肺动脉高压分类与诊断标准

肺动脉高压更新分类与诊断标准
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京呼吸疾病研究所
杨媛华
肺动脉高压的诊断标准
Mean PAP ≥ 25 mmHg
PAWP ≤ 15 mmHg
PVR > 3 Wood units
PAP: pulmonary arterial pressure; PAWP: pulmonary artery wedge pressure; PVR: pulmonary vascular resistance
Definition of PH
Definition of PAH
Mean PAP ≥ 25 mmHg
Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42-50.
诊断标准
血流动力学诊断标准
在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）≥25
mmHg
右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据
绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速>3.4m/s 或肺动脉收缩压>50 mmHg的患者最终可确诊为PH
基本概念
•肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。

肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。

动脉性肺动脉高压
动脉性肺动脉高压（PAH）是指病变直接累及肺动脉并引起肺动脉结构和功能异常的肺动脉高压
血流动力学诊断标准：mPAP≥25mmHg，PAWP≤15 mmHg，PVR>3WU
特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因不明的PAH，过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）
肺动脉高压分类的变迁
原发性PH
PAH
左心疾病相关PH 肺
动
脉
高
压
继发性PH 肺部疾病相关PH CTEPH
其他未明机制
1998年以前1998年以后
肺动脉高压临床分类
低氧或肺部慢性血栓动脉性肺动左心疾病其他未明肺动脉高压
疾病相关PH
栓塞性PH
脉高压(PAH)
相关性PH
机制PH
特发性PAH 遗传性 疾病相关性
CTD
HIV
门脉高压 先心病 血吸虫1’PVOD or PCH 1’’新生儿
收缩功能不全 舒张功能不全 瓣膜疾病 先天性/获得
性左室流入/流出道梗阻
慢阻肺 间质性肺病
睡眠呼吸障碍
肺泡低通气 长期居住高原环境
发育性肺部疾病
血液系统疾病
骨髓增生异常 脾切除
… … 系统性疾病
结节病 平滑肌瘤病 … …
代谢性疾病 其他
肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）•动脉性肺动脉高压
1.1 特发性肺动脉高压
1.2 遗传性肺动脉高压
1.2.1BMPR2
1.2.2ALK1,ENG，SMAD9，CAV1，1’肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症
KCNK3
1.2.3unknown
1.3 药物或毒素相关性肺动脉高压
1.4 疾病相关性肺动脉高压
1.4.1结缔组织疾病
1.4.2HIV感染
1.4.3门脉高压
1.4.4先天性心脏病
1.4.5血吸虫病
1〞新生儿持续性肺动脉高压
药物或毒素所致肺动脉高压的更新
肯定相关（definite)可能相关(possible)
阿米雷司可卡因
芬氟拉明苯丙醇胺
右芬氟拉明St. John’s wort
有毒性的菜籽油化疗药物
苯氟雷司干扰素a和b
血清素再摄取抑制剂（SSRIs）苯丙胺类似药物
很可能相关(likely)不可能相关(unlikely)
苯丙胺类雌激素
L-色氨酸口服避孕药
甲基苯丙胺吸烟
达沙替尼
2015 ESC/ERS更新
明确很可能有可能
阿米雷司芬氟拉明右芬氟拉明安非他明
达沙替尼
左旋色氨酸
可卡因
苯丙醇胺
圣约翰草
毒菜籽油
苯氟雷司
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂a 脱氧麻黄碱安非他明类似物
干扰素α、β
部分化疗药物如烷化剂
（丝裂霉素C、环磷酰胺）
b
a母亲服药可增加新生儿患持续性肺动脉高压的风险b烷化剂可能是肺静脉闭塞性疾病的原因
导致PAH的药物总结
•过去5年，一些新的药物被证明可能导致PAH –苯氟雷司-PAH：2009年第1例报道
–达沙替尼-PAH：2012年9例，法国注册登记研究–IFN-PAH：2013年，法国注册登记研究
•启示
–对PAH患者，需要仔细询问服用药物史
–国内或国际注册登记研究有明显的优势
–应强调向药物管理部门报告所用药物的副作用
2015 ESC/ERS分类
2015
PVOD与PCH
1’.肺静脉闭塞病与肺毛细血管瘤样增生症
与PAH不同
–显著的肺间质改变：听诊可有爆裂音，CT显示磨玻璃改变、小叶间隔增厚，DLCO降低；
–治疗反应不同：对常用的肺动脉高压治疗药物无效，反而加重肺水肿；
抗凝剂慎用
与PAH无法截然分开
–肺小动脉病理改变相似：内膜纤维化、中层肥厚等
–临床特点相似：常难以鉴别，PVOD/PCH常被误诊为IPAH
——Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:s43-54
PAH-CHD分类的更新
PAH-CHD发病机制与疾病进程
•扩张肺血管的物质减少（一氧化氮，前
列环素）
•缩血管物质增多（内皮素-1，血栓素A2）
•肺血管平滑肌肥厚
•肺血管丛状改变
•内膜纤维化、血管闭塞
肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）
•左心疾病相关性 收缩功能不全
舒张功能不全•肺部疾病和/或低氧相关性
慢性阻塞性肺疾病
间质性肺病
瓣膜疾病
先天性/获得性左室流入/流出道梗阻 睡眠呼吸障碍
肺泡低通气综合征 长期居住高原环境 发育性肺部疾病
先天性膈疝
支气管肺发育不良
如何判断左心疾病相关肺动脉高压
舒张期压力梯度LHD-PH定义和分类
术语
PAWP （TPG ）单纯毛细血管后PH
