氧代谢与氧供需平衡的评估-黄青青
Pcv-aCO2与Ca-cvO2比值在评估脓毒症患者氧代谢中的研究进展
第 44 卷第 8 期 2023 年 8 月安徽医学Anhui Medical JournalPcv-aCO 2与Ca-cvO 2比值在评估脓毒症患者氧代谢中的研究进展李茹 杨晓宇 杜贤荣 刘文操［摘 要］ 脓毒症是急诊科、重症医学科常见病，中心静脉-动脉二氧化碳分压差与动脉-中心静脉氧含量比值（Pcv-aCO 2/Ca-cvO 2）可反映机体氧供需状态，以氧供应不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍是脓毒症主要的病理生理机制之一，并成为危重症患者病情发展至多器官功能衰竭的共同基础。
本文从Pcv-aCO 2/Ca-cvO 2评估脓毒症患者氧代谢方面进行总结，以期为脓毒症患者的诊疗提供帮助。
［关键词］脓毒症；氧代谢障碍；中心静脉-动脉二氧化碳分压差与动脉-中心静脉氧含量比值doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.08.027脓毒症是机体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍［1］；脓毒症及脓毒症休克是急诊科和重症医学科最常见疾病，每年影响世界各地数百万人，导致1/6～1/3的患者死亡［2-3］。
脓毒症典型特征为患者易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍［4］，早期发现并纠正氧代谢障碍、逆转组织低灌注成为预防脓毒症患者进展为多器官功能衰竭和死亡的关键因素，因此组织氧合和灌注检测是脓毒症患者管理的重要步骤［5］。
然而，目前尚无反映氧代谢状态的特异性指标。
传统的氧代谢指标，如血氧饱和度等，存在滞后性和弱敏感性。
目前认为中心静脉-动脉二氧化碳分压差与动脉-中心静脉氧含量差的比值（Pcv-aCO 2/Ca-cvO 2）作为呼吸熵的衍生参数，可以反映机体氧代谢状态，在氧代谢检测和评估组织灌注方面有重要提示作用［6］， 但因缺乏确切证据证实其高特异性和敏感性，在学术界尚无统一定论。
本综述主要就Pcv-aCO 2/Ca-cvO 2在脓毒症氧代谢方面的研究进展进行归纳总结，以期为危重症患者临床诊疗提供新的策略。
反映氧供氧耗平衡关系的指标
反映氧供氧耗平衡关系的指标标题：氧供氧耗平衡关系的反映指标导语：在人体的生理过程中，氧供氧耗平衡关系起着至关重要的作用。
本文将介绍一些反映这一关系的指标，以帮助读者更好地理解和关注身体健康。
一、动脉氧分压（PaO2）动脉氧分压是衡量人体动脉血液中溶解氧浓度的指标之一。
它反映了人体血液中氧气的供应情况。
正常情况下，动脉氧分压应在正常范围内，以保证身体各组织和器官获得足够的氧气供应。
二、动脉血氧饱和度（SaO2）动脉血氧饱和度是衡量动脉血液中氧气与血红蛋白的结合程度的指标。
它反映了血液中氧气的利用情况。
正常情况下，动脉血氧饱和度应保持在合理范围内，以确保氧气能够被身体充分利用。
三、氧输送指数（DO2I）氧输送指数是衡量单位时间内人体输送给组织和器官的氧气量的指标。
它反映了氧气的供应能力。
正常情况下，氧输送指数应保持稳定，以确保身体各部分充分供氧。
四、氧耗指数（VO2I）氧耗指数是衡量单位时间内人体消耗的氧气量的指标。
它反映了人体组织和器官对氧气的需求程度。
正常情况下，氧耗指数应保持平衡，以确保身体各部分的正常代谢和功能。
五、氧平衡指数（OER）氧平衡指数是衡量氧供与氧耗平衡关系的指标。
它反映了身体对氧气的利用效率。
正常情况下，氧平衡指数应保持在合理范围内，以确保人体能够满足氧气的供应和需求。
结语：了解和关注氧供氧耗平衡关系的指标对于保持身体健康至关重要。
通过监测和维持这些指标的平衡，我们可以更好地保障身体各组织和器官得到足够的氧气供应，以维持正常的生理功能和代谢活动。
希望本文能够为读者提供有益的信息，并引起对身体健康的重视。
重症血流动力学治疗(北京共识)
已成为不可忽视的需求。为此查阅大量文献，广泛征求意见 和建议，根据国际通用的方法组织形成了重症血流动力学治 疗共识。
