药品加成制度

药品加成制度，怎一个“减”了得
“在未来三年，试点的公立医院将取消药品加成，并通过政府合理补偿，增设药事服务费并将改费用纳入医保等途径，保障公立医院回归公益性但并不拖亏运行。

”这是从2009年1月8日召开的全国卫生工作会议上透露出来的消息。

取消药品加成制度，这一举措可谓是公立医院改革的一剂猛药，同时也是一石激起千层浪，再一次在学术界和卫生界引起激烈的讨论。

在我国，药品加成制度是政府在财政困难时期为了弥补公立医院政策性亏损而出台的一项政策，即“顺价加价”政策，医院可以在进药价格上加价15%“卖出”。

在当时的特殊历史阶段，该政策在缓解政府的财政紧张和公立医院的生存危机方面功不可没，但同时也种下了医院利用供方主导的地位开“大处方”的种子，逐步演变为“看病贵”的主要原因之一。

因此，在改革开放30年后我国经济社会得以飞速发展的今天，政府考虑取消药品加成制度，动摇医院长期以来以药品加成为基础的“以药养医”机制，隔断了医院收入与药品利润之间的紧密联系，降低民众的就医成本，应该是一件利国利民功在千秋的好事，为什么会引起社会各界的众说纷纭呢？
本文认为，社会各界在是否应该取消药品加成制度的认知上是一致的，都认为这是完善“养医机制”的正确方向，所有讨论焦点都集中在如何取消药品加成制度的操作层面上，也就是取消了药品加成制度以后应该怎么办的问题。

依笔者看来，政府取消药品加成制度，增设药事服务费等费用的初衷无非是三个目的：一、使摆脱医院对药品
利润的依赖；二、把医务人员的注意力从“卖药”引导到“看好病”上；三、体现医务人员的劳动价值，充分调动医务人员的积极性。

那么，这三个良好的初衷也就带来了三个新的问题：一、增设药事服务费等费用是否能弥补医院取消药品加成的亏空？二、15%的药品加成能否切断医生与高药价的纽带？三、新增的药事服务费等费用能否体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性？而这三个问题也是取消药品加成制度操作层面上的三个关键问题。

一、增设药事服务费等费用是否能弥补药品加成的亏空？
按照陈竺部长介绍的改革方案，公立医院因取消药品加成政策而减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、提高部分技术服务收费标准和增加政府投入这三个渠道加以解决。

根据目前公立医院的收支情况，公立医院的药品收入大概占医院业务总收入的50%左右，粗略估算一下，一家大型三甲医院一年的药品收入总量是5亿的话，按药品加成比例为15%计算，总的加成收入将是0.75亿，很显然，这样一笔收入对医院来说是笔不小的收入。

前两项增设和增加的收费能在多大程度上弥补医院的缺口，不宜做过高的估计。

据某家大医院的院长介绍，由于没有对医院进行企业化成本核算的前提下，目前很难科学界定药事服务费或其他技术性医疗服务的收费标准，加之现在百姓负担的医疗费用已经很重，医院管理者一般不会“奢望医疗服务价格在近期有明显的提高”。

既然公立医院对提高医疗服务价格不抱“奢望”，那么，在取消药品加成之后，增加政府
投入应当是公立医院经费保障的一个主渠道。

依照陈竺部长的说法，取消公立医院7%-15%的加价售药，公立医院的收入减少了，将采取三条路径来弥补，除了增设药事服务费外，另两条是调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入。

但由于没有明确三者的比例，还是为院方暗做手脚留下空挡。

假如增加政府投入所占的比重很小，增设药事服务费和调整部分技术服务收费标准成为主要渠道，那么受到损失的院方，能不变换招数把丢失的“以药养医”损失补回来吗？
政府较大幅度增加对公立医院的投入（药事服务费纳入基本医疗保障报销范围，可以视为政府投入的一部分），建立稳定的经费保障机制和“养医机制”，是由公立医院的公益性、非营利性决定的。

如果政府投入不足，不能保障公立医院的有效运行，无异于“逼迫”医院自己想办法创收，这些年来以公立医院“以药养医”、百姓承担大部分医疗成本为主要特征的过度市场化局面，就是在政府的默许（如允许医院药品加成）之下形成的。

