颈部血管创伤诊断及治疗

常见动脉 DSA 造影方法
注射速度（mL/s） 15~20 5~7 3~5 5~10 20 3~5 3~5 10 5~10 5~10 5~10
造影剂总量（mL） 30~40 10 5~10 10 40 5~10 5~10 10 10 10 10
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是远端流出道评估方面，CA 延迟灌注方法可以增加远端动 脉和侧支的显影，并可根据 jenali 侧支评分系统，确定肢体 远端缺血情况，对预后估计和治疗方案选择有不可替代的 作用［6］。此外，在肢体血管穿透性损伤评估方面，CA 仍是 目前诊断的“金标准”，其价值目前尚无法替代。
作者单位：中国人民解放军总医院血管外科，北京 100853 通讯作者：郭伟，E-mail：pla301dml@ vip.sina.com
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中国实用外科杂志 2014 年 12 月 第 34 卷 第wenku.baidu.com12 期
Diagnosis and treatment of cervical vascular injuries GUO Wei，LIU Jie. Department of Vascular Surgery，People’s Liberation Army General Hospital，Beijing 100853，China Corresponding author：GUO Wei，E-mail：pla301dml@vip.sina. com Abstract The recent literature concerning the epidemiology, diagnosis and treatment of cervical vascular injuries was extensively reviewed, and the research and development were summarized. A heightened awareness of blunt vascular injury had emerged. The diagnosis of cervical vascular injuries requires a combination of clinical and imaging features. Drug therapy requires more evidence-based medical support. In zone II situations favored open exploration over endovascular techniques in emergent situations, the endovascular therapy had become an important choice. Surgeons should pay more attention to the cervical vascular trauma. Endovascular therapy gets rapid development. But more researches on various therapies are needed to confirm their efficacy and safety. Keywords cervical; vascular injury；clinical epidemiology; endovascular therapy
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目前动脉造影仍然是许多外周动脉疾病检查的金标 准，而且随着技术的改进，如采用非离子造影剂、和更安全 的微穿刺导管等，可以进一步降低造影并发症的风险。表 1 列出了常见插管动脉造影的方法，在临床使用中有一定 的借鉴作用。
参考文献
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轻男性，致伤主要原因为高速火器伤（70%~80%），刀刺伤 （10%~15%）和钝性伤（5%~10%）。颈部血管创伤在所有血 管损伤中虽仅占 5%，但颈部血管供应颅脑血流，与肢体血 管不同，应更予以重视。
颈部血管动脉主要包括颈动脉、椎动脉、无名动脉与锁 骨下动脉等。静脉主要包括颈内静脉、颈外静脉和锁骨下 静脉等。颈总动脉是最常见的损伤血管，然后是颈内动脉 和颈外动脉，病死率为 2%~10%。颈动脉钝性创伤的检出 率呈增加趋势，钝性颈动脉破裂伤占所有颈动脉创伤的 3%~ 10%。椎动脉损伤少见，发生率为 0.2%~0.8%。单纯的椎 动脉出血很少危及生命，病死率为 4%。锁骨下血管的损伤 极其罕见，穿刺伤是锁骨下血管创伤的主要原因，胸廓出 口的锁骨下动脉损伤常常危及生命，院前病死率高达 50%~ 80%。钝性静脉损伤极少且应该考虑到带有胸骨和锁骨骨 折。颈内静脉损伤发生于 20%的穿刺性颈部创伤病例，而