>15mmHg
<7mmHg 毛细血管后与前PH 共存>15mmHg
≥7mmHg
TPG=PAPd-PAWP
慢性肺部疾病的PH：在1和3类间进行鉴别倾向于PAH的标准参数倾向于肺部疾病相关PH的标准
正常或轻度损害：
•FEV1 > 60% predicted (COPD)•FVC > 70% predicted (IPF)通气功能中到重度损害:
•FEV1 < 60% predicted (COPD)
•FVC < 70% predicted (IPF)
无或仅重度气道或肺实质异常高分辨CT明显的气道或肺实质异常
具有循环储备降低的特征
•氧脉搏降低
•CO/VO2环低
•混合静脉血氧饱和度处于低限•运动时PaCO2不变或降低具有通气储备降低的特征
•呼吸储备减低
•氧脉搏正常
•CO/VO2环正常
•混合静脉血氧饱和度高于低限•运动时PaCO2升高
CO: cardiac output; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; FEV1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis; PaCO2: partial pressure of
carbon dioxide in arterial blood; VO2: oxygen consumption
慢性肺部疾病-PH的管理
Underlying lung disease mPAP<25
mmHg at
rest
mPAP≥25 mmHg
and < 35 mmHg at
rest
mPAP≥35 mmHg at rest
COPD with FEV1 ≥ 60% of predicted
IPF with FVC≥ 70% of predicted No PH
No PAH
treatment
PH classification
uncertain
No data currently
support treatment with
PH classification uncertain: discrimination
between PAH (group 1) with concomitant lung
disease or PH caused by lung disease (group 3)
Refer to a centre with expertise in both PH and
chronic lung disease
CT: absence of or only very
modest airway or
parenchymal abnormalities
recommended PAH-approved drugs
COPD with FEV1 < 60% of predicted
IPF with FVC <70% of predicted
Combined pulmonary fibrosis and emphysema on CT No PH
No PAH
treatment
recommended
PH-COPD, PH-IPF,
PH-CPFE
No data currently
support treatment with
PAH-approved drugs
Severe PH-COPD, severe PH-IPF, severe PH-
CPFE
Refer to a centre with expertise in both PH and
chronic lung disease for individualised patient
care because of poor prognosis; RCTs required
COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CPFE: combined pulmonary fibrosis and emphysema;
FEV1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity;
IPF: idiopathic pulmonary fibrosis; mPAP: mean pulmonary arterial pressure; RCT: randomised controlled trial
2015 ESC/ERS更新
4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病
4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
4.2 其他肺动脉梗阻性疾病
4.2.1 血管肉瘤
4.2.2 其他血管内肿瘤
4.2.3 动脉炎
4.2.4 先天性肺动脉狭窄
4.2.5 寄生虫病（包虫病/棘球蚴病）
肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）
其他未明或多种机制导致
血液系统疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增生异常、脾切除 系统性疾病
结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎
代谢性疾病
糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病
其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗节段性PH
慢性溶血性贫血
•分类的变迁
–第4类（依云）→第1类（威尼斯）→第5类（尼斯）•特征
–解剖学：无丛样病变
–血流动力学：
•心输出量升高
•mPAP中度升高（30-60mmHg）
•PVR中度升高（<250 dyn.s.cm-5)
–靶向治疗的反应：无效或加重
小儿肺动脉高压分类
•新生儿持续性肺动脉高压
–具有特殊的解剖和生理特性，列入1’’，强调其特殊性
•先天及获得性左心流入道和流出道梗阻，列入第2类–肺静脉狭窄、冠脉痉挛、高位二尖瓣环、伴有左室舒张末压升高的主动脉下狭窄，主动脉瓣狭窄，主动脉缩窄
•发育性肺疾病，列入第3类
–强调先天性膈疝和支气管肺发育不良，相对常见，在PH中对生存期及长期预后有重要作用
–其他：表面活化蛋白缺陷和肺泡毛细血管功能障碍，相对少见•节段性肺动脉高压，列入第5类