正是鉴于这个沉重的教训，“新医改”方案进一步明确了公共财政要加大对公立医疗机构投入的原则，公立医院改革方案进一步明确了主要通过加大政府投入建立“养医机制”的思路，这个方向应该是确定无疑的。

二、医务人员的注意力能否从“卖药”引导到“看好病”上？
长期以来，被社会各界广而诟病的是医生利用供方主导的地位为患者推荐高价药，开大处方，直接导致了患者的就医费用增高，那么，取消药品加成制度能否把医务人员的注意力能否从“卖药”引导到“看
好病”上来呢？
我们常说的看病贵主要是指药价贵，而药价贵并非主要贵在这15%的显性加价上，而是贵在药品在经过若干个流通环节的隐形加价上。

医疗卫生服务的高专业性和高度信息不对称的属性，决定了医院的供方主导地位，药品的选择权在医生，而正是这种供方主导的状况滋生了以回扣、行贿为基本生存方式的药品流通集团，据报道在药品流通环节中，医药代理商、医药代表、医生、药品采购管理人员都是“隐性加价者”，他们瓜分了约占药价80%的巨额利润，而取消药品加成制度，只改革了15%至20%的医院正常利润，却未触及60%至65%的院外集团的非正常利润。

因此，仅仅是取消药品加成制度显然还未触及医生与药商之间真正的利益纽带。

因此，本文认为，要将医务人员的注意力真正从“卖药”引导到“看好病”上来，还需从两方面着手：一、尽快完善第三方支付系统，提升第三方支付系统的议价能力，对供方形成一定的约束；二、完善公立医院的绩效考核制度，，让医务人员的收入与他提供的医疗服务的成本、质量，以及患者的满意度紧密相关，让医院和医生在医疗成本和收入的压力下，想方设法为患者提供合理检查、合理用药、合理治疗的方案，严格控制大处方和过度医疗，真正地把注意力从“卖药”转到“看好病”上来。

三、新增的药事服务费等费用能否体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性？
在我国，公立医院的平均门诊费用和住院费用中，药费占比近
50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。

长期以来，医务人员的劳动被严重贬值，导致众多医院只能通过大量消耗医疗用品和药品来获取补偿，由此诱发了诊治过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。

而新增的药事服务费等费用正是意欲体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性。

不可否认，该项改革的出发点是好的，但本文认为在具体操作层面还存在许多困难。

首先，药事服务费是指医生向患者提供诊疗服务时，向患者提供的合理、安全用药方案所加收的一项费用，也就是说主要是体现医生劳动价值的一个举措，但是医务人员并非仅仅是指医生，药事服务费若只分配给医生，可能会激起公立医院院内其他医务人员的不公平感，影响改革效果；若将药事服务费分配给所有的医务人员，又体现不了医生的劳动价值，难以调动医生的积极性。

其次，医务人员的收入不能体现劳动价值只是影响医务人员工作积极性的原因之一，而其他的一些因素如医务人员的执业环境等等也是影响医务人员积极性的重要因素。

如医生是高风险行业，如果缺乏保障和社会理解，他们还可能会出于自保等原因，开大检查单，加重患者负担。

因此，单凭增加药事服务费等费用难以从根本上调动医务人员的积极性，应该考虑为医疗机构营造良好的外部环境，建立一套保障医生执业的机制(比如可以考虑给医生购买职业保险)，同时加强对医生的绩效考核和对医疗质量的监督。

综上所述，药品加成制度，并非是一个“取消”就能解决问题的。

要想动摇长期以来以药品加成为基础的“以药养医”机制，降低民众
的就医成本，真正解决看病贵问题，关键就是要建立起一种新的“养医机制”，以取代传统的“以药养医”机制，保障公立医院的有效运行，同时加快公立医院改革政事分开的改革步伐，完善公立医院人事制度，从根本上调动
在即将推行的公立医院改革中，医院取消实行多年的药品加成（一般加成7%~15%的）政策，可以使医院卖给患者的药品价格有所降低，部分减轻患者的负担。

