蔡军教授直肠癌术前分期新辅助
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➢即使对生存率无提高，放疗对局控仍有价 值
直肠癌的外科治疗
——————————————————
➢分期
5年生存率
——————————————————
➢Ⅰ期
80－90％
源自文库➢Ⅱ期
50－60％
➢Ⅲ期
30－40％
——————————————————
生存情况分析
➢ 733例有随访资料，占86。8％。
➢ 其总的五年生存率为77。6%。
直肠癌的辅助放化疗
直肠癌的治疗现状
➢直肠癌的手术切除率为 ８０－９０％ ➢直肠癌的根治性切除率为 ６０－８０％ ➢直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％
直肠癌放疗的依据
➢局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因 ➢不同分期术后局部失败的发生率（早期研
究）
T1-2 N0 M0：<10% T3 N0 M0/ T1 N1 M0 ：15-35% T3-4 N1-2 M0：45-65%
直肠壁MRI解剖
黏膜 纵形肌
黏膜下层 环形肌
直肠系膜筋膜
直肠系膜筋膜
直肠后间隙
腹膜返折
➢膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。 ➢连接点，为直肠上2/3和下1/3段交界处（男
性）， ➢在女性，变化较大。在MRI上表现为低信号，
呈V型，“seagull” sign。
腹膜返折MRI解剖
腹膜返折
腹膜返折
直肠癌术后辅助治疗
➢1990 NCI 共识：
对 T3以上或 N+ 患者， 术后放化疗是标准的治疗方案
➢2002 ASCO
术后放化疗对T3N0 仍然是有争议的
直肠癌的辅助放化疗
多个Ⅲ期临床研究显示：
使用辅助放化疗可以减少大约 50% 的局部复发率
辅助放疗的价值
Stage II/III 期直肠癌患者的辅助放疗 局部复发率：15-22% 5 年生存率：50-57%
III期随机临床试验
➢11个已发表的术前放疗的III期试验 ➢均显示有降低局部复发，其中5个达到有统
计学意义 ➢只有Swedish 试验有统计学意义的生存率
提高
术前放疗
➢是否与化疗的联合 ➢短程/常规放疗 ➢对括约肌保留的作用 ➢毒性反应
术前治疗
➢回顾性分析提示: 术前联合治疗比单纯放疗有效
• 病理CR率: 9-29% • 局部复发率:0-5% 术前治疗的毒性比术后治疗稍低
直肠癌的术前分期 与新辅助放化疗
蔡三军教授
直肠癌的术前分期
直肠癌的进展-术前分期
检测手段:
超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET
ＥＵＳ在直肠癌分期的价值
➢ 超声内窥镜检查简单、准确、价廉。 ➢ EUS的准确性与操作经验有关 ➢ EUS预测T3、4时较T1、2有更高的准确率 ➢ T分期: EUS的敏感度90-94%；特异性80－86% ➢ N分期：EUS的敏感度60－70%；特异性75% ➢ 临床医生对EUS图像识别困难
Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus.
