2012ESC心房颤动诊疗指南中文版

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主要内容
介绍
诊断和初始治疗 抗血栓治疗
急性期心率和节律控制 长期治疗 心率控制
节律控制_抗心律失常药物
节律控制一左心房导管消融 节律控制一外科消融… 上游治疗 心力衰竭 运动员 心脏瓣膜病
急性冠状动脉综合症(Acs) 糖尿病 老年人 妊娠 外科术后AF 甲状腺功能亢进 WPW 综合征 肥厚型心肌病 肺部疾病
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心房颤动(AF)为最常见的持续性心律失常，一般人群的患病率为1%～2%超过600万欧洲人患有这种心律失常，随着社会的老龄化，估计其患病率在未来50年至少增长2.5倍。

AF 患者会出现频繁和严重的临床结局。

预防这些事件是AF 的主要治疗目标。

表1列出AF 患者的主要临床事件（预后）。

下列伴随疾病可能引起或促进AF 的进展。

在AF 患者中应对其进行记 录和充分治疗。

● 高血压
● 症状性心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级lI -JV 级）包括心动过速型心肌病 ● 瓣膜性心脏病
● 心肌病包括原发性心电疾病
● 房间隔缺损和其它先天性心脏缺损 ● 冠状动脉疾病
● 明显的甲状腺功能失调和可能的亚临床甲状腺功能失调 ● 肥胖症 ● 糖尿病
● 慢性阻塞性肺疾病(COPD)和睡眠呼吸暂停 ● 慢性肾脏疾病
2．诊断和初始治疗
需要记录到AF(ECG 或器械记录到的)以确诊。

将AF 定义为具有下列特征的心律失常： 1）体表心电图表现为“绝对”不规则的R-R 间期（因此有时AF 被认为是“心律绝对不齐”），即R-R 间期不遵循重复模式。

2）在体表ECG 上没有明显的P 波。

在一些心电图导联中，有比较明显的规则的心房电活动，常出现在V1导联。

3）心房周期（可见时），即两次心房激动之间的间期，通常是变化的，且< 200 ms(>300次每分钟[bpm])。

在疑似但未确诊的AF 患者中，可能需要加强心律监测。

应归AF 分类进行细化。

即使有症状的AF 患者中，无症状性(“隐匿”)AF 发作很频繁。

有数据表明对于无症状、未知的AF 患者中风风险会增加，因此建议所有65岁以上的患者进行机会性筛查。

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AF 为慢性进展性疾病。

本文中所述AF 的5种类型涵盖了未诊断的房颤发作到首次诊断，和偶发的阵发性房颤到长期持续性，最终发展至永久性AF 的进展过程（图1）。

将首次出现AF 的每位患者视为首次诊断AF 患者，无论心律失常的持续时间或是否存在AF 相关症状以及严重程度。

阵发性AF 是自限性的，通常在48h 内终止。

尽管阵发性AF 最长可持续7天，48 h 时间点在临床上十分重要。

超过48小时后，AF 自发转复的可能性较低且必须考虑抗凝治疗。

持续性AF 为AF 发作持续超过7天或需要使用药物或直流心脏电复律(DCC)来转复。

长期持续性AF 为当决定采取节律控制策略时，AF 已持续1年或更长时间。

永久性AF 发生时，心律失常的发生已被患者（和医师）接受。

因此，根据定义，在永久性AF 患者中不寻求节律控制干预。

若采取节律控制策略，则该心律失常再次被定义为“长期持续性AF ”。

急性期治疗应的重点是缓解症状和评估AF-相关的风险。

临床评估应该 包括EHRA 评分判断（表2）。

初始治疗包含： ● 急性心室率控制
● 即刻评估抗凝的必要性
● 根据症状首次决定是否在治疗方案中加入节律控制治疗（随后可再评估） ● 基础心脏病的治疗 因此，初步诊断后，建议制定一个有条理的随访计划来维持有效治疗和控制可能的治疗相关的并发症或AF 相关的并发症。

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下文列出在对AF 患者随访期间的重点需要考虑的问题：
1)目前需要抗凝治疗吗——有新的危险因素出现吗，或已不需要抗凝，例如血栓栓塞低风险患者经过心脏复律后？
2)治疗中患者的症状是否得到改善？如果没有，是否应该考虑其它治疗？
3)是否出现致心律失常的征象或致心律失常的风险；如果有，是否应该减少抗心律失常药物的剂量或者改变治疗？
4)尽管给予抗心律失常药物，阵发性AF 是否仍可进展为持续性／永久性AF ；在这种情况下，是否应考虑另一种治疗？
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5)通过EHRA 评分和LV 功能（例如超声心动图）进行评估，心率控制治 疗是否起效？静息时和运动时的是否已达到心率目标？
AF 的长期治疗需要考虑到抗栓治疗、心率控制、必要时考虑额外的节律控制，并对可能使AF 进展的基础疾病进行治疗（上游治疗），还包括对AF 本身和心血管系统的结局事件进行治疗（图3）。

