儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)倪世宏

三、诊断流程
(2)提示诊断：病史、查体及心电图检查对于心肌病、肺动脉高压、 发绀型先天性心脏病及某些心律失常等疾病可以提示诊断，婴幼儿期 起病、运动诱发晕厥、有器质性心脏病或猝死家族史以及心电图异常 均提示患儿可能为心源性晕厥，其中由运动诱发的晕厥及心电图异常 对心源性晕厥提示意义较强，对这些患者需根据具体情况，进一步选 择下列某项或某些项检查：超声心动图、24 h动态心电图、心脏电 生理、心导管检查、心血管造影以及基因检测等，以期进一步明确诊 断。
三、诊断流程
三、诊断流程
根据我国儿童的特点以及多中心研究结果，将适合我国儿童晕厥 的诊断流程总结如下： 通过详细询问病史、体格检查、卧立位血压及卧立位心电图检查可将 患儿分为以下几种情况： (1)明确诊断：对于体位性心动过速综合征、直立性低血压以及直立 性高血压可以通过直立不耐受的病史获得提示，在此基础上，如心电 图正常、直立试验达到其阳性标准即可做出诊断；境遇性晕厥(特殊 情境下晕厥如排尿、排便、咳嗽、吞咽、梳头等)、药源性晕厥(用药 史)等可以通过典型的病史进行诊断。
一、定义
晕厥是由于短暂的全脑低灌注导致的一过性意识丧失(transient loss of consciousness，TLOC)及体位不能维持的症状，具有起病 迅速、持续时间短暂、可自行恢复的特点[1,7]。TLOC包括任何原因 导致的短暂意识丧失，具有发作性及可自行恢复的特点，晕厥是 TLOC的重要类型。晕厥以脑供血不足为病理生理学机制，这也是晕 厥与其他疾病所致的TLOC最基本的区别。
三、诊断流程
(4)经上述检查步骤仍然不能明确诊断者，应重新从病史、体检及辅 助检查对患儿进行再次评价，必要时进行神经科或精神科医师评估。
四、直立试验以及HUTT方法学
直立试验：操作简单，危险性较小，可用于晕厥或直立不耐受患 儿病因的初筛，无明确禁忌证。 HUTT适应证：(1)临床怀疑血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、 直立性低血压或直立性高血压，经其他方法未能确诊者；(2)需与"假 性晕厥"发作(如癫痫、精神心理因素导致TLOC)鉴别诊断者。禁忌证： (1)主动脉瓣狭窄或左心室流出道狭窄所致晕厥；(2)重度二尖瓣狭窄 伴晕厥；(3)肺动脉高压或右室流出道梗阻所致晕厥；(4)已知有冠状 动脉近端严重狭窄；(5)脑血管疾病。其他已知的器质性心脏病患儿 亦应慎重选择HUTT检查。
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二、病因分类
心源性晕厥是由心脏的结构或节律异常为主要因素导致的晕厥， 其核心是心脏有效射血减少或停止，导致心输出量不足，进而引起脑 缺血。心源性晕厥可发生在任何年龄阶段，常见的原因包括心律失常， 如快速心律失常(室性心动过速、室上性心动过速合并心房颤动)，缓 慢心律失常(三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征)，尤其应注意遗 传性离子通道病(先天性长QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心 动过速等)；心脏结构异常主要包括可导致流出道梗阻的心脏病(如肺 动脉高压、肥厚型梗阻性心肌病、法洛四联征)，或者兼有以上2种因 素，如心动过速性心肌病、致心律失常右室心肌病及部分先天性心脏 病等[10]。心源性晕厥虽然是儿童晕厥的少见病因，但猝死风险较高， 在儿童晕厥的诊断过程中应细致排查此类病因，及时发现诊断线索。
二、病因分类
儿童晕厥的病因主要包括自主神经介导性晕厥和心源性晕厥，另 有少部分患儿目前病因不明。全国多中心大样本研究显示，自主神经 介导性晕厥是儿童晕厥中最常见的基础疾病，占70%～80%，心源性 晕厥占2%～3%，另外约20%为不明原因晕厥。
二、病因分类
自主神经介导性晕厥是以由自主神经介导的反射调节异常或自主 神经功能障碍作为主要因素所导致的晕厥，多为功能性疾病。其中以 血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征为主，约占自主神经介导性 晕厥患儿的95% 。基于自主神经在儿童时期的发育特点，绝大多数 患儿发病年龄在5岁以上。但在婴幼儿阶段的屏气发作可能是自主神 经介导性晕厥的特殊类型之一。
三、诊断流程
(3)不明原因晕厥：通过详细询问病史、体格检查、卧立位血压及卧 立位心电图检查既不能明确诊断，也不能提示诊断的患者[23]，如其 晕厥反复发作，且发作特点提示可能为自主神经介导性晕厥，则应进 行直立倾斜试验(head-up tilt test, HUTT)检查，有助于血管迷走性 晕厥及其不同血流动力学类型(血管抑制型、心脏抑制型以及混合型)、 体位性心动过速综合征、直立性低血压和直立性高血压等的诊断。
二、病因分类
临床上易误诊为晕厥的常见情况主要包括其他一些导致TLOC的 基础疾病：包括癫痫，代谢紊乱(如低血糖、低氧血症、过度通气导 致低碳酸血症)以及精神心理因素。由这些疾病导致的TLOC称为"假 性晕厥"。上述情况均不是由于短暂全面脑缺血导致的发作性意识丧 失，在临床上，医生应严格进行鉴别诊断。因此，严格区分晕厥与" 假性晕厥"，充分认识自主神经介导性晕厥，重视心源性晕厥的识别， 是儿童晕厥诊断的关键。
儿童晕厥诊断指南
(2016年修订版)
晕厥为儿童时期常见急症，占急诊量的1%～2%[1]。国内资料显示 20%～30%的5～18岁儿童至少经历过1次晕厥[2]，女生发生率高于男生。 流行病学资料显示，晕厥发病的2个年龄高峰分别为青少年和60岁以后的老 年阶段[3,4]。儿童时期的晕厥在发病机制、病因构成及诊断思路上都与成人 不完全一致。反复晕厥发作严重影响儿童的身心健康及学习、生活质量[5]， 部分患儿具有猝死风险，因此晕厥的诊断是儿科学领域的重要课题。中华医 学会儿科学分会心血管学组及《中华儿科杂志》编辑委员会于2009年发布 “儿童晕厥诊断指南”[6](以下简称“2009版指南”)以来，我国儿童晕厥 的诊断流程得以规范，诊疗效率明显提高。近年来，我国儿童晕厥的临床研 究水平不断提高，在发病机制、诊断流程及诊断标准等方面都取得了显著进 展，一些多中心、大样本的研究提供了更为准确的数据资料。因此，儿童晕 厥诊断指南(2016年修订版)是在“2009版指南”基础上，结合本领域最新 进展进行的修订，以期更好地指导儿童晕厥的临床诊断工作。