尿路感染课件

上尿路感染（主要是肾盂肾炎） 下尿路感染（主要是膀胱炎、 尿道炎） ⒊ 复杂性和非复杂性尿路感染 ⒋ 初发和再发
复杂性和非复杂性尿路感染
根据有无尿路功能上或解剖上的异常，尿路感染分 为复杂性和单纯性尿路感染。 复杂性尿路感染是指： ①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流 不 畅；尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等； ②尿路有异物，如结石、留置导尿管等； ③肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿 路感染。 单纯性尿路感染:不伴有基础疾病/易患因素。
性者多为膀胱炎；
④膀胱灭菌后尿标本细菌培养阳性者多为肾盂肾 炎，阴性者多为膀胱炎
⑤治疗6周后再次复发者或单剂抗菌治疗无效者
染
多为肾盂肾炎，否则多为膀胱炎
鉴别诊断
尿
1.慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎持续不愈超过半年，同时伴有下列情况之
路 一者，可诊断为慢性肾盂肾炎： ①静脉肾盂造影示肾盂、肾盏变形、缩窄 ②肾外形凹凸不平，且两肾大小不等
>5个/HP，且涂片找到细菌者
感
③膀胱穿刺尿细菌培养阳性
必须符合上列指标之一者才能确诊
染
尿
肾盂肾炎(上尿路感染)和膀胱炎与尿道炎(下尿路感染)
定位诊断
路
①有全身感染中毒症状伴腰痛、肾区叩击痛多为 肾盂肾炎，否则多为膀胱炎
②或尿中有白细胞管型者多为肾盂肾炎
③尿抗体包裹细菌检查阳性者多为肾盂肾炎，阴
感
尿
50岁以下罕见，特别是年龄<40岁患者罹患尿路感染，
细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列
路
腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因
此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染
染 4.蛋白尿 多为微量或轻度蛋白尿
实验室和特殊检查
尿 细菌学检查 1.细菌定性检查 （1）尿涂片镜检细菌法
路 （2）Griess硝酸盐还原试验 2.细菌定量培养 新鲜清洁中段尿细菌培养菌落计数 大于105个/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿
感 假阳性：①收集尿标本时，无菌操作不严格或污染； ②尿标本超过1h后才接种和检查
感染途径
血行感染：细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾脏和其他尿 路引起感染，该感染途径少见，仅占3%以下。血行感染比较 多见于新生儿，或金黄色葡萄球菌败血症患者的血行性肾感 染。
淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管 有多数交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通。当盆腔 器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。 这种感染途径更为少见，甚至于这种感染途径是否存在，目 前也有争论。
感 ③肾小管功能有持续性损害
染
尿 2. 尿道综合征
鉴别诊断
凡有尿频、尿急和(或)尿痛的症状，3次细菌定量 培养阴性，排除尿路结核菌、真菌和厌氧菌感染， 路 可确诊为尿道综合征
尿道综合征可分为：
①感染性尿道综合征：由细菌外其它的微生物所致， 感 尿白细胞增多
②非感染性尿道综合征：多见于中年妇女，病因不 明，可能与焦虑性抑郁症有关，无白细胞尿
给药、氟喹诺酮类
肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖
感
苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素
热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮
类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉
染
维酸
疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周
慢性肾盂肾炎
尿
慢性肾盂肾炎急性发作期
路
心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者
选用SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西 林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类
感
疗程14天
染
急住院性治肾疗 盂肾炎
尿
适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、
或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇
根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：
路
可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类、广 谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类±氨基糖苷类注射
