主动脉瘤

主动脉瘤
主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50%，称之为主动脉瘤。

主动脉瘤分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤。

真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。

假性动脉瘤是动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。

1病因
可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。

其中最常见病因为动脉粥样硬化。

2分型
1.根据形态可分为3型：
（1）梭形；（2）囊状；（3）夹层。

2.根据部位可分为：
（1）升主动脉瘤包括valsalva窦瘤；（2）主动脉弓动脉瘤；（3）降主动脉瘤，在左锁骨下和膈肌之间，三者统称胸主动脉瘤；（4）腹主动脉瘤，最常见。

3临床表现
1.症状
一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛，性质为深部钻孔样，部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部，肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。

腹主动脉瘤则主诉下背部疼。

如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂，压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管，可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣，甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等，降主动脉瘤可侵袭椎体，压迫脊髓引起截瘫。

2.体征
主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动，胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块，搏动明显，在瘤体部可闻及收缩期杂音，如弓部瘤影响主动脉根部，引起主动脉瓣关闭不全，听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。

如压迫上腔静脉可出现颜面、颈部及上肢水肿。

4检查
1.胸、腹部X线照像可以看到动脉瘤的钙化轮廓，但25%病人没有钙化，X线
平片看不到。

2.超声波可描绘出动脉瘤的横径和长度以及附壁血栓。

3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）检查可确定瘤体大小和部位，
成为诊断的金标准。

4.动脉造影为外科手术或腔内治疗术前评价动脉瘤的手段，但有带来并发症的
危险，如出血、过敏和动脉栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估动脉瘤的实际大小。

5治疗
1.内科治病控制高血压，治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症冠心病及心功能不
全等。

2.外科治疗对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊尽快行外科治疗。

对未破裂的主
动脉瘤，如出现腹痛、腰背痛等症状，则具有手术干预的指征。

对未破裂且无症状的主动脉瘤，如直径增大至一定程度或增长速率较快，破裂风险增加，则亦具有外科干预的指征。

如在腹主动脉瘤，一般直径大于4.5cm，或半年增长大于5mm，即具有外科治疗的指征，目前外科治疗方法主要有两大类：
（1）开放手术即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法。

手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高。

（2）腔内修复术经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。

因无需开胸、开腹，具有创伤小、恢复快的优点。

6预后
主要与动脉瘤大小，并存的冠心病和脑血管病等基础疾病的严重程度有关，随着瘤体增大，易增加破裂的危险。

升主动脉瘤（扩张）直径多大需要手术
升主动脉瘤或扩张，因为多数病患没有症状，所以对手术时机选择有疑问，通常没有家族病史，或没有主动脉瓣畸形，直径超过5.5cm即需要手术处理。

但如果合并马凡氏综合征或类似遗传疾病的患者，当升主动脉最大直径≥5cm 时，需要积极外科手术治疗。

如果马凡氏综合征或其他结缔组织疾病患者合并下列任何一条危险因素时，即使最大直径≥4.5cm也应该考虑外科手术治疗
（1）有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史
（2) 升主动脉直径每年的增长率＞2 mm
(3) 合并有重度主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全
(4) 计划怀孕生子。

如果患者的主动面瓣畸形，有的是二瓣化畸形，有的是四瓣化畸形，如果合并下列危险因素时，则最大直径≥5cm就需要考虑外科手术治疗
（1）合并主动脉缩窄
（2）合并高血压病
（3）有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史
（4）升主动脉直径每年的增长率＞2 mm
升主动脉扩张的原因很多,常见 1.大动脉炎；2.马凡综合症；3梅毒感染；4.高血压\\\\动脉硬化；5.强直性脊柱炎；6.特发性:目前不明原因. 主动脉出现管径扩张，其直径达到主动脉正常直径的一倍半时，即可认为形成主动脉瘤。

主动脉瘤是危及病人生命的严重疾病，当直径大于5cm时，破裂的风险随直径的增大而增大，应该及早手术！
升主动脉增宽（扩张）的外科治疗指证：
对于马凡氏综合征患者，当升主动脉最大直径≥50mm时，需要积极外科手术治疗（Ⅰ类推荐）；
当马凡氏综合征患者合并下列危险因素时，最大直径≥45mm就需要考虑外科手术治疗（Ⅱa类推荐）；
有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史
升主动脉直径每年的增长率＞2 mm
合并有重度主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全
计划怀孕生子。

当主动脉瓣二瓣化畸形患者合并下列危险因素时，最大直径≥50mm就需要考虑外科手术治疗（Ⅱa类推荐）；
合并主动脉缩窄
合并高血压病
有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史
升主动脉直径每年的增长率＞2 mm
其他患者升主动脉直径最大直径≥55mm需要考虑外科手术治疗（Ⅱa类推荐）；
长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策
抗凝治疗是一把双刃剑，其最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。

在第25届长城国际心脏病学会议上，阜外心血管病医院心内科急重症中心的杨艳敏教授讲解了长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策。

