胰岛素用量计算方法[1]

胰岛素用量计算方法
正常人的空腹血糖维持在3.3~6.1mmol/L（60~110mg/dl），餐后半小时到1小时之间一般在10.0mmol/L （180mg/dl）以下，最多也不超过11.1mmol/L（200 mg/dl），餐后2小时又回到7.8mmol/L（140 mg/dl）。

胰岛素怎样计算用量
（一）怎样估算其初始用量：
糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。

而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。

1、按空腹血糖估算：
每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2
100为血糖正常值；
x 10换算每升体液中高于正常血糖量；
x 0.6是全身体液量为60%；
÷1000是将血糖mg换算为克；
÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。

为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。

2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。

3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。

4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。

一般一个"+"需4μ胰岛素。

5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。

（二）怎样分配胰岛素用量
按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。

由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。

如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。

（三）怎样调整胰岛素剂量
在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。

1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。

依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。

2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：
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血糖值(mmol/l) mg/dl 餐前胰岛素增量其它处理
<2.8 <50 减少2--3μ 立即进餐
2.8--
3.9 50--70 减少1--2μ
3.9--7.2 70--130 原剂量
7.2--8.3 130--150 加1μ
8.3--11.1 150--200 加2μ
11.1--13.9 200--250 加3μ
13.9--16.6 250--300 加4--6μ
16.6--19.4 300--350 加8--10 μ，餐前活动量增加减1--2μ或加餐加餐前活动量减少加1--2μ
(都是我摘自心脏病学实践2006的。

)
心力衰竭治疗中ACEI/β受体阻滞剂孰先孰后？
吴学思（心脏病学实践2005，第66章）
各种指南中，ACEI用药顺序早于β受体阻滞，主要来源于ACEI被证实可降降低AMI、心衰竭死亡率和并发症的临床试验早于β受体阻滞，绝大部分在20世纪80年代完成。

而β受体阻滞的研究经历了25年漫长的历程，于20世纪末终于以近万人的三大研究（CIBIS－Ⅱ，MERIT-HF和COPERNICUS）的胜利结束而修成正果。

在这三个研究中，用药顺序均是在充分应用ACEI的基础上加用β受体阻滞。

ACEI治疗心衰竭优点：长期效应在于阻止体液特别是组织RAS的过度激活，减少心肌损伤；短期效应在于减轻左室前后负荷，对心衰竭患者的血流动力学有一定稳定作用。

在此基础上应用β受体阻滞会明显减少开始应用β受体阻滞对心肌的负性作用，有利于β受体阻滞的应用。

但缺点是：很多研究证实，ACEI 对心血管疾病的死亡率的作用主要在于降低心力衰竭的恶化，而无减少室颤、猝死的作用。

因为ACEI缺乏对交感神经系统的阻断作用和对心率的减慢作用，缺少对室早、室颤的遏制作用。

因此如果花较长时间滴定ACEI剂量，使之达到靶剂量后再启用β受体阻滞，会使这段时间内的猝死率不能有效降低。

β受体阻滞的优势：1、可同时阻滞交感神经系统与RAS系统，而ACEI作用于后者，且有研究提示β受体阻滞对于慢性心衰竭的患者的LVEF的改善与逆转重塑的作用比ACEI强。

2、β受体阻滞可最大程度地降低心率，使心肌耗氧量减少，并可延长舒张时间，使冠脉灌注啬。

3、拮抗循环中儿茶酚胺对心肌的直接毒性，有效降低死亡率。

MERIT－HF研究显示，在心功能2、3、4级心衰竭患者的死亡原因构成比中，猝死各占64%，59%，33%，因此，先用β受体阻滞似乎可使心功能2、3级患者受益更多。

近期的COMET和CIBIS－Ⅲ研究的结论支持：在轻中度心衰竭患者中首先应用β受体阻滞的疗效不劣于首先应用ACEI，而联合用药效果最佳。

根据上述有关的3个研究，目前专家建议是：1、在轻中度心衰竭患者中先用β受体阻滞是安全的，但不优于先用ACEI，两者相比效果相当，但β受体阻滞单药先用时可能会引起住院率、CHF的恶化率上升，需引起注意。

2、这些研究结果可能会改变CHF的临床实践，在有选择的病人中可先用β受体阻滞。

3、哪些患者适合先接受ACEI/β受体阻滞尚需进一步研究，目前仍取决于对临床情况的综合分析。

吴学思的个人经验：多数患者在使用小剂量β受体阻滞和普通剂量ACEI后，只要病情平稳，能平卧，无明显水钠潴留，就及时开始小剂量β受体阻滞治疗，即尽早两药联合治疗，然后采取交错逐步滴定的方式，使ACEI/β受体阻滞逐渐达到各自的最大剂量。