上行感染的根据
①尿感的常见致病菌多为肠道内平时寄生菌群； ②女性尤其已婚女性发生尿感率特别高； ③尿感再发者，尿道口周围细菌较对照组多，其菌株与引起尿感者相 同。 ④细菌进入膀胱后，30~50%可经输尿管上行引起肾盂肾炎，其机理与 返流有关。 ⑤ 髓质易发生感染的原因：肾髓质血供少，高渗、氨浓度高，影响吞 噬细胞和补体活力，血清杀菌能力差，易造成感染。
泌尿系统畸形和结构异常 尿路器械的使用 尿道内或尿道口周围有炎症病灶 机体抵抗力差 有些人因遗传关系尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷
（如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多）
病理
急性膀胱炎(acute cystitis)：粘膜充血、潮红、上皮 细胞肿胀、粘膜组织充血、水肿和白细胞浸润。较重 者有点状或片状充血
染
以长期小剂量抗菌药物控制性治疗
复杂性尿路感染
尿
住院治疗
适用于重度感染或/和疑及菌血症者 路 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：
静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、 碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类 感 热退后序贯继以口服剂 总疗程14－21天，至少10－14日
染
男性尿感
治疗原则为：
路 ①常需两类药物联合使用
②疗程应适当延长，通常2-4周，如无效呵将细菌敏 感的抗生素分为2-4组，交替使用。每组抗生素使
感 用一个疗程，疗程完毕停药3-5天后使用另外一组 药物，共2-4个月，如无效或再发可使用长期抑菌 疗法，以保持小便无菌状态
染
复杂性尿路感染
尿
首要治疗在于尽可能去除复杂因素
假阴性：①近7天内使用过抗生素；②尿液在膀胱内 染 停留时间不足6h；③消毒药混入尿标本中；④病
灶和尿路不相通
特殊检查
尿
影像学检查Βιβλιοθήκη Baidu
路
IVP检查的适应证：
①尿路感染反复发作
感
②复杂性尿路感染
③肾盂肾炎治疗无效
染
诊断和鉴别诊断
尿 诊断 诊断标准：①新鲜清洁中段尿细菌定量培
养菌落数≥105/ml
路
②清洁离心中段尿沉渣白细胞
感
②前者肾小球功能损害较明显；而后者肾小管功能
损害较明显
③前者肾脏影像学检查常表现为双肾实质弥漫性病
变，或双肾对称性缩小，而后者则常有集合系统
染
炎症表现或双肾不对称性缩小
治疗
尿
1. 一般治疗
多饮水，口服碳酸氢钠片
路 2. 抗感染治疗 尿路感染抗生素选用原则： ①选用对致病菌敏感的药物，在获得细菌学检查或药
直接感染：周围脏器的感染性炎症时，病原菌直接侵入
细菌的致病力
细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重 要致病力。细菌表面有菌毛，能与尿路上皮细胞的特 殊受体吸附。只有少数致病能力强的细菌才能引起急 性非复杂性尿感，相反，急性复杂性尿感，则不一定 都由致病力强的细菌引起。 细菌细胞壁抗原(O抗原)： 1、2、4、6、7、25、50、75 细菌荚膜抗原(K抗原)：
急性单纯性下尿路感染初发患者，
治疗宜用毒性小、口服方便，价格
较低的抗菌药物，疗程通常为3～5
染
天。
尿路感染的抗菌治疗原则
尿
急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的 患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般
路 2～4周；热退后可改为口服给药。反复 发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需 4～6周。
感 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面 尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或 功能异常者，应予以矫正或相应处理
尿路感染
流行病学
普查发病率:0.91% 女性发病率:2.05% 1岁以前发病率:1% 1岁以后发病率:1.2%(女)0.03~0.04%(男) 已婚女性:5%，孕妇发生率约为10.2% 60岁以上10~12%(女)，7%(男)
类型
⒈ 有症状和无症状尿路感染 ⒉ 上尿路感染和下尿路感染
由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养
路
及药敏结果选用抗菌药物
门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染
口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺
感
酮类 ，SMZco适用于敏感菌所致感染
疗程10－14天
▪ 孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素
▪ 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予
感 敏结果前，选用针对革兰阴性杆菌的抗生素 ②抗生素在尿和肾脏内的浓度要高
染 ③选用对肾脏损害和副作用较小的药物 ④严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药
尿路感染的抗菌治疗原则
尿
