尿路感染 教学查房
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感染性：有白细胞尿，由衣原体、支原体等感 染引起。
非感染性：无白细胞尿，可能与精神焦虑、妇 科或肛周疾病等有关。
肾结核
知识点
❖ 尿路刺激症状更重，一般抗生素无效； ❖ 尿沉渣查到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性。 ❖ 静脉肾盂造影有“虫蚀样”特征性改变。
慢性肾小球肾炎
知识点
慢性肾盂肾炎需要与其鉴别； 不同程度蛋白尿、血尿、水肿、高血压病史； 以双侧肾脏受累，肾小球功能受损为主。
知识点
慢性肾盂肾炎诊断
反复发作的尿路感染病史（50%以上）
1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等； 2）静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄； 3）持续性肾小管功能损害如夜尿增多、低比重尿 、尿NAG和ß2-MG升高
具备上述第1和2条的任何一项，再加第3条即 可诊断慢性肾盂肾炎
问题4 该患需行哪些相关检查进一步 明确诊断？
问题 2 膀胱刺激征患者的体格检查要点包括 那些？
体格检查
体温 血压测量 肾脏和膀胱触诊及叩诊 输尿管压痛点、肋脊角及肋腰点压痛点
输尿管点：上（脐水平腹直肌外缘）中（髂前上棘水平腹直肌外缘） 肋脊点：背部第12肋骨与脊柱交角的顶点 肋腰点：背部第12肋骨与腰肌外缘夹角的顶点 季肋点：前肾点，第10肋骨前端，相当于肾盂位置
知识点
全身感染性疾病
流感、疟疾、败血症、伤寒等
腹部器官炎症
急性胆囊炎、女性附件炎等
尿常规和尿细菌学检查可鉴别
问题 6 患者病情反复发作、慢性进展，可能 的原因有哪些？
1.早期尿感反复发作，其原因可能为患者 处于育龄期，与经期免疫力下降、性生 活活跃，妊娠期胀大子宫压迫输尿管是 尿液排除不畅有关
假阴性可见于： 近7天内用过抗菌药； 尿液在膀胱内停留不足6小时； 收集中段尿时，消毒剂混进标本内； 饮水过多，尿液被稀释； 感染灶排菌呈间歇性
问题5 尿路感染需与那些疾病鉴别？
尿道综合征 肾结核 慢性肾小球肾炎 全身感染性疾病
尿道综合征
知识点
分为感染性和非感染性，均有尿路刺激症状， 无真性细菌尿
胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌 尿； 如两次均为≥ 105／ml，且为同一菌种，即使无 症状也可诊断； 尿含菌量104-105／ml，可疑阳性，需复查； 尿含菌量 ＜104／ml，可能污染。
细菌检查的假阳性和假阴性
假阳性可见于： 中段尿的收集不合格，尿标本被污染； 标本在室温下放置超过1小时； 实验错误。
尿频程度？ 尿频是否伴有尿急尿痛？ 尿痛部位和时间 伴随症状：发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难等 发病诱因：劳累、受凉、经期，导尿、流产等 有无慢性病：结核、DM、肾炎、结石等 是否反复发作
单纯尿频的鉴别
知识点
生理性尿频： 多尿性尿频 神经性尿频 膀胱容量减少性尿频 尿道口周围及邻近器官病变导致尿频
尿常规检查 尿渗透压测定 尿细菌检查 尿NAG和ß2-MG检查 血液检查：血常规、血糖、肾功能、肾
脏彩超检查
知识点
尿渗透压：参考值6001000mOsm/(kg.H2O)
极限值 400-1400mOsm/(kg.H2O) 留取方式：？？禁水8小时
硝酸盐还原试验
原理：大肠埃希菌等格兰阴性细菌可使尿内 硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法敏感性70%以 上，特异性90%以上。
细菌学检查
（2）尿涂片细菌检查 新鲜清洁中段尿沉渣涂片，未染色的尿沉渣在高
倍镜下用检查，10个视野取平均值 结果＞1个/视野提示尿路感染； 操作简单方便，检出率80%以上； 初步判断杆菌或球菌，革兰氏阴性还是阳性菌。
（3）尿细菌培养 常采用清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺尿 中段尿细菌定量培养≥105／ml或耻骨联合上膀
