胆囊结石并胆囊炎-完整病历

入院记录
姓名：王叶单位：无
性别：男性住址：XX市XX区XX路103号
年龄：77岁入院时间：2016-12-5 15：30
婚姻：丧婚记录时间：2016-12-5 17：00
民族：汉族病史陈述者：患者及家属
职业：无可靠程度：可靠
籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********
主诉：上腹部疼痛25天，加重3小时。

现病史：患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前3小时患者自觉上腹部疼痛较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，于今为求诊治患者家属急送我院就诊，门诊医师行血常规及腹部B超检查后，门诊医师拟“胆囊结石并胆囊炎”收入我科。

患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便正常。

既往史：患者有高血压病史20余年。

否认糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝
炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：患者有高血压病史20余年。

无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛。

消化系：否认腹痛、腹胀史。

无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：无。

婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。

家族史：否认家族性遗传病史。

否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。

体格检查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg
一般情况：发育正常。

营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。

眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。

巩膜无黄染。

角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。

双侧瞳孔等大同圆。

对光反射敏感，调节反应正常。

晶状体清亮透明。

视力正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。

耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。

乳突无压痛。

鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。

通气良好。

鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。

口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。

牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。

牙发育正常。

无缺齿及义齿，无龋病。

伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。

悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。

咽部无充血及滤泡。

咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。

甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。

触诊：未触及明显异常。

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。

胸壁无肿块及血管扩张。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

语音传导双侧相等。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。

左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部检查详见专科情况。

外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。

四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。

神经系四肢运动及感觉正常。

膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

专科情况
腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹有压痛及反跳痛，以剑突下及右上腹部明显，未扪及包块，墨菲氏征阳性，肝脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

辅助检查
（2016-12-05；XX市人民医院）血常规：WBC：11.1×109/L,RBC：3.0×1012/L，HGB：73g/L，N:0.773。

（2016-12-05；XX市人民医院）腹部B超：胆囊结石；肝脏增粗；脾脏增大；右肾囊肿。

摘要
患者男性，77岁。

因上腹部疼痛25天，加重3小时入院。

查体：腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹有压痛及反跳痛，以剑突下及右上腹部明显，未扪及包块，墨菲氏征阳性，肝脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

辅助检查：血常规：WBC：11.1×109/L,RBC：3.0×1012/L，HGB：73g/L，N:0.773。

腹部B超：胆囊结石；肝脏增粗；脾脏增大；右肾囊肿。

入院诊断：初步诊断：
1、急性弥漫性腹膜炎
2、胆囊结石并胆囊炎
3、高血压病
医师签名：医师签名：。