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3．抗血栓治疗
AF 为卒中和血栓栓塞的主要危险因素。

当AF 患者发生卒中时，死亡率和致残率以及卒中复发的风险高于其它类型卒中。

然而，AF 的卒中风险不尽相同，AF 治疗的关键部分包括卒中风险评估和恰当血栓预防措施。

在本指南中，已不再强调“低”、“中”和“高”风险的分类方法，这种人工分类的预测价值小，因而鼓励使用基于风险因素的方法来进行更细致的卒中风险评估，建议根据有无卒中风险因素的使用抗栓治疗。

中风和出血风险评估
几乎所有的AF 患者都有中风的风险，抗凝治疗可以降低这一风险。

该指南强烈推荐把实践重心从试图发现“高风险”的患者转移到明确“真正低风险”的AF 患者（即年龄<65岁的孤立性AF(不考虑性别因素)或者CHA2DS2-VASc 评分=0的无需抗凝治疗的患者）。

CHA2DS2-VASc 评分（表3）可以更好的辨别“真正低风险”的AF 患者，对于发现可能出现中风和血栓的AF 患者，CHA2DS2-VASc 评分和CHADS2评分一样甚至更好。

有≥1个中风危险因素的AF 患者，建议使用有效的中风预防治疗，主要是口服抗凝药物，既可以是控制良好的维生索K 拮抗剂(VKA)治疗(INR 范围为2.0～3.0，大部分时间控制在这个治疗范围内，至少70%)，或者一种新型口服抗凝药物(NOACs)治疗(表3，表4，图4)。

需要注意的是，阿司匹林预防中风的疗效较弱，而且存在潜在害处，大出血（和颅内出血）的风险与使用OAC 的患者没有明显差异，尤其是老年患者或者使用NOAC 的患者。

抗血小板药物的治疗（如阿司匹林与氯吡格雷联合治疗，或者那些不能耐受阿司匹林与氯吡格雷联合治疗而采用疗效更差的阿司匹林单药治疗）仅限于拒绝任何OAC 治疗的AF 患者。

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HAS-BLED 评分可以帮助临床医生做出明智的出血风险评估，更重要的是，能让临床医生思考出血相关的危险因素。

HAS-BLED 评分≥3分的患者，建议定期谨慎复查，同时还需努力纠正潜在的可逆的出血风险因素。

高HAS-BLED 评分本身不能用于排除患者OAC 治疗。

无论是哪种类型的AF(阵发性，持续性或者永久性)，血栓预防的需求是治疗评估的一部分。

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除了卒中风险评估外，也应考虑出血风险评估，建议使用新的操作简便的出血风险评分HAS-BLED(参见表4)。

心脏复律后血栓栓塞风险增加已得到公认，不论是以常规方法或经食管超声心动图(TOE)指导的策略，均建议血栓预防(图5）。

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“高血压”定义为未能控制的高血压，比如，收缩压> 160 mmHg 。

“肾功能异常”定义为出现慢性透析或
肾移植或血清肌酐≥200μmol/L 。

“肝功能异常”定义为慢性肝疾病（例如肝硬化）或显著肝功能紊乱的生化证据（例如胆红素>正常值上限的2倍，伴有AST/ALT/ALP>正常值上限的3倍，等）。

“出血”是指既往出血史和／或易出血体质，例如出血倾向、贫血等．“不稳定的INR”是指不稳定的／高INR 或治疗区间仅维持较短时间(例如< 6%)。

药物或酒精使用是指药物的伴随使用，例如抗血小板药、非甾体抗炎药或酒精滥用等。

AST/ALT/ALP 高天冬氨酸氨基转移酶／丙氨酸氨基转移酶／碱性磷酸酶；INR 葛国际标准化比率；NSAID=非甾体类抗炎药。

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AF 的心脏复律一般要求有效的抗凝治疗，常常在手术前至少3周开始，并且应该在手术后持续至少4周。

在该阶段，应根据上文所述的风险因素基础对长期抗凝治疗的需要进行评估（表3）。

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4.急性期心率和节律控制 急性心率控制
在稳定的患者中，通过口服口-阻断剂或非二每毗啶钙拮抗剂控制心室率。