对医院而言，此举动摇了，隔断了医院收入与药品利润之间的紧密联系。

故此，公立医院改革的目标是，而其成功关键之一，
当然，取消药品加成政策只是动摇“以药养医”机制的第一步。

要使公立医院比较彻底地摆脱对药品利润的依赖，使医务人员把主要精力放在给患者诊疗治病上，而不是放在“卖药”、“创收”上，实行“医药分离”改革、医院不再设立药房卖药，终将是一个必然的选择。

在“新医改”方案向社会公开征求意见期间，“医药分离”是各界呼声最高的要求之一，由此可见民心所向，也可见“以药养医”之症结所在。

从长远看，建立保障更加充分、体系更加稳定
的“养医机制”，还有赖于在全社会培养“大健康”观念，在医疗行业推行“大预防”战略。

钟南山院士有一个著名的观点：“现在老说看病难、看病贵，严格说应该是看大病难，看大病贵。

”因为绝大多数病人都是疾病到了晚期才到医院看病，这个时候治疗难度大、费用高。

“大预防”战略要求公共卫生政策向健康教育、健康管理和疾病预防等基础性工作倾斜，要在医务人员中培养大量扎根于基层、社区的医生、护士、营养师、健康教育师和健身专家，帮助普通百姓培养健康的生活方式，树立科学的疾病预防理念。

为此，公立医院需要进一步科学配置、整合和优化医疗资源，扩大和拓展医疗服务的领域，从传统的诊疗治病向家庭保健、社区护理、健康顾问、健身指导等新兴领域延伸，在政府投入之外不断扩宽“养医”的渠道。

建立一个全方位的、科学完备的新型“养医机制”，公立医院改革值得为之不懈努力！如除财政补偿外，会上信息显示，公立医院补偿机制还将进行大的调整和改革。

其中，最大看点是取消药品加成政策。

如在我国平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。

药品加成政策也是“以药养医”的机制基础，也是公立医院偏向用高价药的原因。

从当日会上消息看出，改变“以药养医”，改革公立医院补偿机制的“落点”放到改革药品加成政策领域。

“所谓药事服务费一般理解上就是处方费。

”一位卫生政策专
家对记者分析，但如何框定药事服务费的内容和范围，还需要进一步明确。

陈竺表示，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。

这也就说明，增设药事服务费不会增加看病者负担。

第二种途径“调整部分技术服务收费标准”一直是业内人士的呼吁。

“医院的收费体制、标准不合理。

医生的劳动费用主要体现在手术费和挂号费提成上，其收费的标准与医院的药品、材料和仪器使用费相比显得很次要。

”北京大学医学部常务副主任柯杨表示，她亲自调研过一些大医院胃癌这一单病种收费现状发现，与20年前相比，传统的诊断方式的收费涨价的幅度与物价上涨幅度相比并不高。

如“上消化道造影”诊断法20年前收费80元左右，现在是380元左右。

在治疗费用的变化方面，与20年前相比，基本的传统治疗费用仍然很低。

而与此同时，柯杨调研发现，医护的劳动不值钱。

如静脉小壶给药，一个护士一天要照顾十几个病人就要走十几里路，20分钟就要调整一下药量，但是这些都是不收费的。

“而传统的化疗药已被新药取代，贵主要贵在新药上。

”柯杨表示，主要高费用体现在新技术的运用上。

如治疗胃癌的新方法“腹腔镜”收费10000元。

当日会上，陈竺表示，要适当提高技术劳务性服务价格，降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费标准。

这真是前门喊打狼，后门进了虎，让患者任然忧心忡忡。

新医改征求意见稿收到意见和建议超过20万条，寄托着社会各界的殷殷期待，其核心问题是，如何解决好“看病贵”，让普通百姓能够看得起病，不要再小病不看，中病硬扛，大病才进医院修理。

现在，试点决定取消公立医院7%-15%的加价售药，这当然是好事，但以增加患者本可以享受的免费或低费的药事服务为交换，以求得为公立医院自身收支平衡，患者看病的费用仍然降不下来，他们岂不是空欢喜了一场？
公立医院带有社会公益性质，此前的“以药养医”，是院方增收或负担向患者的转嫁和强加。