MRI T分期的准确性
➢T分期的准确性为 55％-100％ ➢MRI鉴别T2和T3的准确性在48％～100％
之间 ➢距CRM≤5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断
标准
T1 Staging
➢ 转移部位：肝转移占发生率为57.1%，
➢
肺转移发生率为33.1%，
➢
而单独发生的肺转移发生率为22％。
不同病理分期五年生存率
➢I期： ➢II期： ➢III期： ➢IV期：
94.25% 84.46% 62.90% 无患者活过五年(病例太少，26例)
无疾病生存率
➢五年无病生存( DFS )为69.28%。 ➢其生存曲线如下图：
➢ 判断淋巴结转移的准确性在63％-87％之间。
未转移淋巴结MRI表现
转移淋巴结MRI表现
PET在直肠癌处理中的价值
➢检测肿瘤的局部病灶和远处转移
➢
17%的患者经PET检测后改变了治疗方法
➢
40%的患者修改了术前分期
➢评估肿瘤对治疗的反映
➢
评估肿瘤缓解PET优于CT
➢
治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解
Ⅰ
Ⅱ
85.6 78.6
94.25 84.46
Ⅲ Ⅰ-Ⅲ
52.4 62.90 77.6
复旦肿瘤医院资料的启示
➢外科仍然是最重要的肿瘤手段 ➢外科切除的技术和规范是疗效的基础 ➢侧方清扫的价值 ➢好的切除与清扫可使复发率在较低水平 ➢放化疗进一步降低局部复发 ➢放化疗进一步增加生存率
直肠癌治疗展望
➢外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段 ➢仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能 ➢进一步提高生存率要靠综合治疗
tumor
T2 Staging
直肠系膜筋膜 肌层
tumor
T3 Staging
肿瘤浸润至直肠旁脂肪
血 管
淋巴结
T2,T3鉴别
➢只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与 直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期
➢直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不 规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的 诊断标准
➢纤维成形性反应也会强化
➢放疗剂量
45Gy，1.8Gy/Fraction Boost 5-9Gy
Results of Adjuvant Radiotherapy
Series
GISTG7175 79-47-51 86-47-51 INT 0114 NSABP R-02
Local failure(%) Survival
11
54% (8-years)
括约肌保留
术前治疗
NSABP R-03 CRT
Lyon R90-01 RT
Catholic U CRT
Montpellier RT
Ellis Fischel CRT
MSKCC
RT
MSKCC
CRT
病例数 59 34 83 43 29 36 35
%LAR 23 44 66 70 76 77 85
肛门括约肌的保留
Denonvillier’s fasciaMRI解剖
腹膜返折
Denonvillier’s fascia
直肠骶骨筋膜MRI解剖
腹膜返折
直肠骶骨筋膜 直 肠 系 膜 筋 膜
肛管MRI解剖
内括 约肌 外括约肌
肛管MRI解剖
肛提肌
肛门外 括约肌
直肠 肌层
直肠耻骨 肌环
齿状线
直肠癌MRI T分期表现
5-Fu x 4
T3 Surg
50.4 Gy CI 5-Fu 5-Fu x 4
NEJM，351：1731-1740，2004
5-year
Local Recurrence Distant Meta DFS OS
吻合口狭窄 保肛率
术前与术后放疗比较
Post-op Pre-op（%） P value （%）
5年复发率
➢应用Kaplan-Meier法计算复发率， ➢其总复发率为7.94%，其曲线如下图
各部位直肠癌五年生存率
➢高位：75.78% ➢中位：79.44% ➢低位：76.45%
➢ 各组间没有显著差异
P>0.05
日本大肠癌协会170余家医院 结直肠癌术后5年生存率（％）
直肠癌(日本) 直肠癌(复旦)
Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer.
Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat.
MRI在直肠癌术前分期中的价值
➢ MRI术前分期是国际上最常用的方法 ➢ 检查方法需专业技术，需要经验 ➢ MRI图片清晰，临床医生可对照分析
直肠壁
➢黏膜层（mucosal layer）低信号 ➢黏膜下层（sub-mucosa）高信号 ➢固有肌层（ muscularis propria ）低信号 ➢环形肌（inner circular layer） ➢纵形肌（outer longitudinal layer）
% LF
NSABP R-03 -
Lyon R90-01 12
Catholic U 10
Montpellier 13
Ellis Fischel 3
MSKCC
17
MSKCC
2
功能
-
78% normal
6% mod soilage
56% good
-
85% good excel 81% good excel
II or III直肠癌的新辅助放化疗
➢ 较低的并发症 ➢ 降低局部复发 ➢ 增加保肛机会 ➢ 增加生存率
Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German)
新辅助放化疗的治疗结果
Results EORTC
急性毒刑反应 54%
T4 Staging
精 囊 腺 受 累
受直 累肠
耻 骨 肌
淋巴结MRI
➢ 转移淋巴结：①直肠系膜淋巴结短径大于8mm， 或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂； ②盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。
➢ 超过半数的转移性淋巴结小于5mm ；以大于 8mm为标准，准确性84％ ，特异性100％ ，但 敏感性45％；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为 标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别 为85％和97％ 。
➢ Tumor Stage
➢
T1
➢
➢
➢
T2
➢
➢
➢
T3
➢
➢
➢
T4
➢
Imaging Criteria
Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa.