二、重症血流动力学治疗共识的形成方法 经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治 疗相关问题的多次讨论，于２０１４年６月初成立了由来自全 国各地的３８位重症医学专家组成的萤症血流动力学治疗协 作组（ＣＨＴＣ Ｇｒｏｕｐ），讨论重症血流动力学治疗相关问题及 筹备召开圆桌会议。经协作组专家讨论认为，重症血流动力 学治疗涉及到血流动力学理论的进步、概念的更新及临床实 践的规范，目前有必要且有条件形成共识，以促进其系统发 展和逐步推广。根据以往的工作经验、会议讨论和沟通结 果，专家们确定了重症血流动力学治疗共识应包括七个方面 内容：血流动力学无处不在、血流动力学治疗从理念到实践、 血流动力学治疗的细节决定成败、血流动力学治疗的动态性 与连续性、血流动力学治疗中的器官相互影响、血流动力学 治疗与再损伤及血流动力学治疗的目标与目的。 在协作组的指导下，２１位专家组成共识工作组，每３位 专家组成一个专题组，负责一个方面的内容，完成相关文献 的查阅、专家意见的收集和共识条目初稿的书写工作。每个 专题组有１位专家负责把握专题的学术性和临床定位，以及 与其他专题的一致性。工作组多次召开会议，集中讨论各专 题组的意见和建议，解决专业方面的问题。在集中阅读并获 得大量相关文献证据支持，并与协作组专家沟通后，形成重 症血流动力学治疗共识条目及相关描述初稿。２０１４年１０ 月１０日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发送给协作 组３８位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形 式再次讨论和修改后，２０１４年１０月２０ Ｅｔ完成共识条目及描 述初稿的更新。 重症血流动力学治疗共识圆桌会议于２０１４年１０月２３ 日在北京召开，专家们进行了现场讨论。两位专业医学编辑 出席了会议，记录了每位发言者对共识的意见和建议。会议 中每个专题组的负责专家介绍文献证据并陈述共识条目，然 后所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据现场 所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了 １００条共识意见。 圆桌会议后工作组完成共识意见及描述的初步定稿，并 将１００条共识意见印刷成册，用邮政快递形式送至每位专家 进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价，于 ２０１４年１ １月３０日完成。重症血流动力学治疗共识意见的 再评定标准基于专家自身的认同度，以及专家对相关文献回 顾的循证医学证据。综合推荐强度分十个等级，０～９分， ０分为不推荐，９分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度 逐渐增强。分数的统计由两位流行病学和统计学专家参与 完成，并同时监控整个共识形成过程中相关流行病学与统汁 学合理性。每条共识意见的推荐强度以面－４－Ｓ表示。 ２０１４年１２月，专题组归纳共识意见及推荐强度，组成３ 人撰写小组，根据圆桌会议的意见，并再次查阅及增补最新
脑组织氧供需平衡监测的进展
脑组织氧供需平衡监测的进展第四军医大学西京医院麻醉科（710032）陈绍洋王强熊利泽摘要：维持脑氧供需平衡，对脑保护和脑复苏具有重要的意义。
脑氧代谢率(CMRO2)、颈内静脉血氧饱和度(S iv O2)、局部脑氧饱和度(S r O2)、脑动脉氧含量差(AVOO2)、脑组织氧分压(P bt O2)和正电子断层扫描等是监测脑组织氧供需平衡较常用的可行的方法。
它有助于指导脑损伤和脑复苏的治疗，评估低温、药物和过度通气等各种治疗措施对维持脑氧供需平衡的效果，并为预后的判断提供依据。
关键词：脑保护；脑氧供需平衡；监测；评估一、脑组织氧供需平衡监测的意义及方法（一）脑组织氧供需平衡监测的意义传统上，多依赖临床表现、颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)监测来指导脑复苏病人的治疗。
但是，由于ICP和CPP缺乏脑血管阻力的信息，即使ICP正常时，脑循环不一定也正常；CPP正常或升高时，脑循环灌注也不一定是正常的。
脑血流量(CBF)测定尽管在反映脑血流动力学方面比CPP准确，但它只是一个单纯的血流动力学参数，不能反映脑代谢状况。
脑的缺血与否是相对于脑代谢而言的，即不管CBF多少，只要血液供应能够满足脑代谢需要，则意味着脑循环正常，否则为脑缺血。
事实上，脑中不同部位CBF和脑氧代谢率（CMRO2）并不相同。
正常情况下，通过血流代谢耦联(flow--metabolism coupling)以及压力-流量调节(pressure-flow regulation)机制，使CBF和CMRO2之间维持平衡，即CBF/CMRO2之比在15-20，称为脑氧供需平衡。
机体正常状态下，氧供(oxygen delivery, DO2)与氧耗(oxygen consumption, VO2)保持动态平衡状态；而在危重特殊脑复苏患者，则可出现病理性氧供依赖性氧耗，即氧耗增加或减少，随氧供的增加或减少而变化，这反映了低氧及氧债的存在，从而有可能导致脑缺血、缺氧，脑组织损害。
有氧运动强度的评价方法和指标
有氧运动强度的评价方法和指标有氧运动对于提高心肺功能和身体健康具有重要意义，但只有适度的强度才能达到最佳效果。