颈部锐性创伤后大血管创伤的发生率为 20%，颈部血 管创伤是颈部创伤最常见也是最严重的类型之一。然而， 由于颈部血管解剖结构复杂且局限在相对狭小的解剖空 间以及症状常被合并头部、胸腹部等创伤所掩盖，更增加 了评估和处理的难度。因此，在临床工作中必须予以足够 重视并且予以正确诊断和治疗。
1 颈部血管创伤的临床流行病学特点 周围血管创伤占全部血管创伤的 80%，伤者主要为年
2 颈部血管创伤临床表现 2.1 概述及颈动脉创伤 虽然有学者提出不分区治疗颈 部创伤的理念［1］，但临床上仍常用“颈部三区域划分法”来 指导诊断评价和治疗。第Ⅰ区域是指在胸部近端可获得 控制的颈部血管至环状软骨以下；第Ⅱ区域是指环状软骨 和下颌角之间，在颈部近远端可获得控制的血管；第Ⅲ区 是指下颌角以上，远端难以控制的颈部血管［2］。第Ⅱ区域 是最常见的损伤区域（47%），两个区域以上的损伤亦不少 见。除根据部位外，还需根据硬征象（探查指征）和软征象 （密切观察）来对病人进行分类诊治。硬征象主要包括：休 克、难以控制的低血压、搏动性出血、杂音和扩大的血肿、 搏动消失或神经功能损伤加重。软征象主要包括出血状 况、血肿的稳定性、神经损伤等。另外，应该特别注意昏 迷、脑梗死或证实有颈动脉血栓的病人。 2.2 钝性脑血管创伤 过去几十年来，对钝性脑血管损伤 的认识和治疗取得了重大进展［3］。许多钝性脑血管损伤病 人表现出明显的症状和体征，然而，许多病人开始时并无 症状，而是在潜伏期出现症状，此潜伏期从 1 h 到几周不 等。颈动脉钝性创伤病人典型表现为对侧感觉和运动功 能减退、精神状况差或有闭合性头部损伤不能解释的神经 受损。 2.3 其他动脉创伤 单纯的椎动脉创伤很少致命，然而， 椎动脉创伤通常累及其他重要颈部血管而威胁生命，需引 起足够重视。由于颈部侧支循环丰富，病人通常无症状或 仅有与主诉相关的神经系统损伤症状，椎动脉夹层的病人 可能主诉颈部和头后部轻度疼痛。椎基底动脉供血不足 可以表现为眩晕、恶心、耳鸣、共济失调、视力下降、声音嘶 哑等症状，双侧椎动脉创伤可表现为更严重的昏迷、瞳孔 固定和呼吸停止等。锁骨下动脉损伤极少，但其通常合并 锁骨骨折、纵隔损伤和肺挫伤，合并损伤时通常需要行急 诊手术治疗，长期病变会继发臂神经损伤。颈静脉损伤需 要同时考虑伴有胸骨和锁骨骨折的可能。当病人为肢体 末端的临床表现时，静脉损伤通常在典型手术区域发现。 孤立的静脉创伤表现为血管损伤的硬性和软性体征，但病 人很少发生低血压的情况。 2.4 合并损伤 颈部外伤后，除颈部血管创伤外其他的合 并伤应予以重视。喉及气管的损伤发生率为 9%~10%，食 管和咽的损伤为 4%~5%，脊髓和颈丛的损伤为 1%~2%。
中国实用外科杂志 2014 年 12 月 第 34 卷 第 12 期
主动脉弓 颅外颈动脉 颅内颈动脉 锁骨下动脉 腹主动脉 肾动脉起始部 肠系膜上动脉 髂动脉分叉部 股动脉分叉部 小腿动脉 足部动脉弓
表1
推荐投射角度 左前斜位 30̊ 前后位、侧位和同侧前斜位 45̊ 前后位和侧位 前后位和右前斜位（右侧） 前后位 前后位和左前斜 20（̊ 左侧） 侧位 对侧前斜位 20~30̊ 同侧前斜位 20~30̊ 前后位或同侧前斜位 20̊ 足部中立旋后位
（2014-09-20 收稿）
文章编号：1005-2208（2014）12-1133-04 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.12.07
颈部血管创伤诊断及治疗
郭 伟，刘 杰
【摘要】 经广泛查阅关于颈部血管创伤的国内外文献并对 其进行总结分析发现，颈部血管钝性伤识别率有所上升， 对于颈部血管创伤的诊断需要结合临床表现和影像学特 征，药物治疗需要更多循证医学证据支持，对于 II 区损伤外 科手术仍为重要手段，腔内治疗逐渐发展为重要的治疗选 择。颈部血管创伤需要临床医生予以重视，腔内治疗颈部 血管创伤得到了快速发展，但仍需要更多的相关研究证实 各种疗法的有效性和安全性。 【关键词】 颈部；血管创伤；临床流行病学；腔内治疗 中图分类号：R6 文献标志码：A
锁骨下静脉损伤这一比例高达 50%。 颈部血管创伤的原因主要包括穿刺伤和钝性损伤。颈
部血管损伤中因穿刺引起的占 95%，而钝性损伤较少见，占 所有颈部血管创伤的 5%~10%。在钝性脑血管损伤的病人 中，脑梗死发生率 25%~58%，致死率为 31%~59%。椎动脉 锐性伤的发生率在 1.0%~7.5%，但是钝性伤的相对发生率 近年来有所增加。
足踝部分可为 6 个不同的血供区域，分别由足背、足底 内侧动脉、足底外侧动脉、腓动脉、腓动脉的足跟支及胫后 动脉的足跟支供血。CA 可以明确血供不足的皮肤区域，确 定应尽快打通的动脉，对于诊治策略极具价值［7］。在保肢 治疗中，选择治疗哪一条膝动脉至关重要，理论上说，该动 脉应是供应 angiosome 的动脉。Marco Manzi 等提出了“足 弓技术（pedal-plantar loop technique）”，即通过顺行或逆行 的方法使足背动脉、足掌动脉及其交界血管获得序贯性血 流灌注，促使足部溃疡愈合［8］。DSA 检查对下肢动脉缺血 性病变能准确显示全程病变部位、数目、程度、血流动力学 及侧支循环建立情况，对手术方法选择和术后评价都有着 十分重要的作用和广泛的临床应用价值。
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