而并不需要在某一治疗加至最大剂量后才开始加用另一种药物。

由于轻中度心衰竭患者中猝死成为死亡的主要原因，在室早、室速较多的轻中度心衰竭患者中先使用β受体阻滞可能比较合适。

还要充分考虑患者的血压、心率以血流动力学的稳定程度。

高血压联合用药的评价
（上海瑞金高血压研究所：郭翼珍）
联合应用降压药必须注意的一些基本要点
（一）进一步正确认识“高血压的标准”用以指导用药
各年龄段中，115/75mmHg都是一个转折点，凡是＞该值，则血压每增加20/10mmHg，心脑血管事件翻倍增加。

对糖尿病人，130/80mmHg就要开始服药降压，高血压合并肾病蛋白尿（≥1g/d），则目标血压是125/75mmHg。

目前“J”形曲线理论被否认，认为脑血管病与肾病无论SBP还是DBP均未发现J形：即血压过度下降，死亡率上升的关系。

不过，当合并冠心病的患者，DBP宜保持在80mmHg左右，老年单纯收缩期高血压其DBP不宜低于65-70；当发生过缺血性脑卒中时，有昼夜律杓型者应注意勿将夜间血压降得过低。

（二）收缩压比舒张压与心血管事件的发生更密切。

（三）生活方式改良不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药物疗效
（1）低盐（4-6g/d）：减少利尿剂排钾的作用，增加几乎所有降压药物的疗效。

（2）戒酒：大量饮酒可升压且减弱可乐定、ACEI等的作用
（3）减肥：体重每增加1kg平均血压上升1mmHg，而且肥胖者常同时存在交感激活、糖脂代谢紊乱、呼吸睡眠暂停综合征等等，使血压难控制。

（4）戒烟：吸烟时会造成心率加快、血压上升，抵消β受体阻滞作用。

（四）一线用药的两种初始选择：单一用药与固定成分的复方制剂
ALLHAT研究：1、2高血压病人，60%用一种降压药有效
HOT研究：2－3级病人，单一用药令25%－40%有效。

在我国群防群治网中，服用复方降压制剂有效率较高。

复方降压片：利血平0.032mg，双肼哒嗪2mg，氢氯噻嗪3.1mg。

珍菊降压片：可乐定0.03mg，氢氯噻嗪5mg，珍珠膏100mg，野菊花100mg等，其中药成分可抵消可乐定所致的头晕、口干等不良反应。

不过，如果病人合并高尿酸血症或有轻度忧郁表现，或有血钾偏低时，甚至发生过脑卒中者，则不要千篇一律地用复方制剂。

脑卒中病人，利尿剂和CCB是首选；冠心病有心梗者服用ACEI比相同降压幅度的β受体阻滞好，因此首选ACEI加利尿剂降压疗效肯定比单用更好。

二、联合用药在降压治疗中的重要性
2003年JNC－7指出，如果血压比目标血压≥20/10mmHg，则初始治疗即采用两种药物联合。

三、介绍各种降压药物的有效搭配
欧洲高血压指南常见的6大类药物配伍六角形。

利尿剂与CCB是常用的各种联合的一线用药。

利尿剂加CCB最近公认为是有协同降压作用的组合
α受体阻滞剂除与B阻滞剂和ACEI可合用外，目前尚无肯定的搭配。

吲哒帕胺便宜，效果好，对糖脂代谢无不良影响，除了有低钾及高血尿酸以外的病人首选利尿剂已广泛用于临床。

利尿剂激活RAS系统，可使ACEI（ARB）阻断RAS的作用更显著。

噻嗪类利尿剂与β受体阻滞使用，由于β受体阻滞能抵消噻嗪类利尿剂的轻度激活交感的作用，而噻嗪类利尿剂又能抵消β受体阻滞轻度贮钠作用，从而增加降压疗效。

排钾利尿剂与保钾利尿剂使用：除了阿米洛利与HCT及氨苯喋啶与HCT使用无协同降压作用外，已证实HCT及安体舒通、HCT及襻利尿剂（如依普利酮）合用有明显的加强降压及减轻排钾作用。

双氢吡啶类CCB与非双氢吡啶类CCB合用：由于它们作用于细胞膜钙通道的不同部位，从而能协同阻断钙内流，有协同降压作用，如：缓释硝苯地平与缓释异搏定或缓释恬尔心，特别是与缓释异搏定合用，降SBP 进一步下降外，能更明显地下降DBP。

硝酸酯类与ARB、CCB、利尿剂合用：硝酸酯类药物单服降压疗效随个体敏感性不同差异很大，对大多数高血压病人降压必须在大剂量时出现，但对老年性收缩性高血压（ISH）与ARB或CCB、利尿剂合用时有时能明显降压SBP，使脉压减小，收效较其它组合更为明显。

