医保审核规则介绍(新)2015.6.11
医保病历处方审核制度范本
医保病历处方审核制度范本一、总则第一条为了规范医保病历处方审核工作，确保医保基金合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构医保管理暂行办法》等法律法规，制定本制度。
第二条医保病历处方审核制度适用于参加医疗保险的医疗机构、医保经办机构和医疗保险参保人员。
第三条医保病历处方审核工作应当坚持客观、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
第四条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核制度，明确审核人员职责，规范审核工作流程，保障医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。
二、审核人员及职责第五条医疗机构应当指定具备相关专业背景和工作经验的医务人员负责医保病历处方审核工作。
第六条医保病历处方审核人员的主要职责：（一）对医疗保险参保人员的医疗费用进行审核；（二）对医疗机构提交的医保病历处方信息进行审核；（三）对医疗保险基金支付的医疗费用进行结算；（四）对医疗机构的医保管理工作进行指导和监督；（五）及时向医疗机构反馈医保病历处方审核结果，并提出改进建议。
三、审核内容第七条医保病历处方审核内容包括：（一）病历资料的完整性、真实性和规范性；（二）处方的合理性、规范性和准确性；（三）医疗费用的合理性、合规性和准确性；（四）医疗保险政策规定的执行情况；（五）其他需要审核的内容。
第八条医保病历处方审核人员应当根据审核内容，对医疗机构提交的医保病历处方信息进行逐项审查，并提出审核意见。
四、审核流程第九条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核流程，确保审核工作的高效、规范进行。
第十条医疗机构应当及时将医保病历处方信息提交给医保经办机构，医保经办机构应当在规定时间内完成审核工作。
第十一条医保经办机构应当将审核结果及时反馈给医疗机构，医疗机构应当根据审核意见进行整改。
五、违规处理第十二条医疗机构、医务人员和参保人员有违反医保病历处方审核制度的行为，按照相关法律法规和政策规定进行处理。
六、附则第十三条本制度自发布之日起施行。
医疗保险病历、处方审核制度
医疗保险病历、处方审核制度医疗保险病历、处方审核制度1. 目的本文档旨在规范医疗保险病历和处方审核的流程和要求，以确保保险公司和医疗机构之间的合作顺利进行，并保障参保人的权益。
2. 审核机构2.1 医疗保险病历审核机构2.1.1 负责对医疗保险病历进行审核，包括病历的完整性、准确性、合理性等方面的评估。
2.1.2 审核机构应由具备相应医学背景和知识的专业人员组成。
2.2 处方审核机构2.2.1 负责对处方进行审核，包括药品名称、用量、适应症等方面的评估。
2.2.2 处方审核机构应由具备药学背景和知识的专业人员组成。
3. 病历审核流程3.1 病历提交3.1.1 医疗机构应在患者就诊后及时将病历提交给保险公司。
3.1.2 病历应包括诊断记录、检查报告、医嘱等相关文档。
3.2 病历审核3.2.1 审核机构应对提交的病历进行审核，确认病历的完整性和准确性。
3.2.2 对于存在问题的病历，审核机构应及时与医疗机构沟通，要求补充或修改。
3.3 病历审核结果通知3.3.1 审核机构应将审核结果以书面形式通知医疗机构和患者。
3.3.2 通知内容应包括审核结果、存在的问题和处理意见等。
4. 处方审核流程4.1 处方提交4.1.1 医疗机构应在开具处方后及时将处方提交给保险公司。
4.1.2 处方应包括药品名称、用量、适应症等相关信息。
4.2 处方审核4.2.1 审核机构应对提交的处方进行审核，确认药品的合理性和适应性。
4.2.2 对于存在问题的处方，审核机构应及时与医疗机构沟通，要求调整或修改。
4.3 处方审核结果通知4.3.1 审核机构应将审核结果以书面形式通知医疗机构和患者。
4.3.2 通知内容应包括审核结果、存在的问题和处理意见等。
5. 附件本文档附带以下附件：- 病历审核表格- 处方审核表格6. 法律名词及注释6.1 医疗保险医疗保险是一种社会保险制度，旨在为参保人提供医疗费用的补偿和保障。
6.2 病历病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的文件，用于医疗保险报销和医疗记录的参考。
医保审核系统审核规则说明资料
医保审核系统审核规则说明资料医保审核系统是一种辅助医保管理的工具，通过对医疗费用的审核，确保医疗保险资金的合理使用。
医保审核系统的审核规则是指在审核过程中所遵循的一系列规则和标准，用于判断医疗费用是否符合医保政策的要求。
以下是医保审核系统常用的审核规则说明：1.医疗费用类别审核规则：根据医保政策的规定，将医疗费用划分为不同的类别，如西药费、治疗费、手术费等。
审核系统会根据不同类别的费用标准进行审核，确保费用的合理性和合规性。
2.医疗项目审核规则：审核系统会对医疗项目进行审核，判断其是否属于医保范围内的项目。