在严重的患者中，静脉注射维拉帕米或美托洛尔能快速减缓房室(AV)传导。

在急性情况中，目标心室率通常应达到80～100 bpmo 某些患者，可以紧急使用胺碘酮（伴有严重左心室收缩功能障碍的患者）。

药物复律
发作7天内的AF 患者药物转复是最有效的，大约50%～70%的患者可以转复为窦性。

根据
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基础心脏疾病选择转复AF 的抗心律失常药物(图6)。

静脉抗心律失常药物通常用于AF 转复，尤其是时间较短的AF(表5)。

对于无器质性心脏病或者非常轻微的患者，近期发发作的AF ，推荐使用氟卡尼和普罗帕酮，但是禁用于有心力衰竭病史、陈旧性心肌梗死、冠状动脉心脏病，尤其是有一过性心肌缺血症状和明显左室肥大的患者。

如住院期间中已证明治疗的有效性和安全性后，口服单一负荷的氟卡尼或普罗帕酮也有效（临时服药“pill -in-the-pocket”方法）。

伊布利特可能可以用于合并中度器质性心脏病的AF 患者，但非心力衰竭的患者，因存在一定程度的尖端扭转型室性心动过速的风险而限制其使用。

胺碘酮转复作用延迟8～24小时，但是它是唯一推荐用于存在明显器质性心脏病患者的药物，尤其是心力衰竭。

一种新药，维纳卡兰可以用合并中度器质性心脏病的AF 患者快速的转复，但不能有低血压< 100 mmHg ，心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ级，近期急性冠脉综合征(30天内)或者严重主动脉狭窄的患者。

对于NYHA Ⅰ-Ⅱ级，血流动力学稳定的心力衰竭患者，维纳卡兰也应该谨慎，因为可加重低血压的风险。

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直流电心脏复律
DCC 是AF 转复为窦性节律的有效方法。

证据支持使用双向性体外除颤器，前一后位电极放置比前外侧放置更有效。

DCC 的风险和并发症主要与血栓栓塞事件、心律失常和全身麻醉的风险相关。

预先使用使用抗心律失常药可增加转复窦性心律的可能性。

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5．长期治疗 一般治疗
对AF 患者的临床治疗包括下列5个方面： 1．预防血栓栓塞 2．缓解症状
3．优化治疗伴随心血管疾病 4．控制心率 5．节律控制 心率和节律控制
大多数AF 患者需要心率控制，除非AF 期间心率本来就缓慢。

如果患者在充分控制心率的情况下仍有症状，或者由于症状严重程度、年龄较轻或活动量较大等原因而选择节律控制，应在控制心率的基础上节律控制。

永久性AF 的治疗主要是控制心率。

某些患者因出现的严重AF 相关症状或LV 功能恶化而需要尝试复律和维持实性心律时，这类AF 界定为“长期持续性AF ”。

阵发性AF 较多采用节律控制策略治疗，特别是有症状且仅伴有轻度或无基础心脏疾病时。

是否在AF 治疗中加入节律控制需要个体化决策，因此需在AF 治疗开始前与患者讨论（图7）
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一系列药物可以用于控制心率，但需根据基础心血管疾病谨慎选择(图9)。

这些治疗的剂量在表6中给出。

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AV 结消融
房室(AV)结消融可极有效地控制AF 的心室率。

AV 结消融是一种缓解症状但不可逆的手术，因此仅用于不适合节律控制且药物心率控制（包括药物联用）无效的患者。

因此，AV 结消融是有价值的但不常用的手术。

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7．节律控制-抗心律失常药物
下列为AF 患者抗心律失常药物以维持实性心律的治疗原则： 1．治疗目的是以尽量减少AF 相关症状 2．抗心律失常药物维持窦律的疗效是中度
3．临床上成功的抗，b 律失常药物治疗可以减少但不能消除AF 的复发
4．如果一种抗心律失常药物“不能”达到临床可接受的疗效，另一种药物可能有效 5．药物诱导的致心律失常或心外副作用是常见的
6．选择抗心律失常药物主要应出于安全性考虑而不是有效性考虑。

抗心律失常药物的选择
抗心律失常药物的选择在图10中显示。

在无或仅有轻微的结构性心脏病的患者中，主要根据安全性选择药物。

伴结构性心脏病的患者，药物的选择取决于由基础心脏病理学。

注意对患有心力衰竭或者LV 心功能降低的患者不建议应用决奈达隆。

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8．节律控制左心房导管消融
近年来导管消融策略主要针对AF 的基质和，或触发机制。

发现那些可能具有高获益和预期并发症风险较低的患者，对于选择导管消融进行节律控制策略是必要的。

对无症状的患者目前还不应考虑进行导管消融。

（图11）
但是，越来越多的研究表明，导管消融与抗心律失常药物相比同样有效，甚至更好；在阵发性房颤的节律控制中，导管消融已经越来越多的被一些经验丰富的中心作为一线治疗手段。