以下是有氧运动强度的评价方法和指标：1.心率监测心率监测是评价有氧运动强度最常用的方法之一。
在运动过程中，心率可以反映身体对氧的需求和代谢状况。
一般来说，较低的心率意味着较低的代谢水平和运动强度，而较高的心率则表示较高的代谢水平和运动强度。
在有氧运动中，目标心率通常被设定为最大心率的60%-85%。
对于大多数人来说，最大心率可以通过公式220-年龄来估算。
在运动过程中，可以通过监测心率来确保运动强度在目标心率范围内。
常用的心率监测设备包括手表、手环等。
2.耗氧量测定耗氧量是指单位时间内身体消耗的氧气量。
在有氧运动中，随着运动强度的增加，耗氧量也会相应增加。
因此，耗氧量可以作为评价有氧运动强度的指标之一。
在实验室或专业健身场馆中，可以通过呼吸气体分析仪等设备来测定耗氧量。
而在日常生活中，由于条件限制，测定耗氧量不太现实。
但是，可以根据自己的运动感受来评估有氧运动的强度。
3.运动负荷量与运动强度运动负荷量是指运动强度和持续时间的乘积。
在有氧运动中，增加运动负荷量可以通过增加持续时间和强度来实现。
然而，对于不同的人和不同的运动项目，相同的运动负荷量可能具有不同的运动强度。
因此，需要根据个人情况和运动项目来确定适当的运动负荷量。
一般来说，较低的运动负荷量对应较低的运动强度，而较高的运动负荷量则对应较高的运动强度。
在制定有氧运动计划时，可以根据个人情况和目标来设定适当的运动负荷量。
4.自我感觉和疲劳程度自我感觉和疲劳程度是评价有氧运动强度的主观指标之一。
在运动过程中，可以根据自己的呼吸、肌肉感觉、疲劳程度等方面来评估运动的强度。
一般来说，较低的自我感觉和疲劳程度意味着较低的运动强度，而较高的自我感觉和疲劳程度则表示较高的运动强度。
在制定有氧运动计划时，可以根据自己的感受来调整运动强度。
如果感觉太轻松或太困难，可以适当增加或减少运动强度。
解读血气分析报告掌握呼吸功能与代谢状态
解读血气分析报告掌握呼吸功能与代谢状态血气分析报告是一种通过血液样本检测分析人体呼吸功能和代谢状态的检查手段。
通过了解血气分析报告的解读方法，我们能够更好地掌握自身的健康状况，以及判断是否存在呼吸系统或代谢相关问题。
本文将为您详细解读血气分析报告，帮助您更好地了解呼吸功能与代谢状态。
一、血气分析报告的基本信息血气分析报告主要包括以下几个方面的内容：动脉血气分析、静脉血气分析、pH值、氧气饱和度、二氧化碳分压、氧气分压、标准碳酸氢盐、碳酸氢根离子浓度、碳酸氢盐饱和度等指标。
这些指标反映了人体血液的酸碱平衡、氧气供应和二氧化碳排出等关键信息。
二、血气分析报告中的关键指标解读1. pH值：pH值是酸碱平衡的重要指标，正常范围为7.35-7.45。
如果pH值低于7.35，表示血液偏酸性，可能存在酸中毒的情况；而高于7.45则表示血液偏碱性，可能存在碱中毒的情况。
2. 氧气饱和度：指血红蛋白结合的氧气的比例，正常范围为95%-100%。
氧气饱和度低于正常范围可能意味着血液供氧不足，可能与肺功能障碍或心血管问题有关。
3. 二氧化碳分压：正常范围为35-45mmHg。
二氧化碳分压高可能表示二氧化碳排出不畅，存在呼吸性酸中毒的风险；过低则可能说明呼吸功能过强，存在呼吸性碱中毒的风险。
4. 氧气分压：正常范围为75-100mmHg。
氧气分压高可能表示氧气供应过剩，与心血管问题相关；过低则可能表示氧气供应不足，存在肺功能障碍或呼吸衰竭的风险。
5. 标准碳酸氢盐、碳酸氢根离子浓度、碳酸氢盐饱和度：这些指标反映了体液中其它酸碱平衡相关参数。
若出现异常情况，可能与肾功能异常、代谢问题等有关。
三、血气分析报告的临床应用血气分析报告是评估患者呼吸功能和代谢状态的重要工具，临床上应用较为广泛。
以下是一些常见的临床应用场景：1. 评估肺功能：通过血气分析，可以了解患者的氧气供应和二氧化碳排出情况，帮助医生判断是否存在肺功能障碍或呼吸衰竭。
动脉血气分析及临床意义
动脉血气分析及临床意义动脉血气分析及临床意义一、引言动脉血气分析是指通过对动脉血液中氧分压、二氧化碳分压、氢离子浓度及酸碱度等进行测量和分析，以评估患者氧合状态、通气状态、酸碱平衡及代谢情况的一种检查方法。
本文将详细介绍动脉血气分析的临床意义以及常见的相关指标。
二、动脉血气分析的临床意义1.评估氧合状态1.1 氧分压（PaO2）：反映了患者动脉血液中溶解态氧气分压的水平，用于评估肺功能和气体交换情况。
1.2 氧饱和度（SaO2）：反映了血红蛋白与氧结合的程度，是评估氧输送能力和组织氧供需平衡的重要指标。
2.评估通气状态2.1 二氧化碳分压（PaCO2）：反映了患者动脉血液中溶解态二氧化碳分压的水平，用于评估肺泡通气情况。
2.2 pH值：反映了血液的酸碱平衡情况，可间接评估通气状态是否正常。
