老年全麻患者术后入麻醉恢复室的观察和护理
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病的信心,帮助患者顺利度过反搏期。经常询问病人与家属对病情、治疗和护理的看法,及时反馈病情、治疗和护理的进展与好转的趋向,不仅能增强患者战胜疾病的信心,而且减轻了患者与家属的焦虑和恐惧程度,帮助病人顺利度过反搏期。
(8)撤除IABP导管的护理 患者病情稳定,停用升压药物,心率在70~80次/min,血压在100~120/60~80mmHg,24h尿量1500~2000ml,可停用IABP 。撤机应逐渐进行,由1:1(气囊充气:心率)改为1:2或1:3,若各方面情况稳定,则可停机。在撤气囊导管前,气囊必须继续工作,避免1:3 IABP工作>8h或停搏超过30min,以防止气囊上血栓形成。拔管前,停用肝素抗凝4~6h,ACT降至200s以下时拔管。拔管后,局部压迫止血20~30min,然
后用弹力绷带或沙袋加压包扎,并卧床24h,以确保完全止血,并
经常检查穿刺部位有无渗血、足背动脉搏动情况、肢体的皮肤颜色及是否有肿胀等情况。该患者在停用IABP前1天,停用升压药,观察生命体征稳定,24h尿量在1500~2000ml,予拔除IABP导管,参考文献
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随着全球性人口老龄化趋势的日益发展,外产手术技术的逐步提高,手术范围不断拓宽,接受手术治疗的老年患者数量有明显增长。由于老年患者往往并存其他疾病和重要脏器功能不全,使麻醉风险大大增加,并发症增多,且全麻术后低氧血症等并发症发生与麻醉恢复室(Post Anesthesia Care Unit,PACU)的呼吸管理直接相关[1]。了解老年病人的特点,PACU护士可以对老年病人提供最佳的护理。我院PACU于2008年成立,已收治全麻病人3222例,其中60岁以上老年病人563例,占总数的17%,恢复率100%,无一例死亡,现报告如下:
1 临床资料我院2008年10月~2009年11月共恢复全麻患者3222例,其中60岁以上老年患者563例,男367例,女196例,年龄60~91岁,平均75.6岁。其中普外科83例,骨科363例,神经外科95例,耳鼻喉科9例,口腔科8例,泌尿外科5例。术前均无肺部感染,部分患者有不同程度的老年性慢性支气管炎135例,高血压306例,冠心病32例,糖尿病70例。麻醉方法为经气管插管全麻386例,非气管插管177例。其中257例带气管导管入PACU,306例拔管后入PACU,PACU观察时间50~270min。
2 护理 麻醉药物的终止和手术结束并非意味着真正意义的“麻醉结束”,麻醉作用的消失和病人主要生理功能的恢复,即从麻醉中完全恢复仍需要一个过程,在这一过程中,虽然大部分病人可以平稳度过,但也有部分病人可能发生问题,甚至有致命的危险。尤其是高危病人、高龄病人、实施复杂和重大手术的病人,在麻醉手术后的恢复阶段发生各种意外情况的比例明显增加,有报道显示[2],PACU内患者常见并发症的发生率与患者的年龄有关。麻醉恢复期是停用麻醉药到患者生命体征平稳或清醒的时期,也
doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2010.22.108
老年全麻患者术后入麻醉恢复室的观察和护理
周琳瑛 胡轲妤 吴琼 于国珍
是最易发生危险的时期,这就要求工作人员不但要具有熟练的护理技能,扎实的相关知识,还要有高度的责任心,对恢复期患者的情况要心中有数,有预见性对患者进行护理。
