心肌损伤标志物及相关酶学解读——张健

传统心肌酶
• （二）乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶 • 乳酸脱氢酶（LD）是无氧酵解中调节丙酮酸转 化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、 骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞 的胞浆和线粒体中。存在心肌中的主要LD由4个H亚 基构成（LDH1）,当AMI或心肌损伤时，心肌细胞膜 破裂，线粒体、胞浆内LD外露到细胞间液及释放入 血中，同工酶谱分析表现为LDH1↑↑。 • LD和LD1在AMI发作后8-12小时出现，48-72小时 达峰值，7-12天回复正常，如果连续测定LD，对于 就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考 价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。
• 即使cTn结果只是轻度升高，cTn的升高对预后的影响也是非
常重要的，应积极调查潜在的引起其升高的原因
内容
生物学标志在AMI诊断中的意义 传统心肌酶 心肌损伤标志物 肌钙蛋白的意义
肌钙蛋白增高相关非MI疾病
引起cTn升高的原因
引起cTn的病因
细胞凋亡、坏死、细胞膜改变
cTn升高的影响因素 男性升高幅度更大 随年龄和肾功能不全增高 与BMI及左室大小相关
心肌损伤标志物及相关酶学 解读
吉林大学第一医院 张健
内容
生物学标志在AMI诊断中的意义 传统心肌酶 心肌损伤标志物 肌钙蛋白的意义
肌钙蛋白增高相关非MI疾病
内容
生物学标志在AMI诊断中的意义 传统心肌酶 心肌损伤标志物 肌钙蛋白的意义
肌钙蛋白增高相关非MI疾病
AMI的诊断标准（2010）
符合下列一项： 1、（1）+（1/4）诊断标准 （1） 心脏生物标志 （4） 1项缺血证据 1.缺血症状 2.新缺血ECG——ST或LBBB 3.新Q波 4.影像学证据 ——心肌活力丧失或运 动异常
心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞收缩的调节蛋白 。 1965年发现“促进肌球蛋白聚合因子”后来被定义为“肌钙蛋白Cardiac troponin,cTn ” 1973年命名3个组分肌钙蛋白C,肌钙蛋白I，肌钙蛋白T(C代表钙结合,I代表抑制,T代表原肌球蛋白)
肌钙蛋白生理 (Troponin)
• 目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI对心肌损伤或坏死有高度的敏感性和 特异性 ，已成为诊断心肌损伤特别是心肌梗死的 “金标准”。 • 由于cTnI分子量小，在AMI时更易弥散入血，这可 能是cTnI在AMI早期敏感性较高的原因。cTnT分子 量稍大，其血浓度增高出现略晚，但持续时间长， 表明cTnT检测AMI窗口较cTnI更宽。 • cTnT的特异性(74-96%)比cTnI(93-99%)略低，因 在肌病、肾衰时也可阳性，而此时cTnI一般为阴 性。 • 在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。
•
血清心肌损伤标志物
• （三）肌酸激酶同工酶（CK-MB）
• CK-MB在AMI发生后4-6小时即可升高，24小 时达峰值，48-72小时恢复正常，CK半寿期 10-12小时。CK-MB的特异性和敏感性都高 于总CK，故CK-MB和CK总酶常同时测定，这 样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。
肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物
cTnT和cTnI不仅与心肌缺血有关，同时也与非缺血性心脏疾病有关
（如心肌心包炎、毒性心肌损伤或严重的心肌负荷过重等）
• 约1/5急诊患者cTn升高，但大部分患者无ACS • 引起cTn升高的原因除心肌缺血外，还包括左室劳损、肌肉 创伤、肾清除率受损及其他机制 • 高敏肌钙蛋白可早期筛选出NSTEMI • cTn的结果判断应结合临床证据
2007
年ESC 指南
• 心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物
– 比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性 – 肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不 推荐用于常规诊断和危险分层
• 肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分 位参考值 • 99百分位参考值的检测偏异度应小于10％ • 肌钙蛋白检测的血样应正确采集
传统心肌酶
• （三）a-羟丁酸脱氢酶（HBDH） 临床上还常选用HBDH作为急性心肌梗死诊断指 标，此酶反映以羟丁酸为底物时的LD1和LD2的作 用，故常和LD联合检测。
传统心肌酶
• （四）肌酸激酶（CK）及其同工酶 • CK是心肌中重要的能量调节酶，是由M和B两 个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、 CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同， CK-MB占心肌总CK的15％ -25％ 。 • CK早在20世纪60年代即用于诊断AMI ，1972 年CK-MB首次用于临床。CK、CK-MB对于诊断 AMI贡献卓著，是世界上应用的心肌损伤指标。 既可以用于较早期诊断AMI，也可以用于估计 梗死范围大小或再梗死。而且CK-MB高峰出现 时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。
肌钙蛋白增高相关非MI疾病
传统心肌酶
• 传统的心肌酶谱主要有： AST、CK及其同工酶、LD及其同工酶、 a羟丁酸脱氢酶（HBDH）。
传统心肌酶
• （一）天门冬氨酸转氨酶 • 天门冬氨酸转氨酶（AST），又称谷草转氨酶 （GOT）,广泛存在人体各组织（肝脏、肾脏、骨骼 肌、心肌内含量丰富，红细胞内AST约为血清10倍， 故轻度溶血就会使测定结果升高）。 • AST在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时 达峰值，持续5天或一周。但由于AST不具备组织特 异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7％, 特异性53.3％ ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损 伤，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。
Troponins阳性
Troponins 阴性X2
高危
ST段抬高心梗 （STEMI） 非ST段抬高心梗
低危
不稳定性心绞痛
诊断
治疗
再灌注
介入治疗
非介入治疗
Europeon Heart Journal (2007)28,1598-
内容
生物学标志在AMI诊断中的意义 传统心肌酶 心肌损伤标志物 肌钙蛋白的意义
