循证医学(提问题找证据)

循 证 医 学
——如何提出问题
Hale Waihona Puke Baidu
一、提出临床问题的重要性
�是循证医学实践的第一步。 � “提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高 临床研究质量的关键。 �循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生)， 提出问题的基本原则是一致的。 �研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有 重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。
助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。截止2000年12月，
该数据库己收录了72000余个研究项目，其中近20000个为在研项
目。
（二）二次研究证据 1．数据库
(1)Cochrane图书馆(Cochrane Library; CL)
�CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际
� (1)循证医学杂志(Evidence Based Medcine；EBM)
�双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicans; ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量
的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询。 � (2)美国医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club) �双月刊，由ACP和美国内科协会(Americal Society of Internal Medicine; ACP—ASM) 联合主办。旨在通过筛 选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫 生经济学等方面的重要进展。可在互联网上在线查阅。
�怎样构建一个好的临床问题? -提问要与你手头的工作密切相关 -提问要简洁便于找到确切的答案
�像其他临床技能一样，提出建构好的问题是需要 多练习实践
�病因： 急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？ �诊断试验与鉴别诊断 ： 试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等。乳腺癌：B超、乳腺照片（准确 性？）
�治疗：利弊、成本效益
冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素 转换酶抑制剂以减轻心衰？ �预后：并发症、病程、寿命 �预防：识别和消除危险因素 筛查：早期诊断（乳腺照片普查） 预防复发：心衰（转换酶抑制剂）
实例
�55岁, 女性, 绝经后，患高血压，很少运动，重度吸烟。为了预 防骨质疏松和缺血性心脏病，希望进行联合激素替代治疗。 �但她75岁的母亲被诊为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫建议她不要 进行激素替代治疗, 因为有家族史，发生乳腺癌的危险性也会增加。
证据的分级
证据的强度取决于研究的设计类型： 1. - 强有力的证据来自于至少一个对多个精心设计的RCT的系统评价。 2. - 强有力的证据来自于至少一个对多个适当设计并有足够样本量的RCT的 系统评价。 3. - 证据来自于精心设计的但没有随机化的试验，或病例对照研究。 4. - 证据来自于由多个中心或研究小组完成的精心设计的非试验研究。 5. - 权威的观点、基于临床的证据、描述性研究或专家委员会的报告。
3．中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM)
�CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文
献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期
刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科
Cochrane协作网。
国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价(Systematic Review; SR)的国际性、非 盈利的民间学术团体.
�制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅。
2．期刊(Journals)
�将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保我 们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。
七、确定问题的范围
�确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临 床意义和研究质量等问题。 一、提出问题的范围太宽 � 可能对病人的处理没有帮助 “化疗可以提高癌症病人的生存率吗?” (哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚) 二、提出问题的范围太窄 �增加出现假阳性和假阴性结果的机会
–描述病人的临床问题：病人的疾病和一般健康状况。 b.干预措施 c.期望结果
�临床问题应包括三部分 a.病人 ： b.干预措施 – 干预可以是以下如何一种： �临床基础 Clinical examination �预防 Prevention �预后 Prognosis �病因学 Etiology �鉴别诊断 Differential diagnosis �诊断试验 Diagnosis tests �自身完善 Self-improvement c.期望结果
二、提出临床问题应具备的条件
�对患者的责任心 �丰富的医学基础知识和临床医学知识 �人文科学及社会、心理学知识 �临床基本技能 �临床综合分析的能力和判断能力
3.问题的来源
四、问题的种类和构建
�1．Background Questions: asked for general knowledge about a disorder. 背景问题： 关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康 和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 �2．Foreground Queations: asked for specific knowledge about managing patients with a disorder. It has 4 components (PICO analysis). 前景问题 ：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉 及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。
