中国医疗卫生体制改革研究报告(doc 5页)

医改“改道”谁见曙光？

2005年7月，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》中“从总体上讲，改革是不成功的”的结论出现在媒体上的时候，医改在第一时间、以最快的速度和最热的温度成为人们关注的焦点。

很快，到8月3日时，卫生部官方网站就全文公开了卫生部部长高强关于医疗改革思路的最新报告，该报告提出了今后我国医疗体制改革的基本思路，并表示方案“初步确定了试点城市”。

中国的医疗卫生体制改革在历经20年“摸着石头过河”的征程之后，竟煮成了“夹生饭”：患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。医改又一次站在十字路口，痛定思痛的医改走向最终会为谁带来机遇的曙光?

医改失败：未瞄“靶”射“箭”

医改一直朝解决药价虚高的方向努力，但在执行的具体过程中，由于种种复杂的因素却偏离了轨迹，导致了与初衷背道而驰的后果

在人们的表面理解中，医改的不成功就是表现在老百姓看病难、吃药贵的事实上，所以，将所有的诟病一股脑地推给了医疗机构，在人们的口舌争议甚至尖刻指责中，医疗卫生机构再次处在风口浪尖上，处境尴尬。

从某种程度上来说，这多少有点不公平。

有资深人士指出，其实，纵观整个医改过程，药价问题其实是其中最为重要的因素，既复杂，又相当敏感。也许到现在为止，也没人能够说得清楚，药价虚高到底是谁的责任?是医疗机构的以药养医，还是药业本身的不合理定价以及流通环节混乱所造成的?

“事实上，医改一直朝解决药价虚高的方向努力，但在执行的具体过程中，由于种种复杂的因素却偏离了轨迹，导致了与初衷背道而驰的后果。”中国医疗产业研究中心有限公司总经理刘腾蛟在接受本刊记者采访时说，一方面，药品流通领域相当混乱，药品价格层层加码；另一方面，医院也乐于依靠药品的收入增加收益，加之医生存在回扣的行为，使药价虚高成为人们看病的一大“心病”。

对医疗机构来说，改革的目的就是不能让医疗机构以药养医，降低医疗机构的药品收入比例。然而，医改发展到今天，在本是利好百姓的医疗改革过程中却出现了奇怪的一幕“看病难、看病贵”成了老百姓就医看病的普遍声音。卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。农村37%应就诊病人没有就诊，65%应住院病人没有住院。

“这也正是中国医改不成功的表现，”刘腾蛟说，所谓的医改不成功，也主要体现在，一是近年来医疗费用越来越高，人民经济负担沉重，看不起病的人越来越多；二是医疗保障的覆盖面越来越小，差不多有一半的城镇人口和80%的农民没有任何医疗保障，很多人有病看不起，“小病不治、大病扛着”；三是现在医院的公益性差了，走市场化发展道路，医院给病人治病唯利是图，成为一种赚钱的手段，弱化了医院救死护伤的功能。

追本溯源，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事”!是这句话将中国医改推向市场化的第一掌。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》时，适值中国掀起了新一轮改革浪潮，各个行业包括卫生系统纷纷加入了“吃饭靠自己”的队伍。

随着国家财政对卫生事业投入的日渐减少，医疗机构的医疗服务收费又必须保持一定的水平，医院只有依靠药品收入来维持自己的生存，由此便带来医疗机构的一系列的奇怪的现象：点名手术、特殊护理、特殊病房、大处方、人情方等层出不穷，越来越偏离医疗的大众属性和起码的社会公平。

其间，卫生系统内部也围绕“医院是不是掉到了钱眼里”、应该政府主导还是市场改革两种思路开始针锋相对地争论。但这都无法阻挡种种抬高药价、加剧医疗机构脱离角色使命的现象盛行，百姓“看病贵”的问题日趋严重。

“事实上，‘看病贵’的根本原因主要是贵在药费，而且有很多药品的价格虚高也是客观存在的。”刘说，但对药品生产行业来说，药品的真实出厂价和药品零售价格之间的差额之大，获益的并不是生产企业，而是诸多流通环节从中得了好处。所以，药品生产企业应该规范自己的渠道，争取药品流通环节的利益。假如将来药品价格虚高降低了的话，那将是整个药品流通渠道的大变革。