条件：致病菌含硝酸盐还原酶，体内有适量 的硝酸盐存在，尿液在膀胱内有足够的停留 时间等。否则假阴性。一般无假阳性。
2、细菌学检查
（1）尿标本的收集： 膀胱穿刺—定性细菌培养（诊断金标准） 清洁中段尿培养—定量细菌培养。 尿培养标本要求：
应用抗菌药之前或停用抗菌药7天后留取标本； 憋尿时间为6-8小时； 留取尿液时严格进行无菌操作； 在1小时内送培养或冷藏保存。
2.后期尿感反复发作，与患者绝经后机体 免疫力下降，同时合并糖尿病、肾结石 有密切关系。
问题3 根据采集到的病史，患者可能 患的疾病是什么？
拟诊
慢性肾盂肾炎 双肾结石 2型糖尿病
知识点
尿路感染的诊断
凡是有真性细菌尿者，均可诊断（清洁中 段尿细菌定量培养≥105／ml；膀胱穿刺 尿定性培养有细菌生长。）
如无尿感症状，则要求做两次中段尿细菌 培养，细菌数均 ≥105／ml ，且为同一 种菌。
尿路感染
（urinary tract infection,UTI）
临床病例
首次门诊病例摘要
66岁女性。反复尿频尿急尿痛40年，夜尿增多6个月就诊。 患者40年前劳累后出现尿频尿急尿痛，伴腰痛、发热，就诊 于当地卫生院，诊为“尿路感染”，给予增效磺胺片口服3 天，症状消失。曾于35年前妊娠期间再次出现尿频尿急尿痛 ，于当地县医院就诊，诊为“急性肾盂肾炎”，收入院后给 予“氨苄青霉素”输液治疗，2周后好转出院。此后患者尿 频尿急尿痛症状每遇劳累、经期、或性生活后反复发作，严 重时伴有高热，体温最高可达39.8度，每次发作均服用“抗 生素”如磺胺、呋喃坦啶、呋喃妥因、四环素等，其症状均 能缓解。15年前患者绝经后上述症状发作频繁，多次尿液检 查白细胞增加，有时尿细菌培养阳性，曾服用氟哌酸、头孢 羟氨苄、阿莫西林、氧氟沙星等药物，症状可减轻。6个月 前患者无诱因出现夜尿增多，每晚2-3次，尿量约1000ml.自 发病以来，患者饮食睡眠可，无腹部绞痛、血尿。
既往史
糖尿病15年，饮食控制并口服降糖药治疗， 血糖控制不理想。10年前体检发现双肾结石，未 予治疗。无高血压病史，否认肝炎、结核等传染 病史。无外伤史及手术史。无食物及药物过敏史 。孕5产5，均顺产，子女体健。久居河北，无毒 物接触史。无家族遗传性疾病史。
问题 1 门诊接诊尿频、尿急、尿痛患者，问 诊要点包括那些？
非感染性：无白细胞尿，可能与精神焦虑、妇 科或肛周疾病等有关。
肾结核
知识点
❖ 尿路刺激症状更重，一般抗生素无效； ❖ 尿沉渣查到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性。 ❖ 静脉肾盂造影有“虫蚀样”特征性改变。
慢性肾小球肾炎
知识点
慢性肾盂肾炎需要与其鉴别； 不同程度蛋白尿、血尿、水肿、高血压病史； 以双侧肾脏受累，肾小球功能受损为主。
知识点
慢性肾盂肾炎诊断
反复发作的尿路感染病史（50%以上）
1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等； 2）静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄； 3）持续性肾小管功能损害如夜尿增多、低比重尿 、尿NAG和ß2-MG升高
具备上述第1和2条的任何一项，再加第3条即 可诊断慢性肾盂肾炎
问题4 该患需行哪些相关检查进一步 明确诊断？
问题 2 膀胱刺激征患者的体格检查要点包括 那些？
体格检查
体温 血压测量 肾脏和膀胱触诊及叩诊 输尿管压痛点、肋脊角及肋腰点压痛点
输尿管点：上（脐水平腹直肌外缘）中（髂前上棘水平腹直肌外缘） 肋脊点：背部第12肋骨与脊柱交角的顶点 肋腰点：背部第12肋骨与腰肌外缘夹角的顶点 季肋点：前肾点，第10肋骨前端，相当于肾盂位置
知识点
全身感染性疾病
流感、疟疾、败血症、伤寒等
腹部器官炎症
急性胆囊炎、女性附件炎等
尿常规和尿细菌学检查可鉴别
问题 6 患者病情反复发作、慢性进展，可能 的原因有哪些？
1.早期尿感反复发作，其原因可能为患者 处于育龄期，与经期免疫力下降、性生 活活跃，妊娠期胀大子宫压迫输尿管是 尿液排除不畅有关
假阴性可见于： 近7天内用过抗菌药； 尿液在膀胱内停留不足6小时； 收集中段尿时，消毒剂混进标本内； 饮水过多，尿液被稀释； 感染灶排菌呈间歇性
问题5 尿路感染需与那些疾病鉴别？
尿道综合征 肾结核 慢性肾小球肾炎 全身感染性疾病
