医疗文书规范培训课件

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在病程记录中体现，不要在“入院记
录”的诊断中书写。
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（三）运行病历的排列：
• “手术室文书”改为按日期顺序排列。
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具体排列位置：病程记录—术前讨论—术前
小结—手术室文书—手术记录—术后首次病程记
录。
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手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。
• “手术安全核查表”和“手术风险评估表”排 在“手术室文书”中。每一例手术均需执行。
（3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院 诊断”。
• （4）由經治医生负责请上级医师书写。 修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。
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• （二）入院诊断：
• “入院诊断”是指患者住院后由主治医 师或上级医师首次查房所确定的诊断，而
非“初步诊断”，即“入院诊断”不等于 “初步诊断”。
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（2）要简洁、明了、规范、严谨，一
般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。
如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。
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• 它别说产生第一诊断了，就连是哪个科的 疾病都产生不了，眼科、耳鼻喉科、各内 科外科都有头晕。
• （3）一般不以诊断或化验结果为主诉 内容，但在确实没有症状和体征的情况下， 诊断名词、异常检查结果都可以写入主诉。 如：“食管癌术后2个月，右上腹痛一周”。
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• 3、补充诊断： • （1）由主治医师及以上资质写出。 • （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾
病 必须写“补充诊断”。
• （3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书 写
• 4、出院诊断： • （1）上级医师在患者出院前作出。 • （2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。
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3 诊断依据：从病史、症状、体征、辅助检
查结果，提供支持诊断的有力证据，要具体。
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4 鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别
的疾病及其鉴别要点。不能写“诊断明确，无需
鉴别”。
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5 诊疗计划：即刻需要进行的诊断治疗措施。
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包括：护理等级，饮食，检查、检验及其目
的，用药及其目的
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（二）要求：
（七）手术器材的名称、型号、产地等说明贴在手 术记录单上。
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第二部分 重要医疗文书的书写规范
《一》入院记录
• （一）主诉
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1 内容：是指促使患者本次住院就诊的主要
症状（体征）及持续时间。
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2 要求：⑴ 根据主诉能产生第一诊断，写出
后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不
能产生，说明你写的主诉是不成功的。
（四）术后第一次病程记录写为“术后首次病程记 录”。
（五）应该书写“术前讨论”的手术病例是：手术 难度大、新开展的手术、病情较重。
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（六）首次病程记录：
• 1 入院时间与体温单上记录一致。
• 2 诊断依据：“不要写‘根据病史、症状、体 征及辅助检查结果此诊断成立’”。
• 3 鉴别诊断：“不能仅仅写‘诊断明确，无需 鉴别’”；（诊断明确的同一种疾病、反复住院 患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理 金标准支持诊断的疾病可以写为“根据患者既往 ×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为 ×××肿瘤故此诊断明确。”）
《二》首次病程记录
（一）内容：
病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别 诊 断、诊疗计划。
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1 本病例特点：经治医师通过对患者
的病史、体征、辅助检查进行全面分析、
归纳、整理后，写出本病例特点。
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2初步诊断：如果为待查，应在待查后面写出
临床首先考虑的疾病诊断。不能写“根据病史、
症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
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重点鉴别：记述与诊断有关的阴性和阳性症
状。
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病后一般情况：包括精神状态、睡眠、饮食、
大小便、体重等，消化道疾病已经对上述内容详
细记述，这里不要重复。
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• 2 要求：
• （1）现病史的采集和书写过程中，脑海 中时刻要有六项内容这根弦。是否写全。
• （2）凡与现疾病相关的病史，虽年代久 远也要在此重点记述。
次数、量、色泽、气味道。
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最近有一病历现病史中有这样一句：
患者出现恶心、呕吐。就完了，没有下文。
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伴随症状：要记述出现的时间、特点、演变、
及其相互关系。
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发展变化：包括两项内容：一是病情是持续
性还是间歇发作，是进行加重还是逐渐好转，其
因素是什么；二是发病以来在院内院外诊治经过
及结果，要详细记述。
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有很大一部分病人是有原因和诱因的，
只是你没有采集到。
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• 症状特点：包括主要症状的部位、性质、 持续时间和程度。重要的症状要详细记述。
如疼痛要详细记述部位，性质是指隐疼、
钝疼、绞疼等；程度是指可以耐受、较重、 不能耐受；时间是指持续、间断、间歇等。
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如呕吐要详细记述呕吐的性状、时间、
• （8）“病后一般情况”另起一行书写。
• （9）病人提供的药名、诊断和手术名称 要加引号。
（三）个人史：
（1）出生地及长期居留地，血吸虫病疫 水接触史，地方病或传染病流行地区接触 史。
• （2）生活习惯、烟酒、药物、麻醉毒 品用量和年限。
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• （六）育史：要用格式标示。
• （七）家族史：记录父母、兄弟、姐妹 及子女健康情况。
• （4）数字要用阿拉伯数字。
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• （二）现病史
• 1 内容：发病情况、症状特点、伴随症状、 发展变化、重点鉴别、病后总情况。
• 发病情况：记述发病的时间、地点、缓 急、前驱症状、病因和诱因。时间和地点 都有，发病的缓急少有，前驱症状很少有， 病因和诱因已经写成习惯了：“…无何诱 因”。
• （3）凡与现疾病无关的病史，但仍需治 疗疾病的病史，另起一行记述。
• （4）凡意外事件及法律事故，不要主观 臆断。
• （5）要用医学术语，不要出现不准确词 语，如大约、左右、第一时间等。
• （6）不要罗列辅助检查结果。
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• （7）“重点鉴别”项，应层次重点鉴别， 即病史记述中随时做鉴别。
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1 “本病例特点”和“诊断依据”都是通过
对病史、体征、辅助检查进行全面分析、整理、
归纳后写出自己的东西。
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2 不要写“根据病史、体征、辅助检查，
诊断成立”、“诊断明确，无需鉴别” “完善
各项检查”。
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3 更不能把“现病史”、“外科情况”、
“辅助检查结果”原份不动搬到这里。
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最近查到一份病历就是这样，把病史、