只有符合医保政策规定的项目才能被纳入医保报销范围，否则将被拒绝报销。
3.医疗费用限额审核规则：医保政策通常会对一些项目或费用设置限额，超过限额的费用将不予报销。
审核系统会根据限额规定进行审核，确保费用在限额范围内。
4.医院等级审核规则：医保政策通常对不同等级的医院给予不同的报销比例和政策待遇。
审核系统会根据医院的等级进行审核，确保报销比例和政策待遇的准确性。
5.用药审核规则：医保政策对药品的使用进行了严格规定，审核系统会对药品的使用进行审核，判断是否符合医保政策的要求，如是否存在替代药品、是否超过用药周期等。
6.重复费用审核规则：有时候患者可能会出现相同项目的费用重复申报的情况，审核系统会对重复费用进行审核，确保费用的真实性和准确性。
7.社保参保资格审核规则：审核系统会对患者的社保参保资格进行审核，确保患者符合参保条件，才能享受医保报销的待遇。
8.报销比例审核规则：医保政策通常会对不同项目设置不同的报销比例，审核系统会根据报销比例规定进行审核，确保报销比例的准确性。
以上是医保审核系统常用的审核规则说明，这些规则可以有效地提高医保资金的使用效率和公平性，保障广大参保人员的合法权益。
同时，医保审核系统也需要不断更新和完善，以适应医保政策的调整和变化。
医保审核规则说明 (1)
3、限定适应症(条件)用药（可疑） 15、超频次（可疑）
4、中药饮片超量
16、限定数量
5、超量取药（违规）
17、项目与项目匹配
6、超量取药（可疑）
18、重复超量用药
7、限定儿童
19、超限定疗程
8、限定性别（违规）
20、重复收费
9、限定性别（可疑）
21、限定手术价格
10、提前取药（违规）
11、提前取药（可疑）
39
报销规则--限定频次
说明：作业疗法（三级）（含日常生活动作训练）限定一日最多计费 一次，该参保人费用明细中2014-08-01同一天内共计费9次，不符合 报销条件。
报销规则--限定数量
【规则名称】限定数量 【规则描述】审核药品或诊疗项目的报销数量和种类是否超 标，从而判别是否存在过度诊疗的嫌疑
审核规则结果分类
配置规则介绍
按照问题单据的违规性质和严重程度，可以将现有的审核规则分为两 类，方便审核人员有侧重点地处理问题单据。
➢ 可疑：根据临床知识库或相关数据挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常 医疗行为的收费项目和费用，作为有违规嫌疑的单据，供审核人员进一步 确认。
➢ 违规：明确违反我市医保政策管理规定，证据确凿，无需人工复核的 规则。
医保医生库
一、医保管理审核系统完成的基础工作
（二）同步改造医院his系统，完善基础工作
• ICD10疾病诊断库和中医疾病诊断库正式上线， 要求两定机构必须和市医保疾病库保持同步。
• 改造中心端和医院端疾病上传端口，要求上传多个 疾ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断
• 建立药品，诊疗目录限定支付icd10疾病编码适应 症对照表
24
报销规则--中药饮片超量
报销规则--重复超量用药
医院医疗保险费用审核制度
医院医疗保险费用审核制度
（一）加强医保日常费用管理，住院患者医疗费用实行日审，门诊专项费用实行月查，住院病历联合医疗管理部门和病案室实行季检，对检查、用药和收费情况及时总结分析，发现异常立即整改，有效控制医保患者费用。
（二）门急诊费用审核。
借助医保信息系统，定期统计分析日常医保结算数据，开展回顾性分析总结，重点关注就诊次数异常、费用异常、龄大病等情况。
发现误漏、骗保等问题及时响应，对院内人员立即采取纠错、约谈、处罚等措施，对院外人员立即采取与本人纠错、向上级医保行政部门报告等措施。
（三）住院费用审核
1.住院审核人员应严格按照本地医保和物价政策进行所有在本院出院实时结算的医保住院费用审核，为医院及医保基金做好内控工作。
2.医保患者出院后一般应在第一个工作日完成医保审核，最长不超过3个工作日，特殊情况须请示医院医保部门负责人。
3.做好审核中常见问题归类和记录，及时反馈医疗管理部门相关职能管理部门和临床科室，采取改进措施。
对反复出现重复犯错的个人，予以必要惩治和公开。
医保审核管理制度
医保审核管理制度医保审核管理制度是医疗保险管理工作的重要组成部分，对于规范医保资金的使用和管理，保障医保基金的合理使用起着重要作用。
医保审核管理制度主要包括审核流程、审核标准、审核方法、审核人员资质和责任分工等内容。
下面我们就来详细介绍医保审核管理制度的相关内容。
一、医保审核管理制度的基本概念医保审核管理制度是指医疗保险机构为了有效监督和管理医保费用支出，保障医保基金的安全和稳定，建立的一套审核和管理医保费用支出的制度和程序。
医保审核管理制度以制度性的规范和程序化的管理为基础，通过严格的审核流程和标准来确保医保费用的合理使用，促进医保基金的健康发展。
二、医保审核管理制度的内容1.审核流程：医保审核管理制度应明确医保费用的审核流程，包括医疗机构提交费用清单、审核部门接收并核实费用、审核部门审核费用是否符合规定、审核结论的反馈等环节。
审核流程要素应适时适合，流程清晰明确，便于审核工作的顺利进行。