3.评估酸碱平衡3.1 标准碳酸氢盐（HCO3-）：反映了血液中的碱储备情况，与代谢性酸碱紊乱相关。
3.2 酸碱平衡指数（BE）：反映了非呼吸性酸碱平衡情况，可评估代谢性酸碱紊乱的程度。
4.评估代谢状态4.1 氧合指数（OI）：用于评估ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者的病情及疗效。
4.2 氢离子浓度（pH）：与代谢状态密切相关，可评估酸中毒或碱中毒的程度。
三、附件本文档附带有以下附件：1.动脉血气分析检查报告样本2.动脉血气分析结果的解读表格四、法律名词及注释1.动脉血气分析：通过对动脉血液中氧分压、二氧化碳分压、氢离子浓度及酸碱度等进行测量和分析的检查方法，用于评估患者氧合状态、通气状态、酸碱平衡及代谢情况。
2.氧分压（PaO2）：血液中溶解态氧气分压的水平，用于评估肺功能和气体交换情况。
3.氧饱和度（SaO2）：血红蛋白与氧结合的程度，是评估氧输送能力和组织氧供需平衡的重要指标。
4.二氧化碳分压（PaCO2）：血液中溶解态二氧化碳分压的水平，用于评估肺泡通气情况。
5.pH值：血液的酸碱平衡情况的指标，用于评估通气状态是否正常。
心肺运动试验峰值摄氧量运动耐量评分标准-概述说明以及解释
心肺运动试验峰值摄氧量运动耐量评分标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述部分旨在介绍本文的研究对象以及心肺运动试验峰值摄氧量和运动耐力的概念。
心肺运动试验是一种常用的医学测试方法，通过监测受试者在运动过程中的生理参数变化，来评估其心肺功能。
而峰值摄氧量是心肺运动试验中的一个重要指标，它能够反映一个人在最大负荷下摄氧的能力。
运动耐量则是受试者在心肺运动试验中能够持续进行运动的时间或距离。
随着人们对健康和体能的重视，心肺运动试验峰值摄氧量和运动耐力的评估逐渐成为了一项重要的临床和科学研究手段。
通过对个体心肺功能的评估，我们可以更好地了解其身体的适应性和耐力水平，从而设计出更科学、个性化的运动和康复训练方案。
本文将以心肺运动试验峰值摄氧量和运动耐量评分标准为中心，探讨评估指标的制定和应用，并分析其在临床实践和科学研究中的意义。
通过详细介绍和分析，本文旨在为医学专业人士和科研工作者提供相关评估指标的依据，促进心肺功能的理解和进一步研究。
在下面的章节中，我们将先介绍心肺运动试验的基本原理和常见的测试方法，然后详细阐述峰值摄氧量和运动耐量的概念与计算方法。
最后，我们将总结目前已有的评分标准，并讨论其在不同领域和实践中的应用和意义。
通过阅读本文，读者可以全面了解心肺运动试验峰值摄氧量和运动耐量评分标准的制定和应用，从而更好地应用于临床实践和科研工作当中。
1.2 文章结构文章结构部分的内容可以描述文章的整体结构和各个部分的主要内容。
以下是可能的内容：文章结构：本文共包括引言、正文和结论部分。
引言部分：引言部分主要对文章的背景和研究领域进行概述，并明确文章的目的。
首先，介绍心肺运动试验在健康评估和运动生理学研究中的重要性和应用。
接着，说明峰值摄氧量和运动耐力是心肺运动试验中的两个重要参数，并阐述为什么对它们的评估标准具有重要意义。
最后，明确本文的目的，即制定心肺运动试验峰值摄氧量运动耐量评分标准。
正文部分：正文部分分为三个小节，分别介绍心肺运动试验、峰值摄氧量和运动耐力。
选修 危重病学 课件 4 氧供需平衡
36
Ann Emerg Med. 2007;49:88-98.
氧供依赖
37
病理性氧供依赖
38
39
40
氧供需平衡
1
2
4
氧输送：DO2
5
氧的摄取：呼吸系统
6
氧的输送：循环系统
7
氧的载体：Hb
8
氧与Hb的结合、分离
9
SaO2与SvO2
10
氧离曲线的影响因素
11
100ml血液中的氧含量
12
氧消耗：VO2
13
常规监测能得到CO、SvO2吗?
14
肺动脉导管 Pulmonary artery catheter
27
组织缺氧监测：
• SVO2 • 乳酸 • 胃粘膜PHi
低氧血症监测：
• PaO2 • SpO2
28
关注微循环
29
隐藏在微循环中的致病机制
单独或组合,可能是严重脓毒症导致急性器 官功能障碍主要的决定因素：
• 组织缺氧 • 广泛的内皮细胞损伤 • 凝血链的激活 • 微循环和线粒体窘迫综合征(MMDS)
Krogh 的毛细血管氧弥散概念模型
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临床微循环障碍常见表现
• 低血压 • 心动过速 • 少尿 • 脑病 • 肢体湿冷 • 末梢毛细血管充盈慢 • 代谢性酸中毒（乳酸性）
32
新的微循环监测技术
OPS技术 正交偏振光成像
SDF技术 侧流暗视野成像
33
监测舌下微血管
34
35
Ann Emerg Med. 2007;49:88-98.