尿道综合征
知识点
分为感染性和非感染性，均有尿路刺激症状， 无真性细菌尿
胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌 尿； 如两次均为≥ 105／ml，且为同一菌种，即使无 症状也可诊断； 尿含菌量104-105／ml，可疑阳性，需复查； 尿含菌量 ＜104／ml，可能污染。
细菌检查的假阳性和假阴性
假阳性可见于： 中段尿的收集不合格，尿标本被污染； 标本在室温下放置超过1小时； 实验错误。
尿频程度？ 尿频是否伴有尿急尿痛？ 尿痛部位和时间 伴随症状：发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难等 发病诱因：劳累、受凉、经期，导尿、流产等 有无慢性病：结核、DM、肾炎、结石等 是否反复发作
单纯尿频的鉴别
知识点
生理性尿频： 多尿性尿频 神经性尿频 膀胱容量减少性尿频 尿道口周围及邻近器官病变导致尿频
尿常规检查 尿渗透压测定 尿细菌检查 尿NAG和ß2-MG检查 血液检查：血常规、血糖、肾功能、肾
脏彩超检查
知识点
尿渗透压：参考值6001000mOsm/(kg.H2O)
极限值 400-1400mOsm/(kg.H2O) 留取方式：？？禁水8小时
硝酸盐还原试验
原理：大肠埃希菌等格兰阴性细菌可使尿内 硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法敏感性70%以 上，特异性90%以上。
细菌学检查
（2）尿涂片细菌检查 新鲜清洁中段尿沉渣涂片，未染色的尿沉渣在高
倍镜下用检查，10个视野取平均值 结果＞1个/视野提示尿路感染； 操作简单方便，检出率80%以上； 初步判断杆菌或球菌，革兰氏阴性还是阳性菌。
（3）尿细菌培养 常采用清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺尿 中段尿细菌定量培养≥105／ml或耻骨联合上膀
条件：致病菌含硝酸盐还原酶，体内有适量 的硝酸盐存在，尿液在膀胱内有足够的停留 时间等。否则假阴性。一般无假阳性。
2、细菌学检查
（1）尿标本的收集： 膀胱穿刺—定性细菌培养（诊断金标准） 清洁中段尿培养—定量细菌培养。 尿培养标本要求：
应用抗菌药之前或停用抗菌药7天后留取标本； 憋尿时间为6-8小时； 留取尿液时严格进行无菌操作； 在1小时内送培养或冷藏保存。
2.后期尿感反复发作，与患者绝经后机体 免疫力下降，同时合并糖尿病、肾结石 有密切关系。
问题3 根据采集到的病史，患者可能 患的疾病是什么？
拟诊
慢性肾盂肾炎 双肾结石 2型糖尿病
知识点
尿路感染的诊断
凡是有真性细菌尿者，均可诊断（清洁中 段尿细菌定量培养≥105／ml；膀胱穿刺 尿定性培养有细菌生长。）
如无尿感症状，则要求做两次中段尿细菌 培养，细菌数均 ≥105／ml ，且为同一 种菌。
尿路感染
（urinary tract infection,UTI）
临床病例
首次门诊病例摘要
66岁女性。反复尿频尿急尿痛40年，夜尿增多6个月就诊。 患者40年前劳累后出现尿频尿急尿痛，伴腰痛、发热，就诊 于当地卫生院，诊为“尿路感染”，给予增效磺胺片口服3 天，症状消失。曾于35年前妊娠期间再次出现尿频尿急尿痛 ，于当地县医院就诊，诊为“急性肾盂肾炎”，收入院后给 予“氨苄青霉素”输液治疗，2周后好转出院。此后患者尿 频尿急尿痛症状每遇劳累、经期、或性生活后反复发作，严 重时伴有高热，体温最高可达39.8度，每次发作均服用“抗 生素”如磺胺、呋喃坦啶、呋喃妥因、四环素等，其症状均 能缓解。15年前患者绝经后上述症状发作频繁，多次尿液检 查白细胞增加，有时尿细菌培养阳性，曾服用氟哌酸、头孢 羟氨苄、阿莫西林、氧氟沙星等药物，症状可减轻。6个月 前患者无诱因出现夜尿增多，每晚2-3次，尿量约1000ml.自 发病以来，患者饮食睡眠可，无腹部绞痛、血尿。
既往史
糖尿病15年，饮食控制并口服降糖药治疗， 血糖控制不理想。10年前体检发现双肾结石，未 予治疗。无高血压病史，否认肝炎、结核等传染 病史。无外伤史及手术史。无食物及药物过敏史 。孕5产5，均顺产，子女体健。久居河北，无毒 物接触史。无家族遗传性疾病史。
问题 1 门诊接诊尿频、尿急、尿痛患者，问 诊要点包括那些？