2.审核标准：医保审核管理制度应明确审核的标准和要求，包括费用支出的合理性、适当性、完整性、真实性等方面，并要求审核人员按照标准进行审核工作，确保审核结果的客观、公正和准确。
3.审核方法：医保审核管理制度应规定审核的方法和技术手段，包括手工审核和电子审核两种方式，以确保审核工作的高效、准确和及时性。
4.审核人员资质：医保审核管理制度应规定审核人员的资质要求，例如专业知识、从业经验、审核技能等方面，确保审核人员具备相应的能力和素质进行审核工作。
5.责任分工：医保审核管理制度应明确各级审核机构和审核人员的责任分工和工作要求，包括审核机构的组织架构、职责分工、工作流程等内容，确保审核工作有序进行。
三、医保审核管理制度的实施1.加强组织领导：医保审核管理制度的实施需要加强组织领导，明确责任分工，建立健全审核工作机构和人员队伍，确保审核工作的顺利进行。
2.规范审核程序：医保审核管理制度的实施要严格按照审核程序进行，确保审核工作的公正、公平和及时性，避免出现违规操作和失误。
医保审核系统审核规则说明(完整版)资料
医保管理审核系统审核规则说明武汉市医疗保险管理审核系统审核规则是在国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书的基础上，结合武汉市医疗保险管理的相关规定以及运行实际制定的。
医保管理审核系统通过审核规则对定点疗机构医保费用单据逐一审核，提高了医疗保险审核管理的效率和质量，从而规范医疗机构医疗服务行为，提升医疗服务质量，促进医疗机构的自我管理，有效控制医疗费用增长。
一、审核规则制定依据国家医药卫生相关政策、文件包括：《中华人民共和国药典临床用药须知》（国家药典委员会）；《中华人民共和国国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品说明书》；《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》；《抗菌药物临床应用指导原则》（中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部）；卫生部22个专业331 个病种临床路径（中华人民共和国卫生部）等；武汉医保相关政策、文件包括：“武汉市医疗保险三大目录”；“武汉市医疗保险疾病诊断库”；《武汉市城镇居民基本医疗保险实施细则》；《武汉市城镇居基本医疗保险实施办法》等。
二、审核规则分类管理审核系统在单次就医结算的基础上，自动结合患者的历史诊疗信息进行全过程的自动化审核。
审核规则具体分为四大类：（一）支付政策性审核规则依据我市医疗保险和卫生部门的管理要求，结合国家和省级的相关管理政策，并根据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核经验、其他地方成功经验等多个方面进行优化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
（二）诊疗合理性审核规则根据我市医保的管理要求和临床诊疗的经验，对于结算单据的真实性，以及药品、检查、治疗项目和医用材料等报销费用的使用合理性和适度性进行审核。
如诊断疾病是否与本人相符；药品使用是否过度、重复；医用材料的使用是否与诊疗项目相符等。
人力资源社会保障部、财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险
人力资源社会保障部、财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知【法规类别】社会福利与社会保障【发文字号】人社部发[2015]11号【发布部门】人力资源和社会保障部财政部【发布日期】2015.01.27【实施日期】2015.01.27【时效性】现行有效【效力级别】XE0303人力资源社会保障部、财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知（人社部发〔2015〕11号）各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团人力资源社会保障局、财务局：为落实中央经济工作会议精神，完成“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的有关任务，现就做好2015年城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作通知如下：一、完善筹资和待遇调整机制（一）建立稳定可持续的筹资机制。
2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。
其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。
地方各级财政部门要按照要求足额安排地方财政补助资金，并及时拨付到位。
同时，平衡政府与个人的责任，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制。
2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。