Rivers. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377.
全身氧代谢理论
全身氧输送理论
氧需
氧 摄 取 率
氧输送
氧耗
氧供和氧耗的关系 DO2依赖区 DO2临界值 DO2非依赖区
全身氧输送理论
失血、心包填塞
DO2依赖区 DO2非依赖区
VO2
乳酸
氧债 DO2临界值
氧供和氧耗的关系
生理性氧供依赖 病理性氧供依赖 -Ⅰ型 DO2和VO2持续线
性关系，无平台期， DO2/VO2斜率变小 -Ⅱ型 DO2临界值增加
全身氧输送理论
生理性氧依赖
VO2
Ⅱ型病理性氧依赖 DO2临界值增加
Ⅰ型病理性氧依赖 无平台期
DO2
氧供与氧耗的关系
非炎症反应状态 炎症反应状态
全身氧输送理论
失血性 心源性休克 梗阻性
VO2
分布性休克
炎症反应状态
非炎症反应状态
DO2临界值
氧债以及DO2/VO2关系的识别
全身氧代谢指标：动脉血乳酸升高、SvO2下降 全身氧负荷试验 局部组织氧代谢指标：花斑、末梢皮温 器官功能评估：肾
氧代谢基本概念
氧输送：单位时间内由心脏向全身组织输送氧的总量 氧消耗：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量 氧需：机体为维持氧代谢对氧的需求量 氧债：氧耗与氧需之差（组织缺氧） 氧摄氧率：单位时间内组织对氧的利用率
氧代谢公2*0.0031
>40%心外按压有效 >72%自助循环恢复 >80%CPR成功、CNS预后差
SvO2、ScvO2影响因素
导管位置 镇静、镇痛、肌松 体温、寒战 动脉氧分压（>200mmHg) 脑代谢
分析
结合上述ScvO2影响因素分析 ScvO2的高低与乳酸是否匹配 ScvO2的高低与CO是否匹配
氧供氧耗课件2019整理版
无重复吸入面罩
FiO2可以达到0.8～ 0.95，注意观察，防
止病人出现呼吸困难
普通面罩，FiO2可达 到0.55，低于6L/min 导致二氧化碳蓄积
无创给氧法
Venturi面罩
FiO2在0.24～0.50 调节，可控性好
口鼻咽导管法
利用口鼻咽腔作为氧的储备腔 在相同的氧流量下，口鼻咽导管
氧疗不能消除根本病因，不能替代对原发疾病的 治疗，只能一定程度改善或预防组织缺氧所致的 器官功能损害。
氧治疗
氧疗的方法
无创给氧方法 鼻导管给氧法 面罩给氧法
普通面罩 储氧面罩 部分重吸入面罩 无重复吸入面罩 Venturi面罩
改善氧合的辅助措施 无创正压通气（NPPV）
有创给氧方法 鼻咽导管给氧法 气管导管给氧法 气管切开导管法 改善氧合的辅助措施 连续气道正压或呼气末正压通气 （CPAP/PEEP）
[1]成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 [2]低血容量休克复苏指南(2007)
缺氧
氧供和氧耗调控的方法
降低氧需求 增加氧供应
氧治疗
机械通气 镇静、镇痛 控制体温 …
降低氧耗，改善 组织灌注，预防 组织缺氧性损害
增加心排血量 提高红细胞数量 提高动脉血氧饱和度 控制肺部感染、化痰、
氧耗降低
镇静药、镇痛药或肌肉松弛药可降低细胞代谢率 组织摄氧障碍
氧供
CO
Hb
SaO2
氧供的决定因素
肺部摄氧— 血液携氧 — 循环运氧 — 组织用氧
乏氧性 缺氧
血液性 缺氧
循环性 缺氧
组织性 缺氧
缺氧的原因和血氧指标的变化特点
低张性缺氧
氧代谢是血流动力学管理的目标
小结
保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键 中心静脉氧饱和度ScvO2 混合静脉血氧饱和度S O2
动静脉CO2分压差P( -a)CO2
监测的转向
氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人 的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以 往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。
改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治 疗的基本目标
从下肢和躯干 回流的血液
危重病共同通路
组织氧代谢障碍 各种危重病人均易发生以氧供不足 及氧摄取利用受限为特征的氧代 谢障碍
血流动力学管理的要素
氧供 氧摄取 氧利用 氧耗 氧供需平衡
氧输送(DO2, Oxygen delivery)
指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量
同名：氧转运 氧供 DO2 =CaO2×10×CO CaO2 = 1.34×Hb×SaO2 + PaO2×0.003
DO2 : CO Hb SaO2
正常值1000ml·min-1
传统方法－用压力来推导前负荷的前提条件
导管位置 正确
无二尖瓣 疾病
心室顺应性 心室无几何
正常
变形
PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV ≈ LV Preload
压力不再是液体容量反应性的指标
症结: CVP 和 PAOP(PAWP) 是容量状态的不良指标
VO2
——————————————
CO×Hb×1.34×10