2.1.1 制定麻醉恢复室工作流程 (1)调节室温22℃~26℃,湿度50%~60%。检查各种仪器设备,确保抢救用物齐全并处于备用状态。(2)连接呼吸机或吸痰,确保呼吸道通畅,防止误吸或窒息。严密观察呼吸频率、节律、深度和血氧饱和度。备好吸引器、口咽通气道、气管导管或喉镜。及时清除口腔、鼻腔和气管内分泌物。严格把握拔管指征。(3)严格的床旁交接班:患者被送回恢复室时,恢复室护理人员向手术室护士及麻醉师详尽了解术中情况,及时监测生命体征,观察其呼吸频率及深度,检查输液、手术切口、各种管道的情况:认真做好床边交班,详尽记录观察资料。(4)及时给予评估,并每隔15分钟持续评估。应用Aldrete麻醉后恢复评分法从患者的活动力、呼吸、循环、神志及皮肤颜色五方面记录患者入室和出室时的评分。(5)体位:全麻患者在尚未清醒前去枕平卧,头侧向一旁,稍垫高一侧肩胸;全髋术后置患者外展中立位,两腿之间放一软枕,颈椎术后患者头部置于正中位,两侧放沙袋固定。(6)严密观察生命体征:专人护理,严密观察生命体征,每15min记录1次,发现问题,采取相关护理措施。(7)恰当使用约束工具:常规用约束带约束患者腕部和膝关节上方10cm处,以不影响局部血液循环为限度。(8)确保各种引流管道通畅,严密观察引流量和性质,发现异常,及时与手术医师联系。(9)个性护理与细节护理。根据医嘱,对疼痛患者采取相关的缓解疼痛的措施。对于低体温者给予监测体温及相应的复温措施。
2.2.2 维持呼吸道通畅
2.2.2.1 全身麻醉后患者可出现苏醒延迟 吞咽反射微弱。为了防止呕吐引起窒息,全麻后患者取侧卧或去枕平卧,头侧向一侧,并确保吸引器性能良好,做好随时使用的准备。全麻患者苏醒前颌关节、肌肉松弛,舌根易后坠,堵塞咽喉气道,出现鼾声时,可托起下颌或应用鼻咽通气导管。出现尖锐
作者单位:313000 解放军第九八医院麻醉科 (周琳瑛 胡轲妤 吴琼 于国珍)
的喉鸣声提示发生喉痉挛,应及时抢救,去除诱因,充分加压给氧。地塞米松10~20mg静滴,氨茶碱250mg,加入5%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉推注,必要时可重新插管。本组有11例患者拔管后出现舌根后坠和喉痉挛,通过托下颌加压面罩等处理后无低氧血征等并发症发生。
2.2.2.2 适当延长复苏及拔管时间 老年患者器管退行性改变,如肝脏功能不全使药物代谢缓慢、肾功能下降使药物排泄减少等,均使患者对药物的耐受性差,易造成麻醉药物过量效应而使患者苏醒延迟。老年患者手术后通气改变主要发生在手术后早期,且随手术后时间的延长,通气功能逐渐恢复,所以老年患者术后复苏时间应适当延长。本组患者最长复苏时间为270min,最短为50min。257例带管入PACU室患者给予控制通气或辅助呼吸模式。有资料表明,在PACU室中老年人对低氧血症更敏感[3],因此必须加强观察患者的呼吸功能。待患者自然完全清醒、呼之点头、抬头、伸舌、睁眼、停吸氧5~10min无异常时给予拔管,拔管后用面罩给氧。本组3例患者拔管后SpO 2进行性下降,立即给予重新插管控制呼吸,分别于
3.5h与4h后拔管安全送回病房。
2.2.3 生命体征的观察 除了常规监测外,还应监测呼气未二氧化碳分压,以衡量肺内二氧化碳的量,判断有无二氧化碳储留及有无高碳酸血症的指标,必要时还需测血气分析,发现异常及时查找分析原因,给予对症处理。本组患者发生生命体征异常明显。由于疼痛,舒适状态的改变,语言沟通障碍等原因导致患者恢复期生命体征的改变。伤口疼痛,术后强迫体位,气管插管、导尿管、引流管的刺激等使患者感觉不舒适,同时气管插管使其与工作人员交流困难,患者表现为极度烦躁、不安、挣扎、抓伤口敷料或引流管、尿管、输液管等,常出现呼吸和心率增快、血压升高及出汗,同时也增加了坠床、伤口裂开、按压性骨折等意外伤害的危险。故PACU室护士除采取对症处理,如妥善的约束、采用降压措施、拔除气管导管、镇痛,降低尿管刺激,减轻患者的不舒适感外,良好的沟通手段也是不可缺少的。对清醒患者应耐心予以解释,在确保安全的同时调整患者舒适的体位,同时严密观察各种管道的连接。术前访视中对患者给予针对性的心理疏导,传授必要的麻醉手术相关知识,约定手势传递信息,消除患者的种种顾虑,减轻其恢复期的恐惧和焦虑,取得患者的配合,提高恢复期护理安全质量。