取消其加价售药，政府财政投入填补应是主要渠道，其所占比重需要有明确界定。

公立医院自身也不能再过安逸日子，应通过优质服务，开辟技术服务领域和大力节能挖潜，吸引病源，拓宽收入渠道，以弥补因取消7%-15%的加价售药所减少的收入。

切不能只打堤内损失堤外补的歪主意，想法子如何从患者腰包里多掏钱。

更不能以可以增收药事服务费的合法之名，迫使患者多花药事服务费，技术服务费，使公立医院的社会公益性质严重变味。

新一轮医举国瞩目，与患者利益息息相关，试点的要害是如何降低患者看病费用，而不是只为公立医院着想，在其“以药养医”被取消后如何想新法子让患者多掏钱，以求得院方自身平衡。

否则，纵使全面取消了公立医院7%-15%的加价售药，纵使药事服务费可纳入基本医疗保障报销范围，患者也会因为整体上增加了新的服
务收费而不堪重负，甚至还是会骂娘的。

在国家医改方案即将公布实施前，昨日，北京市卫生局局长方来英接受媒体采访时，阐述了北京医改规划。

针对公立医院改革，方来英表示，今年，公立医院都要进行成本核算。

这些核算数据，将是政府对公立医院进行分类、合理补偿的基础。

所有公立医院须成本核算
新京报：在国家医改方案中，最受瞩目的是
公立医院改革。

北京的大型公立医院非常多，如取消药品加成政策，这些公立医院是不是都会亏损？政府如何补贴？
方来英：现在有很多医院说自己亏损，但政府增加补贴的前提是，了解医院真实的医疗收入与医疗支出情况。

所以，今年起，在公立医院改革推进的过程中，所有的公立医院必须进行成本核算。

方来英：把药房从医院分离出去，我认为只是一个形式。

只要医生有开药的处方权，就会有药商通过各种办法来和医生进行利益联系。

所以，北京市的医改希望设计一套政策体系，让医务人员的收入与他提供的医疗服务的成本、质量，以及患者的满意度紧密相关。

比如这次写进政府工作报告，由卫生局、劳动和社会保障局等部门合作，已经计划在一些医院试点的单病种医药费用总额预付制，就是想通过费用包干，让医院和医生在医疗成本和收入的压力下，想方设法为患者提供合理检查、合理用药、合理治疗的方案，严格控制大处方和过度医疗。

这样的局面许仲梓副市长似乎也料到了，他接着指出，取消公立医院药品加成，需要政府托底，如果没有相关的配套补偿机制，出于担心，“如果我是院长，我也不愿意”。

据悉，目前南京各医院一年的药品收入总量是30亿，其中市属医院15亿。

如果平均加成是30%的话，总的加成收入是不到10个亿。

很显然，这样一笔收入对医院来说是笔不小的收入。

因此，对于即将在全国部分公立医院试点的取消药品加成制度，许仲梓副市长认为要“慢慢考虑，慢慢实施”，要建立一系列的配套措施来支撑。

市卫生局陈天明局长指出，只有较大幅度地增加卫生投入，建立稳定的经费保障机制，才能有效降低群众医药费用负担。

要解决公立医院利益驱动的问题，建设好公立医院这支“国家队”，关键也在于完善补偿机制。

他认为，要在科学测算的基础上，落实政府对公立医院的投入责任。

11月14日，新医改方案征求意见结束。

同时，被称为“医改核心”的公立医院改革也已破题：广东计划在深圳、韶关、湛江三地先行试点，逐步取消目前医院15%的药品收入加成。

针对药品加成不少医药行业人士反映“如取消15%的药品加成，医院可能会面临‘巨亏’”。

但不少媒体却提出了不同意见。

医疗行业认为取消药品加成后，虽会有一系列资金补偿措施但是否能弥补医院运行中资金的缺口仍然是个大问题：
■提高医疗服务的价格可能面临更大的道德风险
医疗服务价格低，医疗服务的技术和风险价值得不到体现已经成为业界诟病最多的问题之一。

提高医疗服务价格是目前几个试点地区采取的重要措施，但这一措施可能面临更大的道德风险。

患者传统观念中对医院“公益性”的认识是阻碍这种价值体现的。

■政府补贴的实现方式很难把握
如果实行医改方案中提出的“医药收支分开管理”，医院收入和政府的补贴支出挂钩，医院开药多，政府补贴就多，那又将是药价加成的变相回归。

■大医院可能会被“掏空”
很多业内人士认为现行医改的大方向保障的是基本医疗服务，大医院上缴政府的收入将会更多地投入到基层医疗中去，其收支将更加不平衡，从而被“掏空”。

