肾癌的诊断及治疗课件
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壁
• T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺
区域淋巴结
• Nx: 区域淋巴结转移无法评估 • NO：无区域淋巴结转移 • N1：单个区域淋巴结转移 • N2: 一个以上区域淋巴结转移
远处转移
• Mx: 远处转移无法评估 • Mo：无远处转移 • M1：有远处转移
2009年AJCC肾癌临床分期
• I ： T1 N0 M0 • II： T2 N0 M0 • III：T3 N0/ N1 M0 • T1 T2 N1 M0 • IV: T4 任何N M0; • 任何T N2 M0 • 任何T 任何N M1
2009年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱJCC肾癌的TNM分期
• 原发肿瘤（T）
• Tx：原发肿瘤无法评估
• To：未发现原发肿瘤
• T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7cm
• T1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4cm
•
T1b肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大径<＝
7cm
• T2:肿瘤局限于肾内 ，最大径>7cm
•
T2a 7cm<肿瘤最大径<＝10cm
Xp11易位性肾癌
神经母细胞瘤伴发的癌
粘液性管状及梭形细胞癌
（三）组织学分级
• 以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 • 推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低
分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ 级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）
（四）分期
• 推荐采用WHO2004年肾细胞癌病理分类标 准。
• 将颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透 明细胞癌。
肾癌的病理分类
1997年分类
2004年分类
肾透明细胞癌
肾透明细胞癌
肾乳头状腺癌
肾乳头状腺癌
肾嫌色细胞癌
肾嫌色细胞癌
肾集合管癌
未分类肾细胞癌
未分类肾细胞癌
Bellini集合管癌
髓样癌
多房囊性肾细胞癌
概念
• 肾细胞癌（RCC）:起源于肾实质泌尿小管上 皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌，简称 肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。
内容
• 流行病学及病因学 • 病理 • 临床表现 • 诊断 • 治疗 • 手术并发症 • 预后影响因素 • 遗传性肾癌诊断和指南 • 随诊 • 肾癌诊治流程图
一、流行病学及病因学
状者 • 胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床
分期>＝III期的患者
• 头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统 症状者
• 腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或 CT检查提示下腔静脉瘤栓者
5、不推荐的检查项目
• 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推 荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。
•
T2b肿瘤局限于肾内，最大径>10cm
• T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾 周围组织，但未超过肾周筋膜
• T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静 脉（含肌层）或肾周脂肪组织和／或肾窦 脂肪组织 ，但未超过肾周筋膜
• T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉 • T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉
• 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 • 男女比例约为2：1。 • 城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发
病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 • 发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解
热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人 患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或 家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性 肾癌。
• 推荐采用2009年AJCC ｛[=American Joint Commission for Cancer Staging]美国癌期划分联合 委员会｝的TNM分期和临床分期 。
• AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结 数目至少应包括8个被切除的淋巴结 ，如果淋巴 结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被 检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但 如果病理确定淋巴结转移数目>＝2个，N分期不受 检测淋巴结数目的影响，确定为N2。
不推荐穿刺活检作为常规检查的 依据
• 主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活 检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）
在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： • 假阴性率高达15% • 假阳性率2.5% • 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、
三、临床表现
• 经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％ 。
• 无症状肾癌的发现率约50。 • 10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、
贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症 、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、 神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异 常等改变。 • 30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛 、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
• 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿 刺检查。
• 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月） 随诊检查或行保留肾单位手术。
• 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如 消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺 活检。
• 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了 解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影 。
二、病理
• 大体 • 分类 • 组织学分级 • 分期 • 分期图
（一）大体
• 绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤 ， 10％-20％为多发。多位于肾脏上下两极。 常有假包膜与周围肾组织相隔。
• 双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2％4％。
• 遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤 。
（二）分类
• 腹部B超或彩色多普勒超声 • 胸部正侧位片 • 腹部CT平扫和增强扫描 。（腹部CT平扫和
增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期 的主要依据）
3、推荐参考选择的影像学检查项目
• 以下情况可以选择 • 腹部平片：可为开放性手术选择手术切口
提供帮助 • 核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描
无法评价对侧肾功能者 • 核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症
四、诊断
• 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。 • 实验室检查作为对患者术前一般状况 、肝
肾功能以及预后判定的评价指标。 • 确诊则依靠病理检查。
1、推荐必需包括的实验室检查项目
• 尿素氮、肌酐、肝功能 • 全血细胞计数、血红蛋白 • 血钙、血糖、血沉 • 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
