结核性脑膜炎诊断评分与标准解读..

临床上常用TBM诊断依据
影像学
◆
无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核
瘤等多种形式
◆
头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水
◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时
临床上常用TBM诊断依据
病原学依据
◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查
◆ 公认的确认结核杆菌的方法为：
i ii 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 脑脊液培养出结核杆菌
◆ 很可能的TBM： 临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条
i） CSF以外标本结核杆菌培养阳性
ii）胸部放射资料提示活动性肺结核 iii) 其他肺外结核的临床证据
Thwaites（2004）
◆ 可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1. 既往结核病史 2. CSF中淋巴细胞为主 3. 病史超过5天 4. CSF糖/血糖<0.5 5. 神志改变 6. CSF黄色 7. 局灶性神经系统定位体征
Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004, Guy Thwaites,伦敦King‘s学院）
Thwaites（2004）
◆ 病例对象：HIV阳性或阴性，>14岁 ◆ 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM
◆ 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Thwaites（2004）
过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳 2 性（仅<10岁儿童）
局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹） 脑神经麻痹 意识障碍 1 1 1
结核性脑膜炎2009年诊断评分 临床评分
1. 2. 3. 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但 该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童， 感染机会超过50% 结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达 86% ，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57% （42-70%） 最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最 有价值的临床信息
TBM的诊断
◆ TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 ◆ 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 ◆ 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题
临床上常用TBM诊断依据
1. 临床依据 2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据
2009专家共识—诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
● 临床标准 ● 脑脊液标准
● 脑影像学标准
● 其他部位结核的证据
结核性脑膜炎2009年诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分 临床评分
症状持续5天
（最大分=6分）
4
结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢）， 2 盗汗，持续咳嗽>2周
iii PCR法检出结核杆菌
◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段
结核性脑膜炎诊断2009年专家共识
先前的TBM诊断标准
Adults only ◆ Torok(2008， Plos One) ◆ Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志 ) ◆ Thwaites(2004，N Engl J Med) Children only ◆ van Well(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国) ◆ Andronikou(2006，Pediatr Radiol） ◆ Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J） Adults and Children ◆ Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） ◆ Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）
结核性脑膜炎诊断标准 解读
湖北医药学院附属太和医院神经内科 胡锦全
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结
核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。
中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在 肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在 20%~50%左右。
结核性脑膜炎2009年诊断评分 影像学评分
脑积水 脑膜强化 结核瘤
（最大=6分）
1 2 2
脑梗死
增强前颅底高信号
1
2
结核性脑膜炎2009年诊断评分 影像学评分
1. 影像学证据很重要，但并非必须 2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水， 75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。 3. 脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%， 4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异 性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。 5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3 者中脑膜强化为最敏感证据。 6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有 74%
临床上常用TBM诊断依据
临床依据：
结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺 损，意识障碍等。
临床上常用TBM诊断依据
脑脊液
◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL, ◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 ◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常
4.
结核性脑膜炎2009年诊断评分 脑脊液评分
外观清亮
（最大分=4分）
1
细胞数：10-500/ul
淋巴细胞占优势（≥50%） 蛋白>1g/L 脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L
1
1 1 1
结核性脑膜炎2009年诊断评分 脑脊液评分（最大=4分）
1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴 细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血 浆糖50%） 2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM i 外观清亮 ii 细胞数≤900-1000μL iii 中性粒细胞少于30-75% iv 蛋白浓度高于1g/L 3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑 诊病例常规检测