心肌型肌酸激酶同功酶(CKMB)
肌钙蛋白T（Troponin T） 肌酸激酶(CK) 天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)
103 135
6-10小时 6-10小时
3-5天 5-7天
＋＋ ＋＋
＋ +
乳酸脱氢酶（LDH）
French J and White H
Heart
内容
生物学标志在AMI诊断中的意义 传统心肌酶 心肌损伤标志物 肌钙蛋白的意义
• 2、突发心脏死亡+缺血证据或冠造、尸检 （血栓） • 3、PCI术+标志物>3倍正常上限 • 4、CABG术+标志物>5倍正常上限+ECG/冠造 /影像 • 5、有AMI的病理学发现
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比
French J and White H
心肌肌钙蛋白升高在心梗中的意义
• 2012年11月12日《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）在线 发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简 称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何 解读其结果。
• 共识文件强调,最重要的一点就是：要知道肌钙蛋白升高只是一个 检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不表 示任何病因。
肌钙蛋白增高相关非MI疾病
肌钙蛋白生理 (Troponin)
心 百度文库 纤 维
•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体； 细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 •肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在（由三种不同基因的亚基组成） •肌钙蛋白C结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和心肌 •肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于心肌中 •肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩–仅存在于心肌 中
肌钙蛋白增高相关非MI疾病
血清心肌损伤标志物
• 心肌损伤标志物主要有： 肌酸激酶同工酶（CK-MB）心肌肌钙蛋白 （Tn）、肌红蛋白（Mb）等。
血清心肌损伤标志物
• （一）心肌肌钙蛋白（Tn） • 心肌肌钙蛋白（cTn）有肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白I(TnI) 和肌钙蛋白T(TnT)。 cTn是心肌所特有的，特异性高，在 正常人血清中几乎测不到，它对急性心肌梗死有较高的 分辨能力，主要用于AMI的确诊。但其出现晚于肌红蛋 白（Mb），在怀疑AMI的病人，建议在入院、入院后6h、 12h各测1次cTn 。另外 cTn在不稳定心绞痛的监测、梗死 范围大小的判断以及溶栓栓治疗的评估等方面都有极其 重要的临床意义。溶栓成功的病例cTn呈双峰，第一个 峰高于第二个峰。 • 肌钙蛋白I(TnI)或肌钙蛋白T(TnT)在AMI发作后3-4小时 后升高，cTnI于11-24小时达峰值，7-10天恢复正常， cTnT于24-48小时达峰值,10-14天降至正常。
Heart 2004;
心脏标志物检测的历史
AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase
内容
生物学标志在AMI诊断中的意义 传统心肌酶 心肌损伤标志物 肌钙蛋白的意义
心肌损伤后，谁才是
是理想的心肌损伤标志物
蛋白 脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein） 肌红蛋白（Myoglobin） 分子量 (KD） 12 16 83 38 96 最早被 检测时间* 1.5-2小时 1.5-2小时 2-3小时 3-4小时 4-6小时 持续可 检 测时间 8-12小 时 8-12小 时 1-2天 7-14天 2-3天 灵敏度 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋＋ 特异性 ＋＋ ＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋
导致肌钙蛋白升高非MI可能病因
血液cTn 水平与可能病因的关系
急诊就诊患者cTn升高的原因
Acute non-ACS-related cTn elevation Myopericarditis Acute pulmonary embolism Acute heart failure Tachyarrhythmias Spesis Chronic non-ACS-related cTn elevation Stable coronary artery disease Stable chronic heart failure Diabetes Chronic pulmonary arterial hypertension Chronic kidney disease
高敏肌钙蛋白升高鉴别诊断
2011 ESC NSTEMI指南
急、慢性肾功能不全 重度充血性心衰 高血压危象 心动过速或过缓 肺栓塞，严重肺动脉高压 感染性疾病，如心肌炎 急性神经系统疾病，如卒中和蛛网膜下腔出 血 动脉疾病，主动脉瓣疾病或肥厚性性疾病 心肌受损、心脏起搏、心肌消融、心脏复律 、心肌活检 甲状腺功能减退 心尖球形综合症 浸润性疾病，如淀粉样变性、血色素沉着、 结节病和硬皮病 药物中毒，如阿霉素，赫赛丁、蛇毒 烧伤，且面积大于30% 横纹肌溶解 重症患者，如呼吸衰竭、脓毒症
血清心肌损伤标志物
• （二）肌红蛋白（Mb）
Mb是一中氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、 心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2％ 。 Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。 到目前为止， Mb是AMI发生后出现最早的可测 标志物。 • 当AMI病人发作后，细胞质中的Mb释放入血，2 小时即升高。6-9小时达峰值，24-36小时恢复 至正常水平。 Mb的阴性预测价值为100％ ， 在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。 而且Mb消除很快，因而还是判断再梗死的良好 指标。
– 应在60分钟内得到检测结果 – 如果初次检测阴性，应在6－12小时内复查
• 结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白 阳性可诊断心梗
ACS 诊断过程中肌钙蛋白的使用
2007
就诊 询问病史 心电图 生化检测 危险分层
年ESC指南推荐 诊断流程
胸闷，胸痛 怀疑ACS（急性冠脉综合症）
持续ST段抬高 ST/T段异常 心电图正常