SvO2 降低的原因<0.60
低CO/CI：低血容量，左室衰竭 低氧饱和度：肺功能不全 低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常 高氧耗
SvO2 升高的原因>0.80
脓毒症， 硬化症 解剖性动静脉分流
动静脉CO2分压差
血氧评估及临床意义ppt课件
3、P(A-a)O2 中度增大的低氧血症： 一般吸纯氧可以纠正,COPD。
4、P(A-a)O2 和 PaCO2 同时增加的低氧血症： 则表明肺泡通气障碍与肺泡气体交换障碍二者都存在的。
说明该患者低氧血症的原因与其肺的气体交换障碍无关，肺通气 交换没有问题，仅仅肺泡通气降低所致。
PaO2、PaCO2变化可判断呼吸衰竭 ：
1、Ⅰ型呼衰：PaO₂< 60mmHg、PaCO₂≦ 45mmHg (排除肺外的右向左分流.760mmHg大气压.平静不吸O₂的状态下）
2、Ⅱ型呼衰：PaO₂< 60mmHg、 PaCO₂> 50mmHg。 (760mmHg大气压.平静不吸O₂的状态下)
5、利用氧含量计算心输出量，判断左向右分流的先天性心脏病
6、利用氧含量计算肺内分流率
氧饱和度
sO2 =
cO2Hb cO2Hb + cHHb
× 100 %
氧合的血红蛋白分数
FO2Hb =
cO2Hb cO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb
【SaO2 正常范围】 93~98%
SaO2：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的 最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合的最 大氧量的百分比。
【正常健康成人】＜ 1.5 mmol/L （＜13.5 mg/dL) 【劳累过度时】10 ～15 mmol/L (90 ～ 135 mg/dL)
【危重病人病理乳酸水平】 Lac 2.0 ～5.0 mmol/L (18 - 36 mg/dL) 高乳酸血症 Lac ＞ 5.0 mmol/L (＞36 mg/dL) 且PH值降低，则为乳酸酸中毒
脑组织氧供需平衡监测的进展
脑组织氧供需平衡监测的进展第四军医大学西京医院麻醉科（710032）陈绍洋王强熊利泽摘要：维持脑氧供需平衡，对脑保护和脑复苏具有重要的意义。
脑氧代谢率(CMRO2)、颈内静脉血氧饱和度(S iv O2)、局部脑氧饱和度(S r O2)、脑动脉氧含量差(AVOO2)、脑组织氧分压(P bt O2)和正电子断层扫描等是监测脑组织氧供需平衡较常用的可行的方法。
它有助于指导脑损伤和脑复苏的治疗，评估低温、药物和过度通气等各种治疗措施对维持脑氧供需平衡的效果，并为预后的判断提供依据。
关键词：脑保护；脑氧供需平衡；监测；评估一、脑组织氧供需平衡监测的意义及方法（一）脑组织氧供需平衡监测的意义传统上，多依赖临床表现、颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)监测来指导脑复苏病人的治疗。
但是，由于ICP和CPP缺乏脑血管阻力的信息，即使ICP正常时，脑循环不一定也正常；CPP正常或升高时，脑循环灌注也不一定是正常的。
脑血流量(CBF)测定尽管在反映脑血流动力学方面比CPP准确，但它只是一个单纯的血流动力学参数，不能反映脑代谢状况。
脑的缺血与否是相对于脑代谢而言的，即不管CBF多少，只要血液供应能够满足脑代谢需要，则意味着脑循环正常，否则为脑缺血。
事实上，脑中不同部位CBF和脑氧代谢率（CMRO2）并不相同。
正常情况下，通过血流代谢耦联(flow--metabolism coupling)以及压力-流量调节(pressure-flow regulation)机制，使CBF和CMRO2之间维持平衡，即CBF/CMRO2之比在15-20，称为脑氧供需平衡。
机体正常状态下，氧供(oxygen delivery, DO2)与氧耗(oxygen consumption, VO2)保持动态平衡状态；而在危重特殊脑复苏患者，则可出现病理性氧供依赖性氧耗，即氧耗增加或减少，随氧供的增加或减少而变化，这反映了低氧及氧债的存在，从而有可能导致脑缺血、缺氧，脑组织损害。
脑氧代谢和脑能量代谢
Hippokratia, 2008, 12(4): 198-204. J Neurosurg Pediatrics, 2009, 4(4): 339-344.
药物脑保护机制
抑制细 胞凋亡
抑制钙2+ 内流
清除自由基、 抑制过氧化
反应
脑保护 作用
抑制炎 症反应
减轻兴奋 性氨基酸
堆积
药物在脑保护中的应用
2. 钙离子拮抗剂 I级临床循证医学证据
尼莫地平（尼莫同）
临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑 损伤病人和tSAH病人的药物
江基尧. 脑保护药物治疗颅脑损伤的现状与展望(专家论坛)。中华创伤杂志， 2006, 22：241-242. 江基尧，徐蔚，朱诚. 钙拮抗剂在颅脑创伤治疗中的应用。见: 江基尧 朱诚, 罗其中 主编. 颅脑创伤临床
Narayan RK, Michel ME. Clinical trials in head injury. J Neurotrauma, 2002, 19: 503-557.