地方各级人社部门要做好个人缴费征缴工作，宣传个人缴费义务，落实个人缴费责任，切实拓宽筹资渠道，改善筹资结构。
（二）完善与筹资水平相适应的待遇调整机制。
实施全民参保登记计划，实现应保尽保，减少重复参保。
完成“十二五”医改规划的任务目标，落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住。
医疗保险审查系统审核规则说明资料
医疗保险审查系统审核规则说明资料
医疗保险审查系统审核规则说明（完整版）资料
1. 背景介绍
医疗保险审查系统是为了提高医疗保险审核效率和准确性而设
计的系统。
本文档旨在详细说明医疗保险审查系统的审核规则。
2. 审核规则说明
2.1 审核范围
医疗保险审查系统将涵盖以下内容的审核：
- 医疗服务项目的合理性和必要性；
- 医疗费用的合理性和准确性；
- 医疗保险报销申请的完整性和准确性。
2.2 审核标准
医疗保险审查系统将根据以下标准进行审核：
- 医疗服务项目必须符合相关医疗标准和规定；
- 医疗费用必须合理且符合相关定价规定；
- 医疗保险报销申请必须包含完整的医疗证明和费用明细。
2.3 审核流程
医疗保险审查系统的审核流程如下：
1. 医疗保险报销申请提交；
2. 系统自动进行初步审核，筛选出明显不符合审核标准的申请；
3. 符合初步审核标准的申请进入人工复核环节；
4. 人工复核环节对申请进行详细审核，判断其合理性和准确性；
5. 审核结果通知申请方。
2.4 审核结果
医疗保险审查系统的审核结果分为以下几种：
- 通过：申请符合审核标准，可以进行医疗费用报销；
- 退回修改：申请内容不完整或存在错误，需要申请方进行修
改后重新提交；
- 拒绝：申请不符合审核标准，不予以医疗费用报销。
3. 总结
本文档详细介绍了医疗保险审查系统的审核规则，包括审核范围、审核标准、审核流程和审核结果。
医院医保审核管理制度(3篇)
第1篇第一章总则第一条为了规范医院医疗保险管理工作，确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医疗保险业务，包括住院、门诊、药店购药等。
第三条医院医疗保险管理工作应当遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）依法依规、严格审核原则；（三）以人为本、服务至上原则；（四）合理控制、持续改进原则。
第二章组织机构及职责第四条我院成立医疗保险管理办公室，负责全院医疗保险工作的组织实施和监督管理。
第五条医疗保险管理办公室的主要职责：（一）贯彻执行国家、省、市有关医疗保险的政策法规；（二）制定和实施医院医疗保险管理制度；（三）组织医疗保险业务培训，提高医务人员医保政策水平；（四）负责医疗保险基金的管理和使用；（五）定期对医疗保险工作进行监督检查，确保医疗保险基金的安全、合理使用；（六）协调处理医疗保险纠纷，维护参保人员的合法权益；（七）完成上级主管部门交办的其他工作。
第六条住院部、门诊部、药房等部门应按照本制度要求，积极配合医疗保险管理办公室开展工作。
第三章医疗保险审核标准第七条医疗保险审核标准应当遵循以下原则：（一）符合国家、省、市有关医疗保险的政策法规；（二）符合临床诊疗规范和合理用药原则；（三）符合医院管理制度和诊疗流程；（四）有利于提高医疗服务质量和参保人员的满意度。
第八条医疗保险审核内容包括：（一）参保人员的身份核实；（二）诊疗项目的合理性；（三）用药的合理性和必要性；（四）医疗费用的合规性；（五）其他应当审核的事项。
第四章医疗保险审核流程第九条医疗保险审核流程如下：（一）参保人员就诊时，医院工作人员应核实其身份，确认其医疗保险有效；（二）医务人员根据诊疗规范和合理用药原则，为参保人员提供医疗服务；（三）医务人员填写医疗保险相关文书，包括住院病历、门诊病历、处方等；（四）药房、收费室等部门按照医疗保险政策法规，对医疗费用进行审核；（五）医疗保险管理办公室对医疗保险相关文书进行审核，确认医疗费用合规；（六）参保人员出院或完成治疗，医院根据审核结果，办理医疗保险报销手续。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
限儿童
• 【规则描述】对限子女统筹、儿童使用的药品和项目进行审核。
类别码 x010503001530 x030101001862 x070101103000
中文名称 金刚乙胺 布洛芬 复方氨基酸(19AA-Ⅰ)
剂型 口服常释剂型、口服液体剂 限儿童 、颗粒剂 栓剂 注射剂
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
重复用药2
• 【规则描述】审核联用药品，同一参保人在同一自然月首次联 合使用需提供联合用药记录。
药品编码 x010502001450 x010502001490 x010502001450 x010502001510 x010502001450 x010502001480 药品名称 阿德福韦酯 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 备注 需提供联合用药依据 需提供联合用药依据 需提供联合用药依据 需提供联合用药依据 需提供联合用药依据 需提供联合用药依据
