冠脉搭桥术的护理

冠脉搭桥术的护理

一、概述

冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，又称缺血性心脏病。是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。临床常见为心绞痛和心肌梗死型，如不及时治疗可造成病人突然死亡。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。属中医的“胸痹”范畴。

二、病因病理

（一）病因

1、根据流行病学调查，目前认为主要和下列因素有关：

①年龄：40岁以上。②性别：男性多见。③高血压。④肥胖。⑤糖尿病。⑥吸烟。⑦血脂异常：高胆固醇、高脂蛋白血症等。⑧遗传：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者。

2、中医目前认为，冠心病是一本虚标实病证。

本虚：主要是心气、阴、阳虚，心脉失养。

标实：主要是淤血、痰浊和寒凝，痹遏胸阳，阻滞心脉。

（二）病理

冠心病的主要病变在动脉内膜，早期改变为内膜脂质沉着脂质增多内膜增厚形成黄色斑块，斑块不断扩大中心软化、坏死、崩解，与脂质混合形成粥样灶，逐渐引起血管腔狭窄，甚至阻塞冠状动脉血流减少心肌缺血缺氧。在冠脉供血较差的情况下，任何引起心肌耗氧量增加（如体力劳动、情绪激动等）都可诱发心绞痛。冠脉发生长时间痉挛，急性阻塞，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重持久的缺血，可造成局部心肌坏死，即心梗。

三、临床表现

主要为心绞痛，多在劳动、登楼、情绪激动、饱餐、受凉时突感心前区疼痛。一般疼痛在胸骨后或心尖区开始，放射至左肩、左臂、左肘甚至小指或无名指。停止活动或原地休息或口服NG片可于数分钟后缓解。

随着病情的加重，心脏功能下降，血液动力学严重障碍，在临床为心衰的相应表现。此外可能导致各类严重的心律失常。

急性心梗时，可突然发生剧烈持续的心绞痛，伴恶心呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、紫

绀、血压下降、休克、心衰等，甚至可引起猝死。

治疗：

包括内科药物治疗、介入治疗和外科手术治疗

1、内科药物治疗：休息、强心、利尿、扩冠、抗凝等

2、介入治疗：CAG+PTCA（经皮穿刺冠状动脉腔内成形术）+支架植入术

3、外科治疗：冠脉搭桥

●手术适应症：

⑴急性CABG的手术适应症：急性心梗很少有机会在发病3-4小时内完成冠脉造影及手术准备，如梗死超过6h行CABG对心肌的再贯注损伤十分不利。临床急症CABG多用于内科诊治过程中发生意外并发症时。

①造影过程中造成和冠脉夹层剥离以至局部梗阻，心电图显示急性缺血应急送手术。

②PTCA操作过程中约4-7％出现持续心绞痛，心电图证实有不同程度的急性缺血，严重者血压下降与顽固心律紊乱，此时如果没有多脏器衰竭、严重感染等禁忌，应急行CABG手术。

③溶栓治疗后仍有持久心绞痛，心电图证实在原梗死部的附近又出现新的缺血区亦应考虑CABG。但溶栓超过6h，则尽量保守治疗，最好在6-8周后行择期手术。

⑵择期CABG的手术适应症：

比较明确的手术适应症包括以下5类：

①严重心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，正规内科治疗仍不能控制，冠脉已证实明显梗阻者。

②三支病变，经内科治疗心绞痛不能缓解，应择期手术。

③对于1、2支病变狭窄严重，管腔狭窄﹥50％并且在重要位置不能进行介入治疗的病人，只要狭窄远端通畅管径﹥1.0mm，即心绞痛症状不重也应手术治疗，如左主干或相当于左主干的高位前降支和高位回旋支狭窄。

④心梗并发症如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣反流等已经导致血流动力学明显障碍者。

⑤PTCA或外科手术后1支以上血管桥发生阻塞﹥50％，或动脉粥样硬化病变扩张到其他冠状动脉主要分支，应行二次手术治疗。

四、手术概要

我国于1974年开展CABG手术的，我院是1998年开展的，手术前后配合应用中医辨证治疗，取得了良好的临床疗效。

常规全麻，胸骨正中完全劈开切口，心脏停跳下行CABG者，以中低温体外循环，（我科降温至鼻咽温度31°），常规升主动脉及右心耳插管建立体外循环，经主动脉根部插“Y”型贯注针，间断贯注5：1低温冷混合血，同时以晶体心搏停跳液低流量持续逆灌心肌保护，然后行CABG。心脏不停跳搭桥者，后心包置牵引线，在心包内放置大沙垫使心脏抬高、旋转，显露靶血管，用Guidant心脏稳定器牵引心尖，进一步减少局部心肌靶血管活动度，通过Prolene线束扎临时阻断靶血管远近端血流，在心脏跳动下行CABG。

搭桥材料一般取大隐静脉、桡动脉和乳内动脉。目前大隐静脉仍是用得最多的材料，因为其是易于取材的血管，便于做序贯式吻合，口径大，吻合操作容易，但是其10年通畅率为50-70％，不如动脉材料好。而乳内动脉内径约2-3mm，与冠脉内径相似，其远端与冠脉病变血管作吻合，可形成良好的旁路通道，改善心肌的血供。与大隐动脉血管桥相比，乳内动脉做为血管桥的优点有：能产生较多的前列腺素，能扩张血管和抗血小板凝集，只有一个远端吻合口，不需做近端吻合，并且乳内动脉不易扭曲、打折等。最重要的是乳内动脉发生粥样硬化机会很少，远期通畅率高，10年通畅率约为90％，因此行CABG时首选乳内动脉。而桡动脉以其制备方便，中、远期通畅率比静脉好等优点，近年已成为手术中仅次于乳内动脉的搭桥好材料。

五、护理

（一）术前护理

1、饮食：宜低盐低脂，有规律，定时定量，少食多餐，不宜过饱。

2、保持大便通畅，避免排便用力努责，诱发心绞痛或猝死。

3、心理护理：消除病人的恐惧心理和急躁情绪。为病人做术前准备时，顺便交待手术相关注意事项如术后会留置很多管道，甚至因为留有气管插管而不能说话。带病人到ICU参观，顺便测量Spo2值，以便术后作对比。

4、前一周戒烟,预防呼吸道感染。术前指导病人使用肺功能锻炼仪（不稳定型心绞痛的病人除外），指导病人深呼吸、有效咳嗽咳痰。

5、停用阿司匹林等抗凝药至少1周，对于急性心梗、不稳定型心绞痛、左主干阻塞﹥75％或应用IABP的病人，停药后可使用肝素或速碧林等至术前晚。

6、了解双下肢大隐静脉有无曲张，避免下肢静脉输液。如选用桡动脉者则禁止在该处抽血气检查。

7备皮范围：上至下颌，下至双足背，两侧至腋后线，双上肢，并剃除双侧腋毛和阴毛。