9. 其他神经营养药物
神经生长因子、脑活素等多肽类营养药物都未 行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚 无法判断
药物治疗的专家指导意见
55%-75%
➢降低？ ➢升高？
Sjv02可直接、准确、可靠地反映脑氧供需状态 影响因素：CBF、ICP、MAP、PaC02
Stocchetti N, Paparella A, Bridelli Fet al. Cerebral venous oxygen saturation studied with bilateral sample in the internal jugular veins. Neurosurgery, 1994, 4(1):38.
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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心输出量
如果动脉血氧含量已达最佳程度，那么 需要适当的心输出量以确保氧输送到组织 中。心输出量＝心率×每搏输出量。
DO2=CO×[(SaO2×HB×1.38)+(PaO2×0.0031)]
心室前负荷和每搏输出量的关系
在增加前负荷（初长度）时，心肌收缩力加强， 搏出量增加，每搏功增大。
前负荷的测定
氧运输能力 (%)
Arterial Oxygen Transport (%)
120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
血液稀释
血液浓缩
2.5
28.5
45
65
红细胞压积 (%)
Sunder-Plassmann, L. et al., Anaesthesist 20 (1971): 172-180 Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilution
氧饱和度与氧分压的关系 （氧分压决定船的定员）
100 90
• SaO2—Hb与氧结合的程度。
解离曲线的 3、6、9法则 PO2在60mmHg 以下SaO2锐减
60 PaO2提高到100 以上并非有益 PO2 0 30 60 80 100
影响氧解离曲线的因素
动脉氧含量
CaO2反映了动脉血循环中可以获得的氧， 而不是指输送到组织或者被组织消耗的 氧。当血流通过毛细血管时，细胞摄取 溶解氧，血红蛋白就继续释放足够的氧， 以满足机体的需求。
失血性低血容量休克氧动力学和血乳酸的临床评估作用.中国实用外科杂志， 2000，20（7）、0：401-403
胃肠粘膜内pH值（Phi）
• 通过测定胃肠道内PCO2（能代表粘膜内PCO2 ）与动 脉血HCO3-值代入下列公式算出pHi值： • pHi＝6.1＋log[动脉HCO3-/(0.33×PiCO2)] • 胃肠粘膜pHi，能反映局部组织灌注和供氧的情况。 反映组织是否存在缺氧。Байду номын сангаас• pHi是反映机体氧供需平衡较敏感的指标。
肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况
△CI≥15% △CI＜15%
Osman et al. Crit Care Med 2007
CVP与容量的相关性
CVP与容量的关系
容量的反应性
曲下面积RCU
结
论
• CVP与循环容量没有相关性， • CVP不能预测液体的反应性。 低CVP可以有容量不足或容量超负荷， 高CVP也可以有容量不足。也就是说，没有 一个准确的点告诉医生病人是干和湿。
利用氧障碍
救 治 目 标
尽早去除休克病因的同时，尽快恢 复有效的组织灌注，以改善组织细胞的 氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的 细胞功能。
肺换气与组织换气
氧 供
根据Henry定律，气体在溶液中溶解的量与该气体的分压成正比， 与温度成反比。温度为37℃时，氧的溶解度为0.003ml(100ml.mmHg)
O2ER = VO2/DO2
O2ER = VO2/DO2
结果提示
• 临床上的氧耗增加，就是指偿还氧债的时期 • 氧耗没有增加，指氧债未偿还。 氧债的多少决定了病人的复苏效果 • 监测终点（组织水平）。
氧输送
氧输送是指将一定数量的氧气运送到组 织中，是氧平衡的组成成分，通常状况下， 氧输送的数量比组织需求大3－4 倍。
细胞浆 GLU 2丙酮酸
无氧代谢 有氧代谢
线粒体 三羧酸循环 CO2 H2O
36ATP
2ATP
乳酸
血乳酸与休克死亡率
• Coast等对不同休克病人进行分析表明 • 血乳酸＜1.4mmol/L，病死率为0 • 血乳酸＜4.4mmol/L，病死率为22% • 血乳酸4.4～8.7mmol/L，病死率为78 % • 血乳酸＞8.7mmol/L，病死率为90 % • 血乳酸＞13mmol/L，病死率为100 %
Coast TJ ,Smith JE,Lockey D,et al,Early increase in blood lactate following injury[j],JR Army Med Corps,2002,14(2):140-143
血乳酸与休克死亡率
• 国内的研究也证实休克患者血乳酸值明显升 高；如在24小时内恢复正常，生存率为 100%；如48小时仍未恢复则仅为14%。
后负荷与心室功能
每 搏 量
决定后负荷的因素 • 射血量 • 心室大小 • 室壁厚度 • 血管阻力
后负荷
