室性早搏

室性早搏分类 －－按室早的形态分类（1）
（1）单源性室早：指起源于同一异位起搏点的室早，是最 常见的一种早搏。心电图表现为早搏的形态彼此相同。单源 性室早中以联律间期固定型最为常见，说明早搏是由前一激 动折返所致，其折返途径、终点和／或速度固定，又称为“ 折返性室早”。 （2）多源性室早：指在同一导联中出现两种以上不同形态 的室早，且联律间期又不相同者。如早搏的QRS波群为两种 固定不变的形态，各自有其固定的联律间期，又称为“双源 性室早”。多源性室早常见于器质性心脏病、电解质紊乱、 药物中毒等病人。 （5）特矮型室早：亦称“低电压型室早”。在所有导联的 室早中，其QRS波幅≤1.0mV者，称为特矮型室早，多提示为 病理性室早。
室早的分类 －－按联律间期分类（2）
但是后来发现普通人群也可出现这类警戒性心律失常，且长 期随访并不能证实有发生猝死的高度危险性，这是因为Lown 分级的主要依据为CCU中急性心肌梗死和严重不稳定性心绞痛 病人的心电监护资料，而在普通人群和非急性心肌缺血发作 时的情况则很不同，这说明将Lown分级作为室性心律失常判 断预后和决定治疗的指南是可以商榷的。 临床上将RonT现象分两型：①A型：QT间期正常时的RonT现 象，临床少见；②B型： QT间期延长基础上的RonT现象，其 发生是由于某些不正常的临床情况，如心肌缺血、高度房室 阻滞中的心动过缓、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、胺碘酮等药物 应用、低血钾、过低温、颅内损害，使心肌复极延长，超过 了联律间期，这时的早搏易引起多个折返环而出现反复搏动 、短阵室速，甚至室扑、室颤。
心电图特征的解释 －－提早出现的畸形QRS-T波
• 室性异位起搏点在心室内的扩布并非通过正常的心脏传 导组织，而是通过一般心肌从一侧心室开始除极，这种 异常传导途径的结果使室早的QRS波群形态不同于正常 的QRS波群，加之此除极向量缺少相互抵消的向量，故 QRS波群呈宽大畸形改变； • 除极异常的结果还引起继发性复极改变，使T波与QRS波 主波方向相反，ST段亦有改变； • 室早QRS波群畸形的的程度与室性异位起搏点的位置有 关：起搏点位置越低，畸形越明显；起源于室间隔顶部 的高位室早因畸形较小，故QRS波群可不宽而近似于正 常的QRS波群；如果原先存在束支阻滞，则起源于组织 侧之下的早搏，一旦发生较迟，可以使室早图形变窄而 趋于正常。
心电图特征
1.提前出现的宽大畸形QRS波群，时限≥0.12s，其前 无相关P波； 2.大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个 室性早搏，其联律间期的差值不超过0.08s； 3.在规则的窦性节律下ຫໍສະໝຸດ Baidu代偿间歇绝大多数呈完全性 。如果室早侵入窦房结使之重建周期，则代偿间歇 也可以不完全； 4.ST-T呈继发性改变，即室早的T波与室早的QRS波群 主波方向相反，其ST段亦有改变。
心电图特征解释 －－二联律法则（1）
指某些类型的室早多在较长的心动周期后出现，无论其基 本节律规则与否，一旦室早出现，则早搏后较长的代偿间 期（长的R′R间期）可促使发生另一个室早。如此反复， 可使室早常能自身持续下去形成联律间期固定的室早二联 律。凡有可能发生较长心动周期的心律变化，都有可能出 现上述现象。例如房颤时长周期之后发生的室早二联律、 二度窦房传导阻滞的长间期之后发生的室早二联律、房室 传导阻滞的长周期后发生的室早二联律等。二联律法则的 电生理机制可应用4相阻滞概念来解释。浦肯野 纤维的某 些部分有自发的舒张期除极，在较长的周期后，膜电位降 低到不能产生传导的临界点，而出现单向阻滞及传导延缓 ，形成室内折返环由于阻滞部位固定，一旦开始，可使室 早二联律趋于持续不断地存在。
室早的分类 －－按早搏发生的多少分类（1）
