 加。 术前讨论的手术方案由科主任或最高职 称者确定。手术方案一经确定，下级医师无 权更改。
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四、侵入性操作记录 临床所进行的各类侵入性的有创操作，
应于操作后12小时内完成。
五、交(接)班记录 交班记录应当在交班
前由交班医师书写完成， 接班记录应当由接班医师 于接班后24小时内完成。
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六、转科记录
包括转出记录和转入记录。 ● 转出记录由转出科室医师在患者转出科室 前书写完成(紧急情况除外)； ● 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 ● 转科记录可在病程记录中接着书写，不另 立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。
第二章 住院病历书写要求及内容
第一节 住院志 ●住院记录 ●24小时内入出院记录 ●24小时内入院死亡记录等
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一、住院记录 （一）主 诉
●一般不超过20个字
●原则上不能用诊断、检查结果代替症状，如“股
骨骨折12小时”或“腰椎间盘突出2周”
●亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，
⑩神经系统。
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（九）专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（十）辅助检查 指入院前和本次入院24小时内所做的与
本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写 明检查日期：如系在其他医疗机构所做的检 查，还应当注明该机构名称。
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（十一） 初步诊断 诊断中的从属诊断亦另起一行，列在主要诊断 的下面。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、 伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小 排列，将可能性最大的疾病排在第一项。
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（三）既往史
既往的健康状况和过去曾经患过
的疾病等方面的问题
（四）过敏史
如未发现有过敏物存在，应 书写为“否认有药物、食物及其 它过敏史”。有过敏史者应详细 记录，如药物皮试阳性、药物皮 疹或过敏性休克。
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（五）个人史 （六）婚姻、生育及月经史 （七） 家族史
实用文档
（八） 体格检查
实用文档
（十二）修正诊断 修正诊断、补充诊断及确定诊
断写在初步诊断的左下方，应当有 医师签名并注明记录的日期。
（十三）签名及日期 书写住院记录的医师
和上级医师须及时签名。
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二、24小时入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写
24小时内入出院记录。 三．24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时即死亡的，可以书 写24小时内入百度文库死亡记录。
体格检查应当按照系统顺序进行书写，要求“全 面、系统、认真、有序”。
10大项即：
①生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)；
②整体状况；
③皮肤黏膜及淋巴结；
④头面部(头、眼、耳、鼻、口腔)；
⑤颈部；
⑥胸部(胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管)；
⑦腹部(全腹四诊、肝、胆、脾、肾、膀胱)；
⑧二阴及排泄物；
⑨脊柱四肢；
对病重患者，至少2天一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程 记录。
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三、上级医师查房记录
对新入院患者： ● 住院医师应在8小时内查看患者； ●主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见； ●主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并 对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见； ●上级医师日常查房记录每周至少一次； ●对于下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时 审核、修改； ●上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要作 实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别字， 并在下级医师签字前面签上修改者的姓名；
如“龙骨痛1年余”或“排骨不舒服半个月”等均
不可取
●如有两个主诉，则现病史必须分别记述这两大类
疾病的病史
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（二）现病史
● 书写现病史的要求是系统、完整、准确、详实： ● 病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到月或 周，1个月以内的精确到天，1天以内的精确到时或分。避 免使用“1年多”、“3月余”等不确切的时间描述，记录 时间从远到近。 ●入院前在其他医院的检查，诊断和治疗要详细记录，尤 其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果。 就诊医院要写具体医院，不能写“当地医院”或“某医 院”，以便于判定和评估检查及治疗水平及可信性。
医疗文书书写规范
人民解放军第九二医院 骨二科 诸华超
第一章 总 则
•基本概念 病 历：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求
1 客观、真实、准确、及时、完整。 2 使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3 使用中文和医学术语 4 在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原字 迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。
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医疗疾病诊断填写要求：
1．本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2．主要疾病放在前，次要疾病放在后 3．原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后 4．急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5．损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后 6．传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7．危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病 放在后 8．医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病 放在前，相反则放在后
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病历书写的基本要求
5 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红 色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨，每页修改3处以上或整份病历中修改超过5处， 下级医师应及时重写或誊抄。
6 因抢救急危患者而未能即时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记。
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第二节 病程记录内容及书写要求
一、首次病程记录
应当在患者入院后8小时内 完成，对急、危重患者要求即可 完成。首次病程记录必须由本院 具有执业资格的医师书写。
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二、日常病程记录
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医 务人员书写，但必须有带教老师签名。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；
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七、阶段小结
患者住院每达1个月均要有阶段小结， 在疾病诊断与治疗有重大变化时亦须及时总 结。
交(接)班记录、转科记录、术前小结可 代替阶段小结。
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四、术前讨论记录
术前讨论是病情较重患者和大、中型手 术术前准备的重点， 参加人员必须包括第一 术者和麻醉师。大中型手术还要求主任医师、 副主任医师参加，小手术也要有主治医师参 加。 术前讨论的手术方案由科主任或最高职 称者确定。手术方案一经确定，下级医师无 权更改。
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四、侵入性操作记录 临床所进行的各类侵入性的有创操作，
应于操作后12小时内完成。
五、交(接)班记录 交班记录应当在交班
前由交班医师书写完成， 接班记录应当由接班医师 于接班后24小时内完成。
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六、转科记录
包括转出记录和转入记录。 ● 转出记录由转出科室医师在患者转出科室 前书写完成(紧急情况除外)； ● 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 ● 转科记录可在病程记录中接着书写，不另 立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。