–肺动脉瓣闭锁伴室间隔缺损、主肺动脉狭窄、不同程度的肺动脉分支狭窄
肺动脉高压的诊断
诊断步骤
–肺动脉高压的筛查
•病史与查体、胸片、心电图、心脏超声
病因诊断（明确类型及基础疾病或危险因素）
–
•血清学检查（包括免疫学检查、甲状腺功能、HIV、肝炎等）
•V/Q扫描、肺功能、肺动脉造影、多导睡眠监测等–血流动力学诊断
•右心导管检查（可结合肺动脉造影及急性血管反应试验）–严重程度评估
•WHO功能分级、6MW D、心肺运动试验、血流动力学参数
•血清生物标记物
肺动脉高压的症状晕厥心绞痛胸痛劳力性常见症状
声音嘶哑
乏力咯血
呼吸困难
临床怀疑肺动脉高压•症状：没有特异性临床表现
%)Jing ZC, et al. Chest 2007, 132(2): 373-379.中国PAH注册登记和生存率研究，收录了1999-2004年阜外心血管病医院住院的iPAH和FPAH患者72例, ，并按照WHO 功能分级将其分为两组( Ⅰ/Ⅱ 和Ⅲ/Ⅳ) ，收集临床及血流动力学资料，随访患者的生存状况临床症状发生率(
肺动脉高压的症状
致肺动脉高压的疾病症状
–先天性心脏病：自幼心脏杂音易感冒差异性紫绀蹲踞现象等
–结缔组织病：皮肤粘膜关节骨骼等异常
–栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现
–呼吸系统疾病：职业史慢性咳、痰、喘病史
临床怀疑肺动脉高压
PAH 临床体征
肺动脉高压的体征•颈静脉怒张•肝脏肿大•下肢浮肿•发绀•肢端发冷
•胸前区抬举性搏动
•肺动脉瓣第2心音亢进
•三尖瓣收缩期反流性杂音
•右心室第三心音晚期有心功能不全时还会出现:最重要杜军保, 主编. 肺动脉高压. 北京: 北京大学医学出版社2010, 120-122.
肺动脉高压的体征
重视致肺动脉高压疾病体征的检查–肺部听诊、睡眠呼吸异常等
–先心病和瓣膜病心脏杂音听诊
–肝掌、蜘蛛痣
–杵状指（趾）、鼻出血等
–皮肤、关节、粘膜、骨骼的变化
应重视肺动脉高压的早期诊断
法国注册研究资料显示
从出现症状到确诊，平均27m
75%以上患者诊断时为NYHA 3或4级
1年生存率仅88.4%
Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,173: 1023–30
. Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780–788
. McLaughlin VV, et al. Circulation 2002; 106: 1477–1482.
临床怀疑肺动脉高压
结缔组织病
服用减肥药
HIV 感染
溶血性贫血高危人群中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志2007, 35(11): 979-987.
先天性心脏病肝硬化特发性PAH 及遗传性PAH 患者的亲属
遗传性出血性毛细血管扩张症患者及亲属
高危人群
建议临床医师应积极对肺动脉高压高危人群定期进行超声心动图的筛查，必要时进行腺苷药物负荷超声心动图筛查，以便于早期发现其中的肺动脉高压患者并早进行干预治疗
–心电图：
反映：右心室肥大或负荷增加，右房扩大；
对于重度PH，其敏感性55%，特异性70%；
Ahearn GS, et al. Chest 2002;122:524–7.
•胸片：
肺动脉主干增宽，右心增大等征象；
鉴别并存的其他或基础疾病
超声心动诊断推荐等级证据水平不太可能是PH TRV ≤ 2.8 m/s, PA 收缩压≤ 36 mmHg 和无提示PH 的额外参数
ⅠB TRV ≤ 2.8 m/s 超声对PH 诊断价值
A ：心室
B ：肺动脉C:下腔静脉及右心房？？
可能是PH ，PA 收缩压≤ 36 mmHg ，但有提示PH 的额外参数Ⅱa C TRV 2.9 –3.4 m/s,PA 收缩压37-50 mmHg ，伴或不伴提示PH 的额外参数
Ⅱa C 很可能是PH TRV > 3.4 m/s, PA 收缩压> 50 mmHg ，伴或不伴提示PH 的额外参数ⅠB 运动后多普勒超声不推荐用于PH 筛查Ⅲ
C 右室/左室内径比>1.0右室流出道加速时间<105msec,伴或不伴收缩中期切迹下腔静脉直径>21 mm 伴吸气相下腔静脉塌陷率减低（吸气时<50%或屏气时<20%）室间隔平直（收缩期或舒张期左室偏心指数>1.1）舒张早期肺动脉瓣返流峰速>2.2m/sec
收缩末期右心房>18cm 2肺动脉直径>25mm
依超声对疑似PH的管理
肺动脉高压的诊断
肺动脉高压的病因筛查
–血液学及免疫学检查
•血常规血沉CRP
•动脉血气分析凝血功能
•血清自身抗体甲状腺功能
•肝肾功能肝炎标记物
•HIV抗体
–肺功能
•除外肺病病变所致肺动脉高压
•PAH患者一般呈轻度限制性通气功能障碍和弥散功能障碍
肺动脉高压的诊断
肺动脉高压的病因筛查
–肺灌注/通气显像——诊断CTEPH的关键步骤
•呈肺段分布的灌注缺损与通气显像不匹配，提示CTEPH
•完全正常可除外CTEPH
•亚段分布或“斑片状”灌注缺损或完全正常应考虑PAH
•注意假阳性表现
–肺动脉肉瘤、大动脉炎（肺型）、肺静脉闭塞病和血管外压
等同样可见肺灌注/通气不匹配的现象，需要进一步鉴别
肺动脉高压的诊断
肺动脉高压的病因筛查
–CT检查
•HRCT对肺部疾病的诊断价值
–间质性肺病、肺气肿，淋巴结疾病、胸膜阴影、胸腔积液
–对肿瘤、纤维素性纵隔炎等引起的PH也有较高的诊断价值•CTPA对肺动脉高压的诊断价值
–可观察到肺动脉内的栓子情况及病变程度
–可提示PH的存在
肺动脉高压的诊断
肺动脉高压的病因筛查
–核磁共振检查（MRI）
•评价心肺循环的病理和功能改变，评价疾病严重程度–肺动脉造影
•鉴别肺血管肿瘤、肺血管炎和肺动静脉畸形
•CTEPH常规术前检查
–多导睡眠呼吸监测
•明确是否存在睡眠呼吸障碍
–腹部超声
•除外肝硬化和/或门静脉高压
肺动脉高压的诊断
PAH的血流动力学检查
–检查目的
•明确诊断和量化PH ，评价患者的严重程度，考虑使用PAH靶
向药物治疗或评价药物治疗效果
•
先天性心脏病术前检查和评估
•进行急性血管药物反应试验
–右心导管检查需要监测的参数包括
•心率、血压
•RAP PAP（收缩压、舒张压、平均压）PCWP
•CO（热稀释法或Fick法）
•肺循环和体循环血管阻力
•动脉和混合静脉血氧饱和度
急性血管反应试验
急性血管反应试验仅被推荐用于IPAH、HPAH、药物相关性PAH，其他类型PH患者则不推荐使用。