（1）偶发性室早：早搏的发生每分钟≤5次； （2）频发性室早：早搏的发生每分钟＞5次； （3）室早二联律：亦称“交替性室早”。指室早与窦性心 搏交替出现是一种有规律的频发性室早，也是室性二联律的 常见表现形式。心电图特征：①每一个窦性心搏之后提前出 现宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波，如此连续出现三组 以上；②多数早搏T波的方向与QRS主波方向相反；③长的 R′R间期可超过两个短的RR′间期之和。交替性室早一旦形 成，则有持续存在的倾向。
心电图特征的解释 －－联律间期（3）
（2）联律类型的改变：当室早的联律类型发生改变时， 他的联律间期也会发生改变，例如由二联律向三联律 转变时，其联律间期也会发生改变。反之，由三联律 向二联律转变时，联律间期也会发生改变。同样，当 隐匿性早搏的联律类型发生改变时，其联律间期也会 有所改变。 （3）文氏型传出阻滞：指频发性室早二联律时，由于逆 向性隐匿传导，其联律间期呈文式周期性改变，心电 图表现为联律间期逐渐递增，继以室早消失，并周而 复始出现。
心电图特征的解释 －－室早QRS波群与其前后P波的关系（2）
(2)逆行P波：在窦性心动过缓及室早联律间期较短 时，室早的异位激动偶尔逆传心房并使其除极，可 产生一个逆行P波。心电图表现为宽大畸形QRS波群 之后出现一逆行P波，RP间期≤0.20s，有时埋在室 早的QRS-T中。室早逆传心房若未侵入窦房结，未 使窦房结发生节律重整，则代偿间歇仍可完全；如 室早的异位激动逆传心房侵入窦房结并使之重建周 期，则可出现不完全代偿间歇
室早的分类 －－按联律间期分类（1）
（1）特早型室早：联律间期＜0.40s的室早，其中包括 RonT型室早。个别特早型室早的联律间期可缩短至0.26s， 室早出现在收缩期的ST段上，其产生原理不明。特早型室 早可合并频率依赖性室内差异传导，此系特早型室早落在 心室肌前一个激动的相对不应期所至。 （2） RonT型室早：该种室早的联律间期短，发生较早， 多属于特早型室早。当室早出现在前一心动周期的T波之上 ，即落在T波顶峰之前30ms处时，称为RonT现象，此种室早 称为“RonT型室早”。由于T波顶峰之前30ms处于心室易损 期，因此RonT型室早被认为是一种危险信号，特别是在急 性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现、 或多（源性、或伴有QT间期延长者， RonT现象易诱发室速 或室颤。
室早的分类 －－按早搏发生的多少分类（2）
（4）室早三联律：指每个基本心搏后出现一对室早，或每 两个基本心搏后出现一个室早，且连续出现三组以上者。前 者称为真正的三联律，后者称为假三联律。真正的三联律表 明室内异位起搏点的自律性提高，容易发展为室速真正的三 联律应与插入性室早后下传的窦性心搏伴频率依赖性室内差 传相鉴别，因为两者都是以成对的畸形QRS波群形式出现。 鉴别的要点是后者在两个畸形的QRS波群之间有相关的窦性P 波。 （5）室早四联律：指每隔三个基本心搏之后提早出现一次 室早或每隔两个基本心搏出现成对室早所构成的联律，且连 续出现三对以上者。
心电图特征解释 －－二联律法则（2）
应当指出，并非所有的室早都遵守二联律法则。其中 遵守二联律法则的室早称“继发性早搏”，不遵守二 联律法则的室早称为“原发性早搏”。一般讲，原发 性早搏通常是不规则地单独出现，并因此引发出继发 性早搏而形成二联律。原发性早搏通常以隐匿性二联 律或三联律形式出现。继发性早搏很少单独引发出二 联律或无规则的单独出现，它们通常都在原发性早搏 后产生二联律
室性早搏分类 －－按室早的形态分类（2）
（3）多形性室早：指同一导联中联律间期相等但QRS波群形 态不一的室早。其产生机理尚未完全阐明，可能由于以下几 种情况：①折返时间相同的多源性室早；②单源性室早伴室 内差异性传导；③单源性舒张晚期室早伴不同程度的心室融 合；④室早逆传至房室结后，在通过另一途径下传心室时发 生了室内差异性传导。多形性室早常见于洋地黄中毒和器质 性心脏病病人，其临床意义与多源性室早相似。 （4）特宽型室早：当室早的QRS时限≥0.16s时称为特宽型室 早。多反映心脏有严重的器质性疾病，多属病理性室早。特 宽型室早的窦性QRS波群时间可以增宽（属于心室内传导阻滞 、完全或不完全性束支阻滞），也可无明显增宽（常伴有不 完全性束支阻滞或心室肥大等其他心电图异常），其中QRS波 群增宽者预后严重。