�查寻到的文章必须按一系列标准进行评价：
3.评价证据
a. 证据是有效的? 它是真实、准确、正确的吗？
b. 证据重要吗？它能用于临床实践吗？ �判断有效性和重要性的策略因干预措施而不同： �诊断 �病因 �治疗 �预防
�预后
�继续教育
4.应用证据
�将证据整合到具体的临床实践中
5.效果评价
�对循证实践过程从第一步到第五步的每一步的效果进行评价 �每一步的评价都有专门的评价标准
四、证据的来源
�数据库 (互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指 南及专著等
（一）原始研究证据
1．医学索引在线 (Medline—Index Medicus Online)
�Medline 是生物医学证据和信息的基本来源。制作者是美国国立医学图书馆，收 录了自1966年以来出版的3900种杂志中全部文章的引文。
�临床问题应包括三部分:
a.病人 b.干预措施 c.期望结果 – 问以下问题： - 我期望实现什么？ - 是否所有临床相关选择都考虑了？ - 什么是真正有效的干预？
2.寻找最佳证据
�按以下步骤寻找最佳证据： • 将临床问题转化为可用的检索策略； • 寻找适当的数据库资源； • 按所选数据库的规则输入检索策略； • 浏览你所找到的文献，识别哪些你认为最好的证据。
3．指南(Guidelines) � (1)国立指南库 (National Guideline Clearinghouse；NOC) NOC是一 个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healhcare Research and Quality；AHRQ)、美国医学会(American Medical Association；AMA)和美国卫生健康计划协会Amencan Association of Health Plans； AAHP)联合制作。可在互联网上在线查阅。 �(2)指南(Guidelines) �Guidelines是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛律的医学 科学研究院(Institute of Health Sciences；HIS)制作。可在互联网上在线查询。
范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学
等生物医学的各个领域。
4．中国循证医学/Cochrane中心数据库 (Chinese Evidence Based Medicine／Cochrane Center Database; CCEBM/CCD) CCEBM/CCD是由中国循证医学／Cochrane 中心组织建立和
�我们在实践中两类问题都会提出 �但随着经验的积累，提出前景问题会增加
�背景问题例： “我患的是什么病?” “我怎么会患这种病?” “什么引起发热?” “胰腺炎通常什么时候出现并发症?”
（二）问题的结构(Foreground Queations）
PICO ANALYSIS �Patient / Population / Problem �Intervention �Comparison �Outcome
实例
循证医学
证据及其来源
一、临床证据的产生
�临床科研是产生临床医学最佳证据的根本动力 �研究方案决定证据的质量和分级 �临床科研成果的文献——临床实践证据
二、临床研究证据的分类
（一）原始研究证据 (primary research evidence）
Randomized Controlled Studies
更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。
已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中，请从中国循证医
学/Cochrane中心了解进展情况和查询信息。
5．国立研究注册( The national Research Register; NRR) �NRR是由英国国立卫生服务部(NHS—National health Service) 资
The Double Blind Method
Cohort Studies
Case Control Studies
Case Series and Case Reports
Systematic Reviews and MetaAnalyses
三、临床研究证据分级
Levels of evidence
循证医学
主要内容
1.循证医学的基本过程 2.如何提出问题
循证医学的基本过程 Process of Evidence-Based Medicine
循证医学的过程
• 1. • 2. • 3. • 4. • 5. 提出一个临床问题 寻找最佳证据 评价证据 应用证据 效果评价
1.提出一个临床问题
�临床问题应包括三部分： a.病人 ： –描述病人的人口学特征：年龄、性别、种族等。
五、如何选择优先问题
�哪个问题对病人的生命健康最重要? �哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? �在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性? �哪个问题最令人感兴趣? �哪个问题最可能在临床实践中再次出现?
六、从病人的角度考虑问题
�从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的 证据。如: �你认为你存在什么问题? �你曾想过你需要什么样的治疗方法吗? �你曾想过选择另外的方法来代替吗? �你希望得到什么样的治疗效果?
�所有重要的国际性医学和健康相关杂志均在其收录范围之内，包括47种中国的医 学杂志。
�可在国际互联网上检索到多种不同版本的Medline，其中以PubMed最常用。
2． Embase数据库 (Embase Database)
�Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约3500余种
杂志的，并以其对药物研究文献的收录而著名。可在互联网上在线 进行文献题目的查询。
�(3)Bandolier
�单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。可在互联网上在线查询。
�(4)循证护理杂志 (Evidence Based Nursing) �季刊。由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和 最新证据的高质量国际性杂志，可在互联网上在线查询。 �(5)循证卫生保健杂志(Evidence Based Health Care) �季刊。由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管 理方面的最佳证据，可在互联网上在线查询。