■医院内部挖潜作用有限
在上述环境下，公立医院更多选择转向内部挖潜。

走薄利多销的路子，靠增加服务量提升效益。

但这种增加也有限度，否则医疗服务质量会受到影响。

■隐性加价无法控制
无法控制其它方面隐性的加价。

取消药价加成固然能够减少医院因药品产生的趋利行为，但无法控制其它方面隐性的加价。

可能会对患者所负担的费用结构产生变化，但最终能否带来实惠，还不能下结论。

针对医疗行业的上述说法，不少媒体提出了自己的看法：
“巨亏”说辞是在“打预防针”新的医改必然会触动相关行业的利益，目前出现“巨亏”的说法，其目的就是为了医改能“适时”变向，趋向原有利益方，这无疑与新医改的还利于民的“公益性”背道而驰。

“巨亏论”不是一个好的动向，理应警惕。

■“不透明”的公立医院体制造成诸多弊端必须改革
■
推进公立医院改革，其中有一个重要环节是取消公立医院药品加成政策，增加药事服务费。

对这一举措，受访的几家公立医院负责人
都认为“操作起来有点难”。

一家三甲医院院长认为，取消药品加成政策需要一系列方案支撑，今年才开始试点，估计阻力很大，看试点情况再说。

)昨日，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授、博士生导师张新平预计，今后3年的阶段性工作目标，医改的难点将可能集中在建立国家基本药物制度和公立医院改革两大块。

她称，建立国家基本药物制度真正的现实问题在于，有的医院出于利润等各种考虑，并不使用国家药物目录里的药品，如何改变这种既有的利益格局恐非易事。

公立医院改革将开始试点，逐步铺开。

日前已有消息称将取消医院药价加成，允许医院收取药事服务费。

对此，张新平教授预计，公立医院改革阻力较大，“光靠药事服务费等费用无法弥补取消医院药价加成带来的损失”。

她认为，要突破公立医院改革的瓶颈，一要建立合理的补偿机制，比如国家投入到位、收取合理的药事服务等各种费用等；二要为医疗机构营造良好的外部环境，建立一套保障医生的机制(比如可以考虑给医生购买职业保险)，医生是高风险行业，如果缺乏保障和社会理解，他们还可能会出于自保等原因，开大检查单，加重患者负担。

1月12日，卫生部新闻发言人毛群安又在例行新闻发布会上表示：“从研究医改方案开始，卫生部就强烈要求在这次公立医院改革中必须取消药品加成，取消以药养医的机制。

”这句话好像有点“鼓舞人
心”，但紧接着他又说了：卫生部部长陈竺在此前的全国卫生工作会上指出，取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。

增设药事服务费的目的，是考虑在取消药品加成政策之后，在公立医院改革中要充分调动医务人员的积极性，引导医务人员钻研医疗业务，体现医务人员的劳动价值。

医改要解决根本性问题，必须找准症结所在。

真的回归常识，即可发现，其实医改要解决的问题就两方面：一是政府采取科学有效的方式为公民的基本医疗卫生保障埋单(改革开放以来，中国的经济实力已增长10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障绝无问题)，同时公平合理地分配好公共医疗资源，尽可能避免出现支付过程中的“公地悲剧”。

二是通过进一步的市场化手段，打破公立大医院的准垄断地位，使全社会的医疗服务费用在市场法则的作用下回归适当的水平。

唯有如此，才算是抓住了医改的牛鼻子，而不是在一些枝节问题、是“果”非“因”问题——譬如“药事服务费”、“加成”等上面绕圈子目前的很多政策使公立医院的压力越来越大：药品降价不商量，医院药品加成一降再降，但医务人员劳务价格却没有提高，财政投入也没有增加。

医院只能想方设法赚钱养活自己。

把畸高的药费降下来，将偏低的医疗服务价格提高起来，让医疗服务回到一种合理的状态，这是公立医院改革前进的一大方向。

但是，在这一种前进的道路中，遭受到的阻力却显得异常之大。

我认为这种现象说明，“不透明”是公立医院改革的一大阻力。