2.2.4 积极预防肺水肿 老年患者心肺储备功能低下,若术中、术后输液不当或误吸、感染、手术创伤等均可发生肺水肿。本组患者常规行双肺动态听诊,发现湿 音或湿 音增多17例,通过给予强心、利尿、扩血管等对症处理及有效地控制输血、输液量及速度后症状缓解。
2.2.5 积极处理原发病 老年患者手术后的呼吸功能改变主要发生于手术后早期,其改变程度与患者的年龄和术前伴随疾病有关[4]。因此,PACU护士应了解患者术前的原发病,以及手术中患者的情况,准确进行评估,加强各项监测,备齐各种抢救器材及药品,及时采取有效的措施处理原发病,降低术后并发症的发生。
2.2.6 低体温的处理 低体温是因为手术时间长、术中大量输入冷的液体、手术室环境温度过低、出血、大量体腔液
丢失、冷液冲洗腹腔等原因所致,低体温可诱发寒战、循环障碍、心律失常和苏醒延迟。本组体温异常发生率为10.1%,PACU采取恰当的保温措施,如毛毯、电热毯的使用、液体及血液的加温、室温的调节等措施非常重要。
2.2.7 感染的预防 由于躁动、意识不清,患者手乱抓致伤口敷料肿落,有引起伤口感染的危险;或者抓伤皮肤,有引起皮肤完整性受损的危险。除查找患者躁动的原因,妥善约束外,应及时消毒切口或皮肤破损部位,更换切口敷料。工作人员吸痰方法有误,有引起呼吸道感染的危险,故PACU医护人员应经正规培训,吸痰按正规方法备3根吸痰管,口腔、鼻腔、气管导管内各1根,可按任一顺序吸痰,但吸痰管必须分开。
3 离PACU标准清醒定向力恢复;呼吸道通畅,吞咽与呛咳等保护性反射完全恢复,自主呼吸良好,SpO 2在吸氧状态下可维持在95%左右;循环功能相对稳定,无明显容量不足的表现;无躁动、恶心呕吐;各管道通畅。Aldrete麻醉后恢复评分达8~10分者方可由PACU护士送返病房,否则视情况送ICU病房。
4 结果所有老年病人在PACU恢复顺利,563例患者中有546例(97%)病人在PACU观察60~240min达到PACU恢复标准后,安全送返病房,17例(3%)们病人因手术复杂,麻醉后苏醒延迟,呼吸/循环功能难以在短时间内恢复正常等因素,保留气管导管送入ICU继续监测治疗,未发生麻醉相关死亡。
5 讨论PACU的建立对预防麻醉后近期并发症和意外,保障手术患者的安全,特别是对危重患者、高龄患者的救治有重要意义。老年患者手术和麻醉的危险性增加是由于高龄,与年龄有关的疾病,以及老年患者的器官功能下降等因素。因此,老年手术患者如果预先没有采取相应的救护措施,手术和麻醉的危险性会比一般患者增加,特别是原有病史中曾患有心脏病、糖尿病的病人,危险性更大。因此在对老年患者麻醉后的护理中,PACU护士必须掌握一些老年医学的知识,对老年病人进行整体评估,以提高PACU中老年患者的护理水平,降低死亡率和并发症率。老年病人在PACU内应加强监护和呼吸、循环的支持,同时宜适当延长在PACU内的停留时间。我院PACU 自成立以来,护士每天对急救药品进行清点,及时补充,定期检查抢救器材,以保证各类抢救物品的正常使用,能及时有效参考文献
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