2、推荐必需包括的影像学检查项目
• T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺
区域淋巴结
• Nx: 区域淋巴结转移无法评估 • NO：无区域淋巴结转移 • N1：单个区域淋巴结转移 • N2: 一个以上区域淋巴结转移
远处转移
• Mx: 远处转移无法评估 • Mo：无远处转移 • M1：有远处转移
2009年AJCC肾癌临床分期
• I ： T1 N0 M0 • II： T2 N0 M0 • III：T3 N0/ N1 M0 • T1 T2 N1 M0 • IV: T4 任何N M0; • 任何T N2 M0 • 任何T 任何N M1
2009年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱJCC肾癌的TNM分期
• 原发肿瘤（T）
• Tx：原发肿瘤无法评估
• To：未发现原发肿瘤
• T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7cm
• T1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4cm
•
T1b肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大径<＝
7cm
• T2:肿瘤局限于肾内 ，最大径>7cm
•
T2a 7cm<肿瘤最大径<＝10cm
Xp11易位性肾癌
神经母细胞瘤伴发的癌
粘液性管状及梭形细胞癌
（三）组织学分级
• 以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 • 推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低
分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ 级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）
（四）分期
• 推荐采用WHO2004年肾细胞癌病理分类标 准。
• 将颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透 明细胞癌。
肾癌的病理分类
1997年分类
2004年分类
肾透明细胞癌
肾透明细胞癌
肾乳头状腺癌
肾乳头状腺癌
肾嫌色细胞癌
肾嫌色细胞癌
肾集合管癌
未分类肾细胞癌
未分类肾细胞癌
Bellini集合管癌
髓样癌
多房囊性肾细胞癌
概念
• 肾细胞癌（RCC）:起源于肾实质泌尿小管上 皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌，简称 肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。
内容
• 流行病学及病因学 • 病理 • 临床表现 • 诊断 • 治疗 • 手术并发症 • 预后影响因素 • 遗传性肾癌诊断和指南 • 随诊 • 肾癌诊治流程图
一、流行病学及病因学
状者 • 胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床
分期>＝III期的患者
• 头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统 症状者
• 腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或 CT检查提示下腔静脉瘤栓者
5、不推荐的检查项目
• 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推 荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。
•
T2b肿瘤局限于肾内，最大径>10cm
• T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾 周围组织，但未超过肾周筋膜
• T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静 脉（含肌层）或肾周脂肪组织和／或肾窦 脂肪组织 ，但未超过肾周筋膜
• T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉 • T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉
• 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 • 男女比例约为2：1。 • 城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发
病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 • 发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解
热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人 患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或 家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性 肾癌。
• 推荐采用2009年AJCC ｛[=American Joint Commission for Cancer Staging]美国癌期划分联合 委员会｝的TNM分期和临床分期 。
• AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结 数目至少应包括8个被切除的淋巴结 ，如果淋巴 结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被 检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但 如果病理确定淋巴结转移数目>＝2个，N分期不受 检测淋巴结数目的影响，确定为N2。
不推荐穿刺活检作为常规检查的 依据
• 主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活 检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）
在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： • 假阴性率高达15% • 假阳性率2.5% • 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、
三、临床表现
• 经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％ 。
• 无症状肾癌的发现率约50。 • 10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、
贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症 、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、 神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异 常等改变。 • 30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛 、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
• 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿 刺检查。
• 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月） 随诊检查或行保留肾单位手术。
• 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如 消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺 活检。
• 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了 解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影 。
二、病理
• 大体 • 分类 • 组织学分级 • 分期 • 分期图
（一）大体
• 绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤 ， 10％-20％为多发。多位于肾脏上下两极。 常有假包膜与周围肾组织相隔。
• 双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2％4％。
• 遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤 。
（二）分类
• 腹部B超或彩色多普勒超声 • 胸部正侧位片 • 腹部CT平扫和增强扫描 。（腹部CT平扫和
增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期 的主要依据）
3、推荐参考选择的影像学检查项目
• 以下情况可以选择 • 腹部平片：可为开放性手术选择手术切口
提供帮助 • 核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描
无法评价对侧肾功能者 • 核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症
四、诊断
• 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。 • 实验室检查作为对患者术前一般状况 、肝
肾功能以及预后判定的评价指标。 • 确诊则依靠病理检查。
1、推荐必需包括的实验室检查项目
• 尿素氮、肌酐、肝功能 • 全血细胞计数、血红蛋白 • 血钙、血糖、血沉 • 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
2、推荐必需包括的影像学检查项目