医脉通特别整理了其中的精华内容，以飨读者。

一、需要抗凝治疗的人群
√ 80%以上的房颤患者具有抗凝指征，其中30%合并血管病变，20%行PCI 治疗，这些患者均需要长期抗凝
√ 深静脉血栓栓塞症（VTE）
√ 人工瓣膜置入术后等
二、抗凝面临的挑战自2010年以来抗凝领域发生了显著变化，我们面临以下挑战：
（1）新型口服抗凝药物的问世以及对抗凝质控（TTR）关注影响着卒中预防；（2）房颤合并ACS或PCI，使抗凝治疗变得更加复杂；
（3）新的介入技术的应用，如TAVI或经皮二尖瓣修复等合并房颤的抗栓治疗；（4）围术期以及围介入操作期抗凝的桥接。

但是抗凝治疗最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。

三、抗凝药物所致出血的定义
目前多采用2004年6月18日在威尼斯举办的50届科学和标准委员会抗凝小组的ISTH标准。

1、非外科手术患者大出血定义为：（1）致命性出血，和/或；（2）重要部位或器官的症状性出血，如颅内、脊髓内、眼内、腹膜后、关节腔内、心包或肌间出血伴骨筋膜室综合征，和/或；（3）出血导致血红蛋白下降超过20g/l，或导致输全血或红细胞2单位以上。

2、其他类型的出血归类为小出血
3、临床相关非大出血（NMCR）
四、抗凝治疗合并出血的评估
影响抗凝治疗合并出血的因素很多，包括抗凝强度、抗凝管理、患者的临床特征（年龄、基因多态性、既往卒中史、出血史、贫血、合并症如高血压、肾损伤及肝病等）以及合并用药和酒精的影响（抗血小板药、NASID、影响抗凝效果的药物以及酒精等）。

房颤患者的出血风险评估主要有以下三种评分系统。

1、HAS-BLED评分
√ 高血压：SBP＞160mmHg （1分）
√ 肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/l （1分）√ 肝功能异常：慢性肝病（如肝硬化）或显著肝紊乱（1分）
√ 出血：指既往出血史和（或）出血易感性（1分）
√ INR s易变：指INRs不稳定（1分）
√ 药物/酒精应用：指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药或酗酒
等（药物/酒精应用各占1分）
HAS-BLED评分是目前指南普遍推荐的评分方法，≥3分提示出血高风险。

2、HEMORR2HAGES评分
HEMORR2HAGES评分比较复杂，使用较少，常规进行遗传学检测不方便。

包含的条目有肝肾疾病、酒精滥用、恶性疾病、高龄、血小板计数或功能异常、反复出血、高血压、贫血、遗传因素、跌倒和卒中。

3、ATRIA评分
条目包括：贫血 3分，严重肾病 3分，年龄≥75岁 2分，出血史 1分，高血压1 分。

0-1分为低危，2-3分为中危，4-10分为高危。

在上述3种评分中，HAS-BLED评分更优，预测性更强；它不但能够预测抗凝导致的出血，而且能够预测服用阿司匹林患者的出血。

出血的危险因素中有很多也是栓塞的危险因素，例如高血压、年龄、卒中史等。

因此，一个患者出血风险高，其栓塞的风险可能也高，这常常将我们置于两难的境地。

研究显示，卒中高风险患者（CHA2DS2-VASC评分≥2分）和出血高风险的患者（HAS-BLED评分≥3分）更能从口服抗凝治疗中获益；除了低卒中风险的患者（CHA2DS2-VASC评分=0分）和极度出血高风险的患者，所有的房颤患者都应该给予抗凝药物治疗。

五、抗凝治疗合并出血的对策
1、纠正危险因素包括纠正高血压、改善肝肾功能、减少或避免与非甾体类抗炎药/抗血小板药联合应用及避免酗酒等。

2、临床及实验室监测 INR控制与卒中、出血和死亡风险密切相关。

初始应用华法林的住院患者应每日监测，门诊患者数天1次，直至INR至少连续2
次达标；INR稳定的患者可4-6周检测一次，INR稳定是指指标在治疗窗内持续3个月且无需调整剂量；剂量调整后需要重新加强监测，直至达到稳态。

长期INR 的监测频率受以下因素影响：（1）患者的依从性；（2）健康状况的变化；（3）相互作用药物的应用与停用；（4）饮食变化；（5）剂量调整的质量；（6）患者INR的稳定性。

新型口服抗凝药的监测可参见《2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》、《2014达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》。

新型口服抗凝药的临床监测重于实验室检测。

3、合理用药抗血小板药物能否降低出血风险？2012ESC房颤指南对出血风险的推荐意见：抗血小板治疗（包括阿司匹林单药治疗）和口服抗凝药的出血风险接近（IIa，B）。

而研究表明，新型口服抗凝药更加安全。

4、出血处理华法林导致的出血应根据INR水平进行分层处理，详见《华法林抗凝专家共识2013》。

新型口服抗凝药半衰期短，因此停药时间成为重要的“拮抗剂”。

详见《2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》。

总结
√ 注重出血风险评估
√ 不应将出血风险的HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，除非栓塞低危伴出血极高危患者
√ 出血高危伴栓塞高危患者抗凝治疗仍可经获益甚至获益更大
√ 抗血小板治疗并不比抗凝治疗更安全，尤其是在老年人群
√ 抗凝出血对策：纠正危险因素，控制高血压、减少药物联合；加强临床和实验室监测；选择更安全的药物；给予止血的一般措施和拮抗剂。