11
7
0.02
34
30
0.52
55
59
0.23
73
78
0.53
8.5
2.7
0.001
19(16/83) 39(41/105) 0.004
CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004
直肠癌新辅助放射治疗剂量
小剂量短程放射治疗5Gy X 5/25Gy（瑞士） 中剂量常规分割治疗1.8－2Gy /45-50GY（德国）
新辅助放化疗后的手术时机选择
短程小剂量：放疗结束后7－10天手术
肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益）
完全有效
13.7%
保肛率
55%
局部复发率 8.7%
总生存率
65%
FFCD 15% 11.7% 53% 8% 67%
Polish 18% 16% 58% -
German 27% 8% 69% 6% 74%
Lisa M ASCO 2005
CAO/ARO/AIO 94(德国)
50.4 Gy
CI 5-Fu Surg
• III 度：21-25%
短程快速放疗
➢可降低局部复发 ➢术后死亡率高 （4% vs 1%） ➢降低分期？Adequate to enhance SP？
间隔时间<10天，无明显降期
（JCO 19（7）：1976-1984，2001）
➢与化疗联合？
术前治疗的括约肌保留
➢7个试验报道 -319例 ➢所有病例均经临床评估需接受APR ➢术前治疗为放疗45-50.4Gy5-Fu ➢4-6周后手术
➢
可能作为长期生存的预测指标
CT在直肠癌术前分期中的价值
➢CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一 定临床价值。
➢研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期 方面价值不肯定
直肠癌术前分期
➢术前分期是确定术前新辅助治疗的依据 ➢研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切
除的直肠癌的治疗有确定价值
➢术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心 的诊治水平的重要指标
14
53% (5-years)
9-11
60-70% (4-years)
9-13
78-80% (3-years)
8
62-65% (5-years)
直肠癌的新辅助放化疗
正在成为Ｔ３以上
中低位直肠癌的金标准
术前放疗的得益
➢生物学方面： 术中播散 放射敏感性 ➢功能方面： 保留括约肌的可能 ➢手术方面： 切除率 ➢毒性反应： 急性毒性反应
肛门的括约肌保留
➢ 术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌
➢常规分割放疗
45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手术 急性反应恢复 增加肿瘤退缩降期
Current Swedish Rectal
Cancer Trial
剂量
手术时间
25Gy
1周
随
机 分
25Gy
推迟（4周）
组
50Gy
推迟（4周）
直肠癌的外科治疗
——————————————————
➢分期
5年生存率
——————————————————
➢Ⅰ期
80－90％
源自文库➢Ⅱ期
50－60％
➢Ⅲ期
30－40％
——————————————————
生存情况分析
➢ 733例有随访资料，占86。8％。
➢ 其总的五年生存率为77。6%。
直肠癌的辅助放化疗
直肠癌的治疗现状
➢直肠癌的手术切除率为 ８０－９０％ ➢直肠癌的根治性切除率为 ６０－８０％ ➢直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％
直肠癌放疗的依据
➢局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因 ➢不同分期术后局部失败的发生率（早期研
究）
T1-2 N0 M0：<10% T3 N0 M0/ T1 N1 M0 ：15-35% T3-4 N1-2 M0：45-65%
直肠壁MRI解剖
黏膜 纵形肌
黏膜下层 环形肌
直肠系膜筋膜
直肠系膜筋膜
直肠后间隙
腹膜返折
➢膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。 ➢连接点，为直肠上2/3和下1/3段交界处（男
性）， ➢在女性，变化较大。在MRI上表现为低信号，
呈V型，“seagull” sign。
腹膜返折MRI解剖
腹膜返折
腹膜返折
直肠癌术后辅助治疗
➢1990 NCI 共识：
对 T3以上或 N+ 患者， 术后放化疗是标准的治疗方案
➢2002 ASCO
术后放化疗对T3N0 仍然是有争议的
直肠癌的辅助放化疗
多个Ⅲ期临床研究显示：
使用辅助放化疗可以减少大约 50% 的局部复发率
辅助放疗的价值
Stage II/III 期直肠癌患者的辅助放疗 局部复发率：15-22% 5 年生存率：50-57%
III期随机临床试验
➢11个已发表的术前放疗的III期试验 ➢均显示有降低局部复发，其中5个达到有统
计学意义 ➢只有Swedish 试验有统计学意义的生存率
提高
术前放疗
➢是否与化疗的联合 ➢短程/常规放疗 ➢对括约肌保留的作用 ➢毒性反应
术前治疗
➢回顾性分析提示: 术前联合治疗比单纯放疗有效
• 病理CR率: 9-29% • 局部复发率:0-5% 术前治疗的毒性比术后治疗稍低
直肠癌的术前分期 与新辅助放化疗
蔡三军教授
直肠癌的术前分期
直肠癌的进展-术前分期
检测手段:
超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET
ＥＵＳ在直肠癌分期的价值
➢ 超声内窥镜检查简单、准确、价廉。 ➢ EUS的准确性与操作经验有关 ➢ EUS预测T3、4时较T1、2有更高的准确率 ➢ T分期: EUS的敏感度90-94%；特异性80－86% ➢ N分期：EUS的敏感度60－70%；特异性75% ➢ 临床医生对EUS图像识别困难
Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus.