• 【规则描述】限制级、特殊限制级抗生素的审核。
类别码 x010101100160
中文名称
剂型
备注
抗生素分级 管理
阿莫西林舒巴坦 注射剂
限二线抗菌药物用药。 限制使用级
x010101100210
舒巴坦
注射剂
限二线抗菌药物用药。 特殊使用级
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
限定医院等级、类型
• 【规则描述】对限定医院类型、级别使用的药品和项目进行审 核。
中国公共医疗服务网
非基本医疗保险范围审核
• 【规则描述】对单据中的药品和项目进行支付范围审核。
项目编码 项目名称 注射剂 剂型 备注 限工伤保险
x070102103100 ω -3鱼油脂肪乳（C14-24）
药品编码 x090202004160
ห้องสมุดไป่ตู้
药品名称 国产α -干扰素【含基因工程干扰素及其亚型】(万单位)
备注 限贫血血色素低于9g/dl。 限贫血血色素低于9g/dl。
调整备注 提供相关化验指标 提供相关化验指标
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
饮片超量（包含超药典规定用量）
• 【规则描述】药品目录内有用量限制的饮片，按照普通疾病和 恶性肿瘤，限定不同的用量、贴数进行审核。
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
超量取药
【规则描述】根据药品的规格、转换比，上传的用量、频次，参考说明 书的用量计算出该药品的实际可使用天数，结合急性、慢性病用药 量进行配药量的审核。
以下药品门诊一次配药量不超过30天
x010301001070 x010301001080 x010301001081 x010301001090 x010301001100 吡嗪酰胺 对氨基水杨酸钠 对氨基水杨酸钠 利福喷丁（利福喷汀） 利福平 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
频繁取药1
• 【规则描述】同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最
小分类项下的药品。
15.1.2.2消化系统药物--抗酸药物及抗溃疡病药物--抑酸药物--质子泵抑制药物
x150102207280 x150102207290 x150102207291 x150102207281 x15010220730b x150102207300 x150102207301 x150102207310 x15010220732b x150102207320 x150102207321 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 奥美拉唑 埃索美拉唑 埃索美拉唑 奥美拉唑 兰索拉唑 兰索拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 泮托拉唑 泮托拉唑 泮托拉唑 Omeprazole Esomeprazole Esomeprazole Omeprazole Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Rabeprazole Pantoprazole Pantoprazole Pantoprazole 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 △
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
限科室/医生1
【规则描述】门冬胰岛素、赖脯胰岛素等的审核。
编码
名称
剂型 注射剂
x08050107117d 门冬胰岛素
备注 限内分泌科或内分泌专科医生，且限 伴有重要器官并发症的糖尿病患者。 首配限内分泌科或内分泌专科医生
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
限科室/医生2
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
限定性别诊疗
• 【规则描述】男性、女性生殖系统的诊疗项目限所对应的性别人群 使用。
以下诊疗限男性： f21010302800 f21010302900 f21010302901 阴茎海绵体造影 输精管造影（单侧） 输精管造影（双侧）
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
中文名称 复方海蛇胶囊 恩夫韦肽
药品编码 提示信息 z011004004040 限阿尔茨海默病或血管性痴呆 x010502001460 限艾滋病病毒感染
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
违反限定适应症用药3
【规则描述】需提供相关化验指标的药品。