批准用于急性血管反应试验的药物更新
更新：2015年ESC指南中增加了伊洛
前列素；且明确指出CCBs、O
、
2
PDE-5i等不能用于急性血管反应试验
诊断流程
诊断流程（续）
PAH严重程度评估
–WHO功能分级
分级描述
Ⅰ级日常活动不受限。

一般体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。

Ⅱ级日常活动轻度受限。

休息时无不适，但一般体力活动会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。

Ⅲ级体力活动明显受限。

休息时无不适，但轻微活动即可加重呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥。

Ⅳ级不能进行任何体力活动，即使在休息时也会出现右心衰竭的征象。

PAH严重程度评估
–6分钟步行试验（6MWT）
•通常与Borg呼吸困难评分联合应用
•主要用于PAH患者活动能力和预后的评价
Miyamoto S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487–92.
肺动脉高压的诊断
PAH严重程度评估
–心肺运动试验（CPET）
•不受主观因素的影响，对患者的
功能状态评价更为客观
•目前更多地用于临床研究，尚未
普及
–生物标记物
•BNP
•CTnI
•尿酸
•ET-1与肺动脉高压的预后相关
PAH病情严重性及预后评估
建议对所有PAH患者行综合评估
严重性评估：
2015年指南中采用危险分层（低危、中危、高危）取代预后评价（预后良好、预后不良）
明确了不同指标的具体标准
PAH评估
临床特征影像学、血流动力学运动耐力生物标志物其他PAH预后评价及危险评估
病史
WHO功能分级
右心导管心脏超
声心脏磁共
振
6分钟步行距离心肺运动试验
BNP
NT-proBNP
病情严重程度的判断。