外周阻力
在心肌初长度、心肌收缩力和心率都不变的 情况下，如果大动脉血压增高，等容收缩期室内 压的峰值将增高，结果使等容收缩期延长而射血 期缩短，射血期心室缩短的程度和速度都减小， 射血速度减慢，搏出量减少，反之，大动脉血压 下降，则有利于心室射血。
动态指标
每搏量变异度SVV
SVV =
SVmax - SVmin SVmean
正常值＜13％
Br J Anasth 2005;95:746-55 Fliud rensponsiveness in cardiac surgery patients
心室顺应性的影响
顺应性下降
• • • • • • • • 僵硬心室弹性下降 缺血 后负荷增加 收缩力下降 限制性心肌病 胸内压增加 心包内压增加 腹压增加
混合静脉 血 氧饱和度 1.心输出量 2.血红蛋白浓度 3.动脉血氧饱和度 4.氧耗
器官灌注指标
动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感 的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征 象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清 除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情 况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。
中心静脉血氧饱和度（ScvO2）与SvO2 有一定的相关性，在临床上更具可操作 性，虽然测量的ScvO2值要比SvO2值高 5%-15%，但它们所代表的趋势是相同的， 可以反映组织灌注状态。
Goodrich C.Crit Care Nurs Clin North Am.2006 Jun;18:203-9 Rivers EP,et al. Curr Opin Crit Care 2001;7:204–211. Dueck MH,et al. Anesthesiology 2005; 103:249–257 Ladakis C,et al.Respiration. 2001;68:279-85. Marx G,et alCurr Opin Crit Care 2006;12: 263 –268.
前负荷通常用心室舒张末压力（EDP） 来评价，EDP用来传递和反映心房压，而 心房压又可以通过中心静脉压或者肺动 脉压评估，因此，右心室前负荷通过测 定中心静脉压评估，而左心室前负荷是 通过测定肺动脉楔压来评估。
肺动脉漂浮导管
中心静脉压监测
CVP反映右心室舒张末 压，都是反映前负荷的压 力指标。CVP 8-12 mmHg， 在临床上广泛应用，
理论的器官压力-流量关系
微循环的灌注
组织缺氧
• 血液分布及弥散障碍等也与组织缺氧有关。 如休克时的微循环障碍、组织水肿等。
氧供需平衡的评估
混合静脉血氧饱和度（SvO2）
一般情况下，SVO2的 范围约60%-80%.在严重 感染和感染性休克病人 SVO2<70%提示病死率明 显增加。
SV02
小 结
氧代谢与氧供需平衡的评估
昆明医科大学附属二院重症医学科 黄青青
氧输送基础知识 氧供与氧摄取率 氧 耗
休克的病理生理
休克的主要病理生理改变是有效循环 血容量急剧减少导致组织低灌注，无氧 代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤， 以及内毒素移位，细胞损伤，最终导致 MODS。
心排量不足
低血氧含量
组织灌注不足 （血流分布不均）
Paul E. Marik, Michael Baram and Bobbak Vahid. Chest 2008;134;172-78
关键点-容量的反应性
功能性血流动力学监测
• 容量：CO、SV、SVV、PPV等； • 流量：主动脉血流、腔静脉塌陷（超声 多普勒）等；
Critical Care 2005, 9:566-572 (DOI 10.1186/cc3927)
影响组织氧供的因素
O2ER = VO2/DO2
氧摄取率 (O2ER)
• O2ER组织从血氧中摄取氧的能力 • O2ER= VO2/DO2=[CaO2-CvO2]/CaO2（ O2ER%=1SVO2); • O2ER增加＞30%，氧输送不能满足组织代谢的需 求，即病人氧需求增加。 • O2ER降低＜22%，病人有氧摄取缺陷。
• 当DO2减少而组织细胞的摄氧能力正常或增加 时SVO2降低，提示机体无氧代谢增加。反之 SVO2升高；它是反映组织用氧能力及组织氧 供需动态平衡的指标。
SV02
• 当组织器官氧利用障碍或微血管分流增 加时，可导致SVO2升高，尽管此时组织的 氧需求量仍可能增加 • 当机体细胞发生摄氧障碍时，SvO2仍可 保持相对正常的状态（氰化物中毒）。
氧 供
氧
耗
氧
耗
VO2可通过混合静脉血氧饱和度(SvO2) 计算，SvO2反映机体全身各器官氧耗的综 合状况，因此即使部分器官组织发生低灌 注缺氧也不会对SvO2产生太大的影响。
氧供与氧耗之间的关系
正常情况下，机体的氧供明显高于氧耗（对缺 氧提供了一个相对较大的氧储备空间—即安全范 围），为机体代谢提供了有力的保障。在相关试 验中发现，机体摄氧能力可提高12倍而心输出量 仅提高6-7倍；因此为适应代谢需要机体的氧摄 取率(O2ER)会相应的增高。
氧在血液中存在形式
物理溶解—1.5%，化学结合—98.5%。 O2的结合形式是氧合血红蛋白（HbO2）。 血红蛋白的结构与性质