昏迷的急诊诊断与处理

与其它疾病鉴别
脑死亡的诊断标准： 1.自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持 2.不可逆性深昏迷，无自主肌肉活动 3.脑干反射完全消失，瞳孔散大固定 4.脑电活动消失，呈平直线
与其它疾病鉴别
脑死亡的诊断标准： 5.多普勒超声显示颅内血流停止 6.上述症状持续24小时，经各种抢救无效 7.除外急性药物中毒、低温等所致的昏迷 8.年龄在6岁以上
与其它疾病鉴别
• 植物状态：
5.哭笑和皱眉变化无常，与相应刺激没有关系 6.存在觉醒睡眠周期 7.脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光避行为 9.血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控
与其它疾病鉴别
• 木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤
、梅毒等均可导致。表现长时间不言不 动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激 一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识 尚存。恢复后可保持回忆。
与其它疾病鉴别
• 心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反
应性精神病。这些患者即使在昏迷的状 态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意 紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正 常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸 ，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时 紧时松。
昏迷的病因
• 颅外疾病：
1、系统性疾病：
肝性脑病、肺性脑病
肾性脑病：尿毒症、透析性脑病
心性脑病：心脏停搏、心勇于肌开梗始，死才、能找严到重成
心律紊乱
功的路
糖尿病低血糖昏迷
内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏
迷、肾上腺危象
昏迷的病因
• 颅外疾病：
1、系统性疾病：
物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、
6.脑膜刺激征：首先表现为颈项强直， 深昏迷时脑膜刺激征可不出现
昏迷的诊断
• 体检： 7.瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、 可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔 扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷 、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出 血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存 8.瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应， 肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出 现，可确定瘫痪的存在
MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干 、小脑）或小梗死灶诊断价值很高
与其它疾病鉴别
• 植物状态：
是由于大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的 意识障碍 1.有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的 存在缺乏认知能力 2.检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流 3.患者无视觉反应 4.不能理解和表达语言
程度分三类，每类又分三个级。
但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷
计分法。
反应 睁眼反应 口语反应 运动反应
概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
功能状态
得分
有目的、自发性地自动睁眼
4
口头命令睁眼
3
疼痛刺激引起睁眼
2
无反应、不睁眼
1
言语正常，定向正确、可对答 勇于开始，才能找到成
1.昏迷发生的原因、诱功因的路 2.确定昏迷前患者的状态 3.划定昏迷的原发疾病范围 4.排除功能性疾病
昏迷的诊断
• 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因 1.发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、
亚急性(1-2d)、勇慢于开性始，才能找到成 2.病前状态：外伤、服功毒的路、饮酒、动态、
静态、生活及工作环境 3.症状变化过程：先剧烈头痛，先发高
昏迷的治疗
• 对症治疗 • 高颅压：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘
油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等
• 抗感染及控制过高体温 勇于开始，才能找到成
功的路
• 控制高血压：亚宁定、硝酸甘油等
昏迷的治疗
• 对症治疗
–纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 –处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、
扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 –用安定、鲁米那等止抽
淹溺、休克等
水、电解质紊乱、酸碱平勇衡于开失始调，才能找到成
2、中毒性脑损害
功的路
感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等
药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等
农药中毒
昏迷的病因
• 颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等勇于开始，才能找到成 动物及植物毒素中毒功：的鱼路 胆、毒蛇、河豚
种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏
迷分为三期：
浅昏迷期
中度昏迷期
深昏迷期
概述
浅昏迷期
对强烈刺激有 反应, 表情痛苦、 呻吟或肢体的防 御反射和呼吸加 快。各种生理反 射均存在.呼吸、 血压、脉搏无明 显变化。
中度昏迷期
❖对外界各种刺激 均无反应，但对 强刺激或可出现 防御反射。各种 反射减低.呼吸变 慢或增快，血压 、脉搏也有改变 。
昏迷的治疗
• 急救原则：先救命、后辩病 • 紧急处理 1
清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人
因呕吐导致窒息
勇于开始，才能找到成 功的路
吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开
或插管行人工辅助通气
维持有效血循环，给予强心、升压药物，
纠正休克
紧急处理 2
严重高颅压
消化道出血
▪癫
紧急处理
高热
痫
血糖异常
血压过高或 过低的调控
鱼、霉变、甘庶等
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步 骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏， 心电图检查，了解基本情况勇后于开，始再，才进能行找到其成它检查
功的路
。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病 因。
病史
体检
实验室检查
昏迷的诊断
• 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依 据。通过病史采集要达勇到于开：始，才能找到成
热，先有心前区疼痛
昏迷的诊断
• 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾 及糖尿病病史，有无冠心病史等
• 个人史：
勇于开始，才能找到成
功的路
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及
放射性物质接触史
• 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
昏迷的诊断
• 体检：
1.体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而
昏迷的诊断
–实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规
昏迷的诊断
• 神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行
头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一 定特异性。但对早期脑勇于梗开始死，才、能找等到密成 度的蛛 网膜下腔出血和脑干病功的变路 诊断价值不高