室性早搏
ventricular premature beat VPB
心内科 费心学
概述
• 室性早搏亦称“室性期前收缩”或“室性过 早搏动”，简称“室早”； • 指由于心室异位起搏点提早发放或折返使整 个心室提前除极的室性搏动。 • 室性早搏的发生机制尚未完全阐明，目前通 常用异位起搏点的自律性增高和折返激动两 种理论解释。
室早的分类 －－按联律间期分类（3）
（3）舒张晚期性室早：指发生在前一心动周期的舒张晚期的 室早。心电图特点：①室早的联律间期相对较长；②宽大畸 形的QRS波群之前可见窦性P波，但PR间期较正常下传者为短 ，说明两者无关；③有时可与窦性激动在室内发生干扰而形 成室性融合波，其形态介于室早与窦性QRS之间；④当窦性心 律伴有束支阻滞时，来自阻滞侧的舒张晚期室早可以激动阻 滞侧心室，而窦性激动则沿着传导正常的束支去激动另一侧 心室，结果使融合波的形态接近于正常窦性QRS波群的形态， 此称为早搏形态正常化；⑤因舒张晚期室早可落于后一个窦 性心搏的P波之上，或在窦性P波出现后立即出现室早，此又 称为RonP现象，常发生于急性心肌梗死时，易引起室速，其 确切机制尚未完全阐明。225例AMI病人连续48h的心电监测记 录，有49例212阵室速发生，其中由RonT和RonP所促发者分别 为42阵和93阵，发生率分别为20％和44％，故认为RonP更易 于引起室速。
心电图特征的解释 －－代偿间歇
在规则的节律下，室早的代偿间歇大多数呈完全 性，这是因为在大多数情况下，室早逆传到交界 区时常常受阻，有时虽然也可逆传入心房引起逆 行P波，但常在窦房连接处受到干扰而不能侵入窦 房结使其发生节律重整，所以代偿间歇是完全的 。如室早侵入窦房结使之重建周期，代偿间歇可 以不完全。
心电图特征的解释 －－联律间期（2）
（1）前心律周期长度的变化：前心律周期长度是指早搏 联律间期前面的心搏周期长度（RR周期）。每个室早的 联律间期与前面的RR间期有很明确的关系。较长的联律 间期前面都有较长的RR间期，而较短的联律间期前面的 RR间期也较短。这可能是因为在异位起搏点和异位起搏 点－心室联接处发生了传出延缓或阻滞。该异－室联接 处的不应期会因前一个心搏周期长度的不同而有所不同 ：如周期长度愈长，则异－室联接处的不应期也愈长， 其结果是延迟异位起搏点经异－室联接处的时间而使得 联律间期增长。反之，较短的周期，联律间期恰有相反 的结果。
心电图特征的解释 －－室早QRS波群与其前后P波的关系（1）
室早QRS波群前后有时可以见到窦性P波，或室早QRS波群后可 见逆行P波。 （1）窦性P波：根据室早所出现的时相不同，室早QRS波群前 后可见如期出现的窦性P波，虽然两者无关，但可使图形复杂 化，如不仔细分析，常可造成错误诊断。例如室早出现在舒张 早期时，窦性P波可在室早QRS波群之后清晰可见，实际上是室 早与窦性P波在交界区内发生了一系列完全性房室干扰所致； 插入性室早QRS波群后可见窦性P波，但多有隐匿性传导所致的 PR间期延长；舒张中期室早QRS波群前后不见窦性P波 ，实际 上是室早QRS波群与窦性P波重叠，可使QRS形态略有改变；舒 张晚期室早的QRS波群前可见窦性P波，但PR间期＜0.12s，说 明两者无关，室早所形成的室性融合波之前也可见窦性P波， 但PR间期≤窦性PR间期，两者 之差不超过0.06s，且RR间隔与 附近的RR间隔大致相等。
心电图特征的解释 －－联律间期（1）
• 室早与其前主导心搏的时距称为联律间期，用室早的QRS波 群至其前主导心搏的QRS波群的时距（RR间期）来表示。 • 同一起搏点产生的室早可不受基本心律的影响而有固定的联 律间期，这是折返机制的证据。当室早系发生于同一异位起 搏点时，其联律间期一般是固定的，变化小于0.08s,室早的 联律间期一般在0.45-0.56s之间。 • 多形性室早来自同一起搏点因而有固定和相同的联律间期； 多源性室早来自不同的起搏点，其联律间期也不同，但同一 形态室早的联律间期仍然相同并固定。 • 在单源性室早中 ，有时早搏的联律间期可以发生改变，除 偶发的室性并行心律外，其他可能的机制和因素如下：