编码 药品名称 z010902003100 复方阿胶浆 z010902003210 阿胶养血膏
中国公共医疗服务网
拆分规则
12、提前取药1 13、提前取药2 14、提前取药3 15、中药饮片审核1 16、中药饮片审核2 17、违反限定适应症项目1 18、违反限定适应症项目2 19、违反限定适应症项目3 20、违反限定适应症项目4 21、限疗程1 22、限疗程2
中国公共医疗服务网
拆分规则
23、超项目限定报销总额1 24、超项目限定报销总额2 25、超限定数量1 26、超限定数量2 27、费用明细数据异常1 28、费用明细数据异常2 29、费用明细数据异常3 30、单张单据药品种类异常1 31、单张单据药品种类异常2 32、门诊规定病种审核1 33、门诊规定病种审核2 34、门诊规定病种审核3
中文名称 稳心颗粒（胶囊、片） 稳心颗粒（胶囊、片） 生白合剂
药品编码 z010908003830 z01090800383b z030200008700
备注
限心律失常 限心律失常 限再生障碍性贫血或白细胞减少症
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
违反限定适应症用药2
• 【规则描述】药品目录有限定支付范围的药品。
中国公共医疗服务网
现行的审核规则 医疗服务项目
1、医用材料与治疗项目不符 2、超限定价格 3、超限定频次 4、重复收费 5、违反限定适应症(条件)项目 6、限就医方式 7、超项目限定报销总额
中国公共医疗服务网
现行的审核规则 医疗服务诊疗加药品
1、非基本医疗保险目录 2、限儿童 3、限定医院类型级别报销 4、违反项目匹配 5、限定性别审核 6、提前取药 7、超限定疗程 8、超限定数量 9、单据重复数据异常 10、门诊规定病种审核 11、就诊信息数据异常 12、费用明细数据异常
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
提前取药1
• 【规则描述】同一参保人同一家医疗机构，门诊慢性病用药提 前限定时间（目前5天）以上配药的审核。
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
重复用药1
• 【规则描述】审核同类药品的不合理联合使用：对于每一最小 分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用，可以联合用 药的除外。
15.1.2.2消化系统药物--抗酸药物及抗溃疡病药物--抑酸药物--质子泵抑制药物
x150102207280 x150102207290 x150102207291 x150102207281 x15010220730b x150102207300 x150102207301 x150102207310 x15010220732b x150102207320 x150102207321 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 奥美拉唑 埃索美拉唑 埃索美拉唑 奥美拉唑 兰索拉唑 兰索拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 泮托拉唑 泮托拉唑 泮托拉唑 Omeprazole Esomeprazole Esomeprazole Omeprazole Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Rabeprazole Pantoprazole Pantoprazole Pantoprazole 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 △
备注
计算机限定 14周岁以下 14周岁以下 14周岁以下
△；限儿童 限儿童
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
限定性别用药
• 【规则描述】妇产科、前列腺疾病用药限所对应的性别人群使用。
8.4.1激素及调节内分泌功能药物--雌激素、孕激素及抗孕激素类药物--雌
x080401003491 x080401003500 x080401003510 己烯雌酚 苯甲酸雌二醇 雌二醇 注射剂 注射剂 凝胶剂
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务
限就医方式
• 【规则描述】限门诊或住院使用的医疗服务项目进行审核
。
项目编码 f11030000101
项目名称
限定支付范围
一般诊疗费（含输液器/社区服务中心和 限已实施基本药物制度的基层医疗卫生机构的普通门诊医疗服务， 乡镇卫生院） 包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心。
一.审核规则概况
现有38类规则，其中的14类规则又拆分为34个 小规则，因此目前有38类规则59个分规则（含 人工抽查）
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务