“今后的改革肯定会加大对药品价格的管理，也会加大流通领域差价的管理，让药价虚高的情况有明显改观。但这需要一个过程，并不是一步到位的。”刘腾蛟如是认为。

药品流通“痼疾”难治

改革的执行和改革的愿景脱轨，也说明了改革的设计本身就存在问题

早在2000年7月7日，为了抑制流通领域的药价虚高，针对药品流通体制改革，我国就出台了《关于印发医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定的通知》。并声明推行药品集中招标采购的初衷：规范医疗机构药品购销活动、提高药品采购透明度、遏制药品流通领域不正之风、减轻社会医药费用负担、保证城镇职工基本医疗保险制度顺利实施。

“理论上，药品招标是一种减低交易成本的‘阳光工程’，广大患者会直接受益。然而，几年下来药品招标采购却普遍被认为是一个不成功的模式。”专业从事医药健康行业市场研究与管理咨询的知名机构东一信达营销有限公司研究员侯胜田在记者采访时谈到。

在他看来，药品招标的目的是降低药价，但在实际操作中，其弊端却层出不穷，由于招标增加的药品流通中间环节反而让药价变得更高，甚至滋长了医疗卫生行业的个体腐败、集体腐败现象。“而这些不正常的医疗服务现象均是在药品流通过程中产生的。”

通常情况下，药品从出厂直至进入医疗机构，大致历经这样一条环节链：药品生产厂家→药品招标机构→药品批发公司→药品代理商→医院相关人员→患者。在整个环节链中，患者之前的任何一个环节，都在制定自己的“潜规则”设阻，层层设阻必然导致层层寻租，药厂会将所有的额外费用全部计入成本，最终都将转嫁给患者。

而从目前来看，药品销售中80%的药品是通过医生的处方，在医院的药房实现的。我

国多年来的以药养医的体制，让医院与药品流通企业“狼狈为歼”，从而滋生丁药品价格虚高、回扣横行等种种不良现象；另一方面，由于医院普遍推行分配制度、承包责任制等改革措施，医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，从而形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。这些都从深层次上扭曲了制药厂家、药品流通商和医院的关系，从而使药价虚高成了一个稳定的三角体。

“因此，许多人把降低医药费用、理顺药品流通的希望寄托在医药分家上。因为医药分家不仅可以减轻医院为养那么多药品管理人员的负担，而且能从某种程度上可以斩断医院的逐利根源。”侯胜田说。

事实上，我国的医药分家提出已达10年之久，医药分家试点也已进行了3年。2002年4月时，由国家计委等九部委联合下发的《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》就选定了青岛、西宁、柳州三个城市，作为城镇职工基本医疗保险、医疗卫生和药品生产流通体制三项改革试点的城市，以此来推进医药分家的改革试点。但几年下来，试点医院步履维艰，有的地区甚至处于停滞状态，医药分家仍然处于一种“只听楼梯响，不见人下来”，“雷声大、雨点小”的状态。

“这主要由于制度问题造成的，改革的执行和改革的愿景脱轨，也说明了改革的设计本身就存在问题。”侯胜田认为。

因为从我国以药养医的形成原因来看，在计划经济时代，政府承担的重要角色之一是对医院实施行政拨款和大量补贴，医院盈亏都由国家承担。后来，随着政府职能的转变，大多数医院成为盈亏自负的独立运营主体，医院收支不能平衡，就在药品利润上做文章，医生收入低于劳动付出就由“回扣”、“红包”来弥补。而医院在药品供求体系中的强势在位，又使得这一现象延续成为医院的生存规律，并成为多年来药价一直居高不下的根本原因。

“设计本身不是首先从保障人民健康的角度去思考和解决问题的，而是较多地从部门和机构的利益去考虑问题，所以这种状况就得不到明显改善，做不到彻底解决。”

“仅从这一点，就可反映出我国目前医药分家的困局。不过，从长期来看，医药分家肯定是未来的大势所趋，是迟早要实现的一种定论。”侯胜田坦言。

零售药店，多大的机会?

新的医改在一定程度上可以加速我国医药分家的进程，最终为药品市场提供一个有序竞争的产业环境

日前，有政府官员表态，由卫生部牵头制定的《医院体制改革指导意见》下半年有望出台，新一轮医改试点将展开。而其中，解决人们看病贵、药价高的问题成为新一轮医改解决的难题中的重中之重。

“对药品零售市场来说，这其实是一个利好的消息，因为新的医改在一定程度上可以加速我国医药分家的进程，最终为药品市场提供一个有序竞争的产业环境。”刘腾蛟如是