昏迷的治疗
• 病因治疗 对于病因明确的，应尽快病因治疗。低
血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶 液。对水、电解质紊乱勇功于的的开路始尽，才快能找纠到正成 水、电 解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清 除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。
昏迷的急诊诊断与处理
2020年4月28日星期二
目录
1
概述
2
昏迷的病因
3
昏迷的诊断
4
昏迷的鉴别诊断
5
昏迷的治疗原则
概述
昏迷是最严重的意识障碍，是常见的 危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应 尽快断判是否昏迷及昏迷勇于的开始程，才度能,找实到行成 边抢
功的路
救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辩 病”的急救原则。避免因延误抢救时机而 造成大脑不可逆的损害,导致死亡。
概述
• 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神 经结构与功能活动(意勇功识于的、开路始运，才动能找和到感成 觉) 受损所引起的严重意识障碍，但生命体 征（呼吸、血压、脉搏等）存在。
概述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程
度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等
刺激，通过言语行为，运勇于动开始的，反才能应找到以成 及各 功的路
出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、蛛网膜下腔出血）
2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因
• 颅内疾病： 3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑， 脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所 致的脑系感染等
勇于开始，才能找到成
4、颅脑外伤：颅内血肿，功硬的路脑膜外、下血肿， 脑挫裂伤
5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢
性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性
水肿与冻伤
勇于开始，才能找到成
功的路
2.脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑
房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血
压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性
全身感染及药物中毒
昏迷的诊断
–体检：
3.呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗 伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖 尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭 味。有机磷中毒有大蒜味
概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语
言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改
进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分
。
勇于开始，才能找到成
功的路
太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的
患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答 。
与其它疾病鉴别
脑死亡：
全脑（大脑、小脑和脑干）所有功能不 可逆转地丧失。脑死亡等同于已认知 的心肺死亡标准，但应遵从医学职业 的真实标准和决策原则来应用。主要 表现为瞳孔散大、固定，角膜、咽反 射消失、眼脑反射眼球无任何运动、 眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消 失。
4.血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血 等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴 性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等 疾病时血压降低
昏迷的诊断
• 体检：
5.皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿 毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄 类中毒、中暑、肺勇于性开脑始，病才能，找到脑成出血等 ；皮肤粘膜黄疸可功的见路于重症肝病、脑 型疟疾、败血症等
昏迷的治疗原则
昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何， 通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加 重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的 检查，确定意识障碍的病因勇；于开须始避，才免能各找到内成脏尤其
功的路
脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预 。既对症治疗和病因治疗。
紧急处理
对症治疗
病因治疗
正常：15分
3分生存者罕见
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系
列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内 外病变分类法进行简单介绍勇功。于的开路始，才能找到成
颅内疾病
颅外疾病
昏迷的病因
• 颅内疾病：
1、脑血管病：
缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等)
勇于开始，才能找到成 功的路
5
言语不当，定向不佳
功的路
4
言语错乱，不恰当的词汇
3
言语难辨，含混的发音
2
不语，无反应
1
能按照吩咐动作，服从医嘱
6
对疼痛刺激能定位
5
对疼痛刺激能逃避
4
刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）
3
刺激时呈伸展反应（去大脑强直）
2
无反应 （不能运动）
1
概述
深昏迷：<8分 4-7分预后极差
中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-14分
与其它疾病鉴别
• 意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的
处境，但却不讲话，无自主活动。虽然 其感觉和运动通路仍完整，而且患者对 自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无 反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见 于双侧额叶病变患者。
与其它疾病鉴别
• 闭锁综合征：
又称桥脑腹侧综合征，去传出状态，系 脑桥基底部病变所致，常由于基底动脉 血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受 损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能 睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和 感觉完全正常。
深昏迷期
对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。
概述
由于意识障碍常呈波动性和不稳定性,为 确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及
勇于开始，才能找到成
判断愈后。除根据临床判功的断路 外,还可根据昏 迷量表进行分级。
昏迷的诊断
• 体检：
9.体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直 和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后 颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表 现为上肢屈曲、下肢勇伸于开直始，，才常能找见到于成 大脑白质 、内囊和丘脑病变 功的路
10.不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于 癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中 毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、 舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