MRI T分期的准确性
➢T分期的准确性为 55％-100％ ➢MRI鉴别T2和T3的准确性在48％～100％
之间 ➢距CRM≤5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断
标准
T1 Staging
➢ 转移部位：肝转移占发生率为57.1%，
➢
肺转移发生率为33.1%，
➢
而单独发生的肺转移发生率为22％。
不同病理分期五年生存率
➢I期： ➢II期： ➢III期： ➢IV期：
94.25% 84.46% 62.90% 无患者活过五年(病例太少，26例)
无疾病生存率
➢五年无病生存( DFS )为69.28%。 ➢其生存曲线如下图：
➢ 判断淋巴结转移的准确性在63％-87％之间。
未转移淋巴结MRI表现
转移淋巴结MRI表现
PET在直肠癌处理中的价值
➢检测肿瘤的局部病灶和远处转移
➢
17%的患者经PET检测后改变了治疗方法
➢
40%的患者修改了术前分期
➢评估肿瘤对治疗的反映
➢
评估肿瘤缓解PET优于CT
➢
治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解
Ⅰ
Ⅱ
85.6 78.6
94.25 84.46
Ⅲ Ⅰ-Ⅲ
52.4 62.90 77.6
复旦肿瘤医院资料的启示
➢外科仍然是最重要的肿瘤手段 ➢外科切除的技术和规范是疗效的基础 ➢侧方清扫的价值 ➢好的切除与清扫可使复发率在较低水平 ➢放化疗进一步降低局部复发 ➢放化疗进一步增加生存率
直肠癌治疗展望
➢外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段 ➢仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能 ➢进一步提高生存率要靠综合治疗
tumor
T2 Staging
直肠系膜筋膜 肌层
tumor
T3 Staging
肿瘤浸润至直肠旁脂肪
血 管
淋巴结
T2,T3鉴别
➢只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与 直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期
➢直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不 规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的 诊断标准
➢纤维成形性反应也会强化
➢放疗剂量
45Gy，1.8Gy/Fraction Boost 5-9Gy
Results of Adjuvant Radiotherapy
Series
GISTG7175 79-47-51 86-47-51 INT 0114 NSABP R-02
Local failure(%) Survival
11
54% (8-years)
括约肌保留
术前治疗
NSABP R-03 CRT
Lyon R90-01 RT
Catholic U CRT
Montpellier RT
Ellis Fischel CRT
MSKCC
RT
MSKCC
CRT
病例数 59 34 83 43 29 36 35
%LAR 23 44 66 70 76 77 85
肛门括约肌的保留
Denonvillier’s fasciaMRI解剖
腹膜返折
Denonvillier’s fascia
直肠骶骨筋膜MRI解剖
腹膜返折
直肠骶骨筋膜 直 肠 系 膜 筋 膜
肛管MRI解剖
内括 约肌 外括约肌
肛管MRI解剖
肛提肌
肛门外 括约肌
直肠 肌层
直肠耻骨 肌环
齿状线
直肠癌MRI T分期表现
5-Fu x 4
T3 Surg
50.4 Gy CI 5-Fu 5-Fu x 4
NEJM，351：1731-1740，2004
5-year
Local Recurrence Distant Meta DFS OS
吻合口狭窄 保肛率
术前与术后放疗比较
Post-op Pre-op（%） P value （%）
5年复发率
➢应用Kaplan-Meier法计算复发率， ➢其总复发率为7.94%，其曲线如下图
各部位直肠癌五年生存率
➢高位：75.78% ➢中位：79.44% ➢低位：76.45%
➢ 各组间没有显著差异
P>0.05
日本大肠癌协会170余家医院 结直肠癌术后5年生存率（％）
直肠癌(日本) 直肠癌(复旦)
Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer.
Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat.
MRI在直肠癌术前分期中的价值
➢ MRI术前分期是国际上最常用的方法 ➢ 检查方法需专业技术，需要经验 ➢ MRI图片清晰，临床医生可对照分析
直肠壁
➢黏膜层（mucosal layer）低信号 ➢黏膜下层（sub-mucosa）高信号 ➢固有肌层（ muscularis propria ）低信号 ➢环形肌（inner circular layer） ➢纵形肌（outer longitudinal layer）
% LF
NSABP R-03 -
Lyon R90-01 12
Catholic U 10
Montpellier 13
Ellis Fischel 3
MSKCC
17
MSKCC
2
功能
-
78% normal
6% mod soilage
56% good
-
85% good excel 81% good excel
II or III直肠癌的新辅助放化疗
➢ 较低的并发症 ➢ 降低局部复发 ➢ 增加保肛机会 ➢ 增加生存率
Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German)
新辅助放化疗的治疗结果
Results EORTC
急性毒刑反应 54%
T4 Staging
精 囊 腺 受 累
受直 累肠
耻 骨 肌
淋巴结MRI
➢ 转移淋巴结：①直肠系膜淋巴结短径大于8mm， 或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂； ②盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。
➢ 超过半数的转移性淋巴结小于5mm ；以大于 8mm为标准，准确性84％ ，特异性100％ ，但 敏感性45％；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为 标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别 为85％和97％ 。
➢ Tumor Stage
➢
T1
➢
➢
➢
T2
➢
➢
➢
T3
➢
➢
➢
T4
➢
Imaging Criteria
Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa.
11
7
0.02
34
30
0.52
55
59
0.23
73
78
0.53
8.5
2.7
0.001
19(16/83) 39(41/105) 0.004
CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004
直肠癌新辅助放射治疗剂量
小剂量短程放射治疗5Gy X 5/25Gy（瑞士） 中剂量常规分割治疗1.8－2Gy /45-50GY（德国）
新辅助放化疗后的手术时机选择
短程小剂量：放疗结束后7－10天手术
肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益）
完全有效
13.7%
保肛率
55%
局部复发率 8.7%
总生存率
65%
FFCD 15% 11.7% 53% 8% 67%
Polish 18% 16% 58% -
German 27% 8% 69% 6% 74%
Lisa M ASCO 2005
CAO/ARO/AIO 94(德国)
50.4 Gy
CI 5-Fu Surg
• III 度：21-25%
短程快速放疗
➢可降低局部复发 ➢术后死亡率高 （4% vs 1%） ➢降低分期？Adequate to enhance SP？
间隔时间<10天，无明显降期
（JCO 19（7）：1976-1984，2001）
➢与化疗联合？
术前治疗的括约肌保留
➢7个试验报道 -319例 ➢所有病例均经临床评估需接受APR ➢术前治疗为放疗45-50.4Gy5-Fu ➢4-6周后手术
➢
可能作为长期生存的预测指标
CT在直肠癌术前分期中的价值
➢CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一 定临床价值。
➢研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期 方面价值不肯定
直肠癌术前分期
➢术前分期是确定术前新辅助治疗的依据 ➢研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切
除的直肠癌的治疗有确定价值
➢术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心 的诊治水平的重要指标
14
53% (5-years)
9-11
60-70% (4-years)
9-13
78-80% (3-years)
8
62-65% (5-years)
直肠癌的新辅助放化疗
正在成为Ｔ３以上
中低位直肠癌的金标准
术前放疗的得益
➢生物学方面： 术中播散 放射敏感性 ➢功能方面： 保留括约肌的可能 ➢手术方面： 切除率 ➢毒性反应： 急性毒性反应
肛门的括约肌保留
➢ 术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌
➢常规分割放疗
45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手术 急性反应恢复 增加肿瘤退缩降期
Current Swedish Rectal
Cancer Trial
剂量
手术时间
25Gy
1周
随
机 分
25Gy
推迟（4周）
组
50Gy
推迟（4周）