给予抗菌药物前留取清洁中段尿，
路
做细菌培养及药敏试验。初治时按
常见病原菌给药；获知药敏试验结
果后，必要时调整用药。
感
①输尿管和膀胱连接处活瓣
②尿液排泄
③前列腺分泌物
感
④其他尿路免疫防御体系等
（三）易感因素
1．尿路梗阻 各种尿路梗阻是尿路感染最重要的易感因素
2．膀胱输尿管返流及其它尿路畸形和结构异常
染
3．器械使用
4．女性尿路解剖生理特点
5．机体抵抗力减弱
6．其它不利因素
感染途径
上行感染：绝大多数尿感是由细菌上行感染引起，即细菌经尿道上行至膀胱，乃 至肾盂引起感染。
混合感染可发生于长期抗生素治疗、尿路器械
检查以及长期留置导尿管患者
感
厌氧菌和真菌感染可发生于长期留置导尿管、
肾移植以及机体抵抗力极差者
结核分枝杆菌、沙眼衣原体、病毒等也可导致
染
尿路感染
病因和发病机制
二、发病机制 尿 （一）感染途径
1．上行感染
2．血行感染
3．直接感染
路
4．淋巴道感染
（二）机体防御机制
染
急性单纯性膀胱炎
尿
病原菌绝大多数为大肠埃希菌
路 治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物
▪ 门诊治疗
▪ 3日疗法：选用SMZco、阿莫西林、阿莫西林/克拉
维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等
感
▪ 7日疗法：呋喃妥因
▪ 单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g
▪ 有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选
急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis) ：肾盂肾盏粘 膜充血、水肿、表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小 的脓肿。炎症剧烈时可有广泛性出血。肾锥体和肾乳 头坏死；较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕
慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis)
临床表现
一、膀胱炎
尿
无明显全身感染症状
典型表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适等膀胱刺激 症状
路
尿常规检查可见脓尿、尿细菌培养阳性 约30%以上急性膀胱炎为自限性
二、急性肾盂肾炎
感 （一）一般症状 发热、寒战、体温多在38～39℃之间，也可高达40℃以上。伴头痛、 全身酸痛及食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状
染 （二）泌尿系症状
初发和再发
初发 再发:复发和再燃
复发：再次发生的尿路感染与前次尿路感染的细 菌为同一菌株。多6周内 再燃：由与前次尿路感染不同菌株引起的尿路感 染。多6周后
病因和发病机制
尿 一、病原菌
大肠埃希菌约占门诊尿路感染病人的90%，住 院尿路感染病人的50%
路
约5%—10%尿路感染由革兰阳性细菌引起主要 为粪链球菌和葡萄球菌等
染
用多西环素100mg bid×7日或阿奇霉素1.0g单剂口
服
急性单纯性膀胱炎
尿
▪ 7日疗法适用于
➢ 症状持续时间>7日
路
➢ 近期尿路感染史
➢ 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者
➢ 年龄>65岁
感
➢ 孕妇
✓ 宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素
✓ 避免应用氟喹诺酮类及多西环素
染
急性肾盂肾炎
尿
门诊治疗
适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶
机体的防御机能
尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌 男性在排尿终末时，排泄前列腺液于后尿道，有
杀菌作用 尿路粘膜有杀菌能力，可分泌有机酸和IgG、
IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌 尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，尿过于
低张或高张，均不利于细菌生长
易感因素
尿路的复杂情况，致尿流不通畅，尿感发生率较正常者 高12倍，称复杂性尿感。如梗塞，异物，肾实质病变
常有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适等膀胱刺激症状。 肋脊角及输尿管压痛点有压痛和（或）肾区叩击痛
实验室和特殊检查
尿
尿液检查 外观浑浊，可有腐败味。 1.血尿
路 2.白细胞尿 （1）尿白细胞计数 尿白细胞增加是尿路感染的 敏感指标
感 （2）尿白细胞排泄率 1h正常人尿中白细胞数＜ 20万个/小时，白细胞数＞30万个/小时为阳性 3.管型尿 肾盂肾炎----白细胞管型
染
尿
3.肾结核
鉴别诊断
路 ①结核中毒症状
②肾外结核病灶存在
③膀胱刺激症状明显
感
④反复进行尿细菌学检查可发现结核分枝杆菌
⑤一般抗生素治疗无效。静脉肾盂造影发现肾实 染 质虫蚀样缺损有助于诊断肾结核
鉴别诊断
尿
慢性肾炎
路
浮肿、蛋白尿不明显时可误诊为慢性肾盂肾炎， 临床应予鉴别：
①前者少见尿频、排尿不适，细菌学检查阴性，而 后者常有尿频、排尿不适，细菌学检查阳性