脑卒中患者吞咽障碍研究紧张

[文章编号]1673-1557（2012）04-0000-00 [中图分类号] [文献标志码]A

脑卒中患者吞咽障碍研究进展

周咏梅，李 锐

（成都市第三人民医院，四川 成都 610031）

近年来,脑血管疾病的发病率日益升高,已位居危害人类生命安全的三大疾病(脑血管疾病、癌症、心血管疾病)之首,而吞咽障碍（dysphagia）是脑血管疾病脑卒中患者最常见的并发症之一。22%～65%的卒中患者存在吞咽障碍，常常导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等并发症，致使患者病死率升高，住院时间延长[1]。研究显示吞咽障碍是卒中患者死亡的独立危险因素[2]。存在吞咽障碍但神志清楚的卒中患者，约有1/3在卒中后6个月内死亡；而无吞咽障碍患者6个月内的病死率不超过10%[3]。有学者统计,右侧大脑半球卒中患者出现误吸的占9.9%,左侧大脑半球病变者出现误吸的占12.1%,双侧大脑半球病变者出现误吸的占24%,脑干病变者出现误吸的占39.5%[4]。对脑卒中吞咽障碍的发病机理、临床表现、早期诊断及防治、护理等的研究,有利于提高患者的总体治疗水平,进而提高其生存质量,降低致残率、病死率。现对近年来的有关研究情况综述如下。

1 概 念

吞咽障碍是指吞咽过程中的异常，包括卒中在内的多种疾病都可造成吞咽困难。卒中患者吞咽困难的特征是不能够安全地将食物或者液体从口腔送至胃内，但没有误吸。正常的吞咽过程常常分为口准备阶段、口自主阶段、咽阶段和食管阶段。与卒中密切相关的是前3个阶段。口准备阶段是咀嚼食物，形成可吞咽的食团；口自主阶段是指将可吞咽的食团从口腔前部向口腔后部推送，直至咽部；咽阶段是指食物通过咽部的过程[5]。

2 脑卒中吞咽障碍的发病机理与临床表现

吞咽是一个复杂的生理反射过程,整个过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干核束、吞咽中枢和第Ⅴ、第Ⅶ、第Ⅸ、第Ⅹ、第Ⅻ对脑神经及C1、C2、C3脊神经控制[6],需要各期的解剖结构协同运动才能完成一个有效的吞咽过程。根据卒中造成损伤的解剖结构不同,吞咽障碍可分为以下几类。

2.1 准备期吞咽障碍 准备期吞咽过程由舌的感觉、咀嚼肌的咀嚼活动、舌肌运动及口唇闭合等一系列动作共同完成,当支配这些器官感觉及运动的三叉神经、舌下神经、面神经、舌咽神经及大脑皮质、脑干神经核团损伤时,可导致患者口前部、舌前部感觉减退,舌运动或协调运动减弱,使食物布满口腔或堆积于口腔前部或一侧面颊,导致患者出现以流涎、食物堆积于面颊或硬腭、咀嚼不当及咳嗽等为共同特征的吞咽障碍。

2.2 口腔期吞咽障碍 口腔期吞咽过程是舌由舌尖依次上抬、舌体依次从前向后推送,将食团推向口腔后部,同时软腭开始抬高,舌后部下降,舌根前移,食团进入咽部的过程,主要由舌肌运动完成。当舌下神经及大脑皮质损伤时,舌做无效运动,食物不能进入口腔后部,表现为舌反复运动试图吞咽,咽启动延迟或困难,或分次吞咽[7]。此期吞咽障碍主要影响流质食物吞咽,半流质和黏稠食物较易控

制。

2.3 咽期吞咽障碍 咽以软腭及会厌上缘为界线,分为鼻咽、口咽、喉咽,是呼吸道及消化道的共同通道。咽期吞咽活动由咽缩肌、咽上缩肌、咽中肌、咽下肌、环咽肌、会厌舌骨及其附着肌肉韧带的共同协调运动完成。当支配这些器官的神经及脑干核团、锥体束、吞咽中枢、大脑皮质病变时,则出现以呛咳为主要症状的吞咽困难,可伴有误吸、穿透、流质饮食困难,部分患者会出现沉默性误吸(silent aspiration)或无症状性误吸,即食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征[8]。

2.4 食管期吞咽障碍 食管期是指食物转运至食管后向下输送至胃的过程。此期吞咽运动不受吞咽中枢控制,主要靠食管和胃底的平滑肌、横纹肌的协作运动完成。研究显示,任何食管协调性收缩障碍均可引起食物传送异常,表现为食管无蠕动、食管反流、食管痉挛等,患者主诉食物梗阻于食管某一部位,但流质饮食不受影响[9]。

3 吞咽障碍功能评价检查标准

目前,临床上脑卒中吞咽障碍的筛选标准及诊断标准有多种。国内有学者在研究中所采用的吞咽障碍入选标准为：主要症状为吞咽困难、饮水呛咳、不能进食,伴有不同程度的偏瘫；查体见舌肌运动无力,伸舌不灵,但无舌肌萎缩,咽反射存在；既往有高血压病、糖尿病、脑卒中病史；无意识障碍[10]。其他脑卒中吞咽障碍的诊断标准有：通过患者的主诉、病史、体检判断患者是否存在吞咽障碍,并且通过一系列的量表或实验室辅助检查,进一步明确诊断[11]。具体检查包括：①吞咽功能观察。检查患者的全身情况、意识水平、高级脑功能及其有无流涎、吞咽反射、构音发声障碍及口腔的知觉、味觉等。②吞咽功能床边检查。临床上常用的检查有反复唾液吞咽试验(repetitive saliva swallowing test,RSST)、饮水试验( water swallow test)、标准化床边吞咽功能检查法( standardized bedside swallowing assessment, SSA)，另外目前也较多采用才藤氏吞咽障碍7级评定法。此方法是把吞咽障碍的症状与康复治疗措施结合起来, 这使得评价方法更趋向简单, 对动态观察吞咽功能恢复的指导价值大[12]。③吞咽的功能性检查。需采用内窥镜、X线荧光透视检查及造影等辅助检查,具体有：a.吞咽X线荧光透视检查(video floroscopic swallowing study,VFSS) ,该检查通过从侧位及前后位对吞咽的钡剂、碘水食团成像,进而对吞咽的不同阶段进行评估,被称为诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”[13-14]；b.吞咽光纤内窥镜检查(fiber optic endoscopic examination of swallowing ,FEES),该检查能准确检测吞咽前和吞咽后的误吸(吞咽时的误吸则用VF2SS 观察最直观[15]),由专业人员在床边进行,并且不接触放射线辐射,因此可作为

临床多次和连续评估的选择,而且通过荧光屏提供的图像资料,还可进行生物反馈治疗[16]。脉搏血氧定量法(pulse oximetry) ：吞咽障碍患者中大约有1/3会发生误吸,导致水或食物进入呼吸道,从而引起反射性支气管收缩、狭窄,导致通气-血氧比值失衡[14] ,此法与床边吞咽检查法联合应用,是敏感性和特异性最高的检查方法,其敏感性可达73%～100%,特异性可达62%～76%[17-19],此检查法具有无创性、可重复操作和简单易行等优点,但用于检测老年人、吸烟者和慢性肺部疾病患者时,需要谨慎、