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9．节律控制外科消融
恢复窦性心律改善心脏手术后的预后。

外科消融是通过制造一个损伤模式，在心房壁形成瘢痕以阻断折返回路的传导，同时保留正常的传导。

可以采用切开一缝合技术或采用替代能量源进行外科消融。

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10．上游治疗
为了预防或延缓与高血压、心力衰竭或炎症（例如，心脏外科后）相关的心肌重构而进行的上游治疗，可以预防新发AF(-级预防)，或减少已存在的AF 的复发率或防止其进展为永久性AF(二级预防)。

AF 的上游治疗通常包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、他汀类和ε-3多不饱和脂肪酸 (PUFA)治疗。

尽管这些药物的抗心律失常作用在动物AF 模型中已得到充分证明，但临床数据仍存有争议。

对用ACEI 和ARB 在心力衰竭患者中进行AF -级预防和用他汀类治疗术后AF 已经积累了最佳证据。

但对于使用PUFAs 进行AF 的一级或二级预防目前尚无可靠的证据来制定任何建议。

11．心力衰竭
在心力衰竭患者中AF 的治疗与一般治疗类似，但某些药物受到限制，主要是因为负性肌力效应。

对心力衰竭患者首选B -阻滞剂达到心率控制，但可能还需要联用地高辛。

用于NYHA Ⅱ-IV 级心力衰竭患者的长期节律控制的唯一抗心律失常药物为胺碘酮。

决奈达隆不可用于中重度心力衰竭患者，也应避免用于轻度心衰患者，除非患者没有其它合适的选择。

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12．运动员
耐力运动与AF 患病率较高有关。

在运动员中进行充分的心率控制更困难（β-阻滞剂可能是禁用的或不能耐受），但对安全参加运动是重要的。

心房扑动（自发的或由l 类药物诱导的）可能会导致血液动力学障碍，需要对其进行预防。

13．心脏瓣膜病
AF 经常伴随心脏瓣膜病，出现AF 也是早期干预的指征。

治疗遵循传统的建议，尽管因长期维持窦性心律的可能性较低，通常采用心率控制。

主要顾虑是关于伴心瓣膜病患者的血栓高风险，推荐使用低强度的抗凝剂。

AF 常常伴随瓣膜性心脏病。

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14．急性冠状动脉综合症(ACS)
尽管随着PCI 和二级预防措施的使用增加，ACS 中AF 发病率在下降，但ACS 患者中仍有2%～21%患有AF 。

AF 在老年患者和伴有心力衰竭的患者更常见，并可增加死亡率和缺血性脑卒中风险。

15．糖尿病
糖尿病和AF 经常共存。

群体研究证明AF 患者中13%为糖尿病，且纵向调查表明，糖尿病是AF 发病率的一个独立危险因子。

糖尿病是AF 患者卒中的一个独立危险因子，推荐严格遵从标准抗凝指南。

16．老年人
80岁的老年人群AF 患病率约为10%，85岁以上者患病率为17.8%。

全科医生进行机会性筛检能增加检出新AF 的机会。

老年病人经常伴有多个合并症，合并用药多，血栓和出血风险更高。

而且，他们的症状不典型，且可能对药物的致心律失常效应更敏感。

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17．妊娠
先前未发现AF 的女性在妊娠期间发生AF 十分罕见。

无先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌疾病的患者，多数对AF 的耐受性很好。

应该治疗AF 相关的心脏病，且产科医生和心脏病专家之间的紧密合作是必须的。

18．外科术后AF
AF 是心胸外科手术后最常见的心律失常。

发病高峰在术后2到4天，且伴随有较高的卒中风险，增加费用和住院时间，预后较差。

除非出现血液动力学不稳定要求使用电复律，否则可以通过B -阻滞剂、索他洛尔和胺碘酮进行心室率控制以达到治疗目标。

可考虑通过术前给予他汀类药物和皮质激素娄来降低罩术后AF 发病率。

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19．甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进患者常合并AF ；治疗方向主要是恢复正常的甲状腺功能，可能恢复窦性心律。

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20．WPW 综合征
对伴有旁路(AP)前传的患者，AF 有形成潜在的致命性心律失常的显著风险，旁路可以通过导管消融术来根治。

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21．肥厚型心肌病
与普通人群相比，肥厚型心肌病患者发生AF 的风险更高，约20%～25%发展为AF ，每年发病率为2%。

AF 是临床恶化的主要决定因素。

22．肺部疾病
AF 在慢性阻塞性肺部疾病患者中比较常见，且预后不佳。

除非呼吸失代偿得到纠正，否则抗心律失常药物治疗和电复律很可能无效。

推荐标准的抗凝治疗。

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