四、六大类降压药中两药合用大多降压无效的组合
1、 ACEI与β受体阻滞剂：虽然冠心病、心衰竭病人常合用此两类药物，但在降压上此两药很少有协同作用，因此一般高血压病人不主张合用。

2、 ACEI和ARB：一般只对高血压合并慢性充血性心衰或蛋白尿的病人才合用。

五、某些联合用药时禁用的组合
1、β受体阻滞剂与非双氢吡啶类CCB合用：β受体阻滞剂与缓释异搏定一般禁用，尤其在心功能减退、房室传导阻滞者或心动过缓者。

只有当高血压病人心功能基本正常，但交感活性亢进伴高甘油三酯血症、有胰岛素抵抗状态者，由于不宜服用较大剂量的β受体阻滞剂，可服1/4常用量的高选择性β受体阻滞剂如比索洛尔，再加缓释恬尔心，能有效地既减慢心率又不影响其代谢。

2、两种抑制中枢的复方降压制剂：如复方降压片与珍菊降压片；复方罗布麻片与α、β受体阻滞剂合用时，尤其对老年人，易引起体位性低血压。

六、高血压病常见的并发症及合并症的联合用药选择
1、高血压合并糖尿病：首选ACEI或ARB，长期用可延缓糖尿病发展。

ALLHAT试验证实噻嗪类利尿剂增加新发DM危险，LIFE试验证实β受体阻滞剂阿替洛尔及倍他乐克能使新发糖尿病增加。

此外，糖尿病患者常合并高甘油三酯血症、高尿酸血症等，因此使用对糖脂代谢无影响的吲哒帕胺1.25mg/qd作为基础用药是可取的。

对HCT，目前也采用较前更小的剂量6.25-12.5mg/d，相对对代谢影响比较小。

对于高尿酸血症病人，任何剂量的利尿剂均不宜合用。

此时，CCB由于既能降压又能降低糖尿病肾病的发生率，可以作为高血压合并糖尿病的二线用药。

2、高血压合并脑血管病：迄今研究证实CCB及噻嗪类利尿剂在降低脑卒中有良效，而ACEI、ARB似有好处，但尚无定论。

3、高血压心脏病、冠心病及心衰竭：ACEI或ARB单一用药可以逆转LVH，其次是CCB、利尿剂，最差是β受体阻滞剂。

此外，ACEI也是对充血性心衰竭及心梗后最好的选择用药。

β受体阻滞剂在心梗后与ACEI 合用可降低死亡率及再梗死发病率。

但降压方面无协同作用。

CCB对早期高血压心脏病及稳定型心绞痛冠心病者适用。

因此，与ACEI合用，既降压又能治疗高心病及心绞痛。

但对不稳定心绞痛禁用，充血性心衰竭的高血压病人慎用，虽然氨氯地平在PRISE试验中可用于心衰竭病人降压，但易引起肺水肿。

4、高血压合并高脂血症：利尿剂及β受体阻滞剂如阿替洛尔、倍他乐克可使甘油三酯升高及HDL下降，故ACEI及CCB组合更有益。

此外，吲哒帕胺对血脂无不良影响。

七、联合降压用药的一些难点：
1、不良生活方式不能改良。

2、肾性高血压：特别是当心衰竭、肾衰竭同时存在时，双侧肾小球滤过率极低，ACEI及ACB类应慎用。

尤其与利尿剂合用缩容状况下更易出现血肌酐直线上升，一般上升＞35%时应立即停用。

缩容的利尿剂在肾衰竭状态是必需的选择用药，选用襻利尿剂如速尿20mg tid或托拉噻米5mg bid比较有效，一般不用无效的噻嗪类利尿剂或加重肾衰竭的安体舒通。

有时口服3种药仍不能控制血压时，静脉给药是必须的选择。

3、老年纯收缩期高血压（ISH）：SHEP试验发现老年高血压病人比较安全的最低DBP是65mmHg，若患者无冠心病时尚是安全的，故老年人舒张压应保持在65-75mmHg,，过低时会出现冠状动脉供血不足症状。

β受体阻滞剂一般不用于ISH，因其减慢心率使心搏出量增加更易增加脉压。

利尿剂、CCB、ACEI（ARB）、硝酸酯类都是联合用药的选择。

4、对某些药物有不良反应：有些服ACEI干咳，改服ARB也有干咳，甚至少数人服CCB也干咳。

服双氢吡啶类CCB，约＞10%可出现踝部水肿及雅龈肿胀增生。

ACEI引起的干咳，服用小剂量的阿斯匹林可能部分抵抗；ACEI（ARB）可能部分抵消非双氢吡啶类CCB踝部、牙龈增生肿